Medicinsk expert av artikeln
Nya publikationer
Livskvalitet vid behandling av prostatacancer
Senast recenserade: 04.07.2025

Allt iLive-innehåll är mediekontrollerat eller faktiskt kontrollerat för att säkerställa så mycket faktuell noggrannhet som möjligt.
Vi har strikta sourcing riktlinjer och endast länk till välrenommerade media webbplatser, akademiska forskningsinstitut och, när det är möjligt, medicinsk peer granskad studier. Observera att siffrorna inom parentes ([1], [2] etc.) är klickbara länkar till dessa studier.
Om du anser att något av vårt innehåll är felaktigt, omodernt eller på annat sätt tveksamt, välj det och tryck på Ctrl + Enter.
Begreppet "livskvalitet" är nära besläktat med den definition av hälsa som antagits av Världshälsoorganisationen. Det beaktar inte bara fysiska, utan även mentala och sociala aspekter av mänskligt liv. I ett snävare medicinskt ramverk används begreppet "hälsorelaterad livskvalitet", vilket inte tar hänsyn till kulturella, sociala eller politiska faktorer och gör det möjligt att fokusera på sjukdomens och dess behandlings inverkan på patientens livskvalitet. Livskvaliteten beror på patientens personliga egenskaper, interna uppfattning om sjukdomen, psykiskt välbefinnande, svårighetsgraden av sjukdomssymtomen och/eller konsekvenserna av dess behandling. Alla dessa komponenter utgör patientens personliga syn på sin sjukdom, ibland annorlunda än läkarens vision. Praxis visar att frånvaron av instrumentellt registrerade avvikelser inte minskar betydelsen av patientens subjektiva uppfattning och inte alltid motsvarar den senare.
Jämförande egenskaper hos moderna behandlingsmetoders inverkan på livskvaliteten vid lokaliserad prostatacancer
Svårigheten att välja en behandlingsmetod för lokaliserad prostatacancer förklaras av bristen på randomiserade jämförande studier av de tre huvudmetoderna: radikal prostatektomi, extern strålbehandling och brachyterapi. Förutom att studera effektiviteten av varje metod är det viktigt att bedöma deras inverkan på patienters livskvalitet, eftersom den ofta fungerar som en nyckelfaktor vid val av en specifik behandlingsstrategi.
Användningen av frågeformuläret 5P-36 visade fördelarna med radikal prostatektomi jämfört med extern strålbehandling och brachyterapi. Under den första månaden observerades en signifikant minskning av livskvalitetsindikatorn, vilket kännetecknar en svårare postoperativ period, men efter 4 månader noteras en ökning till initialnivån. Det bör noteras att den initiala livskvalitetsindikatorn hos patienter som genomgått repeterande prostatektomi är 7–10 poäng högre än i andra grupper. Detta förklaras av att patienter som valde kirurgisk behandling i genomsnitt är 6 år yngre.
Trots den låga frekvensen av postoperativa komplikationer anses brachyterapi vara den minst föredragna metoden med tanke på dess inverkan på livskvaliteten. I jämförelse med kontrollgruppen (patienter utan behandling) observerades urinvägsproblem (irritativa symtom och minskad volymetrisk urinflödeshastighet), sexuell funktion och mag-tarmproblem efter brachyterapi. Vid användning av extern strålbehandling framträder tecken på strålskador på tarmen: diarré, blödningar, obstruktion. Ofta påverkas ändtarmen: fekal inkontinens observeras ofta på grund av strålskador på nerverna som innerverar analsfinktern. Samma mekanism ligger till grund för utvecklingen av erektil dysfunktion.
Patienter som har genomgått radikal prostatektomi upplever urininkontinens och sexuell dysfunktion, men den totala livskvaliteten anses vara den högsta efter kirurgisk behandling. Detta kan förklaras av att kirurgi är det enda garanterade sättet att ta bort en lokal tumör, vilket ger ett ytterligare psykologiskt incitament för att övervinna svårigheterna i samband med postoperativa komplikationer.
[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]
Neoadjuvant hormonbehandling och livskvalitet
För närvarande är frågan om behovet av neoadjuvant hormonbehandling före RP hos patienter med lokaliserad prostatacancer fortfarande öppen. Många studier har visat att användning av neoadjuvant hormonbehandling inte ökar livslängden och inte signifikant minskar risken för återfall efter operation. Samtidigt leder dess långvariga användning (mer än 6 månader) till en minskad livskvalitet, försämrat allmänt välbefinnande, förekomst av värmevallningar, minskad libido och sexuell funktion.
Å andra sidan möjliggör användning av gonadotropinfrisättande hormonagonister (triptorelin) under en kort kur på upp till 3 månader en avsevärd minskning av prostatakörtelns volym, eftersom dess betydande storlek komplicerar det kirurgiska ingreppet. Dessutom bidrar behandling med triltorelin till att minska intraoperativ blodförlust. Det är viktigt att notera att förskrivning av triptorelin under en kort kur inte orsakar en signifikant minskning av libido och sexuell funktion, patienterna tolererar det väl. Dessutom möjliggör användning av triptorelin en uppskjutning av operationen (utan risk för sjukdomsprogression) och val av den mest lämpliga tidpunkten för dess genomförande. Beslutet att förskriva en lång kur fattas individuellt. Det är indicerat vid hög risk för lokal tumörspridning.
Hormonresistens
Antiandrogenbehandling skapar gynnsamma förutsättningar för utveckling av celler som är resistenta mot den, vilka så småningom upptar en stor del av tumören. Uppenbarligen spelar en nyckelroll i utvecklingen av resistens en störning av signalöverföringen genom androgenreceptorer. Mutationer av androgenreceptorer är möjliga, vilket påverkar uttrycket av de gener som kodar för dem och receptorernas känslighet för ligander. Sådana mutationer finns dock endast i vissa tumörceller, och det är osannolikt att alla fall av resistens mot hormonbehandling kan associeras med dem. Proteintillväxtfaktorer spelar en viktig roll i tumörprogression. Epidermal tillväxtfaktor ökar kraftigt proliferationen av epitel och stroma i prostatakörteln. Den produceras aktivt av tumören och fungerar som en parakrin tillväxtstimulator. Vid resistens mot hormonbehandling ökar vikten av autokrin stimulering, och detta protein stöder okontrollerad tumörtillväxt.
Tumörer som är resistenta mot hormonbehandling (hormonresistent, hormonoberoende eller androgenoberoende prostatacancer) utgör en mycket heterogen grupp och deras prognos varierar.
Det finns två nivåer av resistens mot hormonbehandling. Man bör skilja mellan resistens mot enbart antiandrogenbehandling, när andrahandsbehandling med hormoner (östrogener, glukokortikoider och utsättning av antiandrogener) kan hjälpa, och resistens mot alla typer av hormonbehandling.
Kriterier för resistens mot hormonbehandling:
- testosteronnivåer efter kastration;
- tre på varandra följande höjningar av PSA-nivåerna med 2 veckors intervall, vilket leder till en fördubbling av minimivärdet;
- en ökning av PSA-nivåer under andrahandsbehandling med hormoner och samtidig utsättning av antiandrogena läkemedel i minst 4 veckor;
- ökning av tumörfokus;
- minskning av den antitumörmässiga effekten.
Antitumöreffekten bör bedömas med hjälp av standardkriterier (RECIST). 80-90 % av patienterna har inte mätbara tumörfokus som uppfyller dessa kriterier, och antalet skelettmetastaser i dem är svårt att kvantifiera. Patienter med en övervikt av extraossala metastaser har vanligtvis en sämre prognos än patienter med skelettmetastaser. Därför finns det ingen entydig uppfattning om bedömningen av hormonbehandlingens effektivitet. Slutligen är det hos patienter med prostatacancer svårt att fastställa dödsorsaken, så det är lämpligt att beakta den totala överlevnaden snarare än risken för död i tumören.
Ibland bedöms behandlingseffekten utifrån PSA-nivåns dynamik, även om det inte finns några enhetliga kriterier för remission (omfattningen och varaktigheten av minskningen av PSA-nivån). PSA-nivåns dynamik möjliggör en snabb bedömning av nya läkemedels effektivitet. Data om tillräckligheten av remissionsbedömning utifrån PSA-nivån är motsägelsefulla; ibland orsakar behandlingen kraftiga fluktuationer i PSA-nivån, vilket indikerar en övergående effekt av läkemedel på PSA-produktionen. För att dra en slutsats om ett läkemedels effektivitet baserat på PSA-nivåns dynamik är det därför nödvändigt att veta hur det påverkar PSA-produktionen, samt att ta hänsyn till andra kliniska data. Trots dessa begränsningar har det visats att en tvåfaldig eller mer minskning av den initiala PSA-nivån signifikant ökar överlevnaden. Molekylära prognostiska faktorer är kända (till exempel nivån av PSA mRNA), bestämd med hjälp av polymeraskedjereaktion med omvänd transkription. Den palliativa effekten av behandlingen kan bedömas genom en minskning av smärta i samband med skelettmetastaser.
I allt större utsträckning föreslås subjektiva kriterier för att bedöma den terapeutiska effekten. Kliniska prövningar bör inkludera ett tillräckligt antal patienter, använda tydliga kriterier för effektivitet och beakta var och en av dem separat (till exempel inte kombinera partiella och fullständiga remissioner), använda bedömning endast utifrån PSA-nivåns dynamik i kombination med andra parametrar, och bestämma livskvaliteten hos patienter med ihållande symtom på sjukdomen.
Kliniska riktlinjer för bedömning av effektivitet
Med en minskning av PSA-nivåerna med 50 % eller mer under 8 veckor är överlevnaden betydligt högre än hos andra patienter.
Vid förekomst av extraossala metastaser bör behandlingseffekten bedömas enligt RECIST-kriterierna.
Om symtomen är uttalade kan behandlingens effektivitet bedömas genom deras förändringar.
Fortsättning av antiandrogenbehandling
Resistens mot hormonbehandling innebär tumörtillväxt mot bakgrund av kastration. I sådana fall är det först och främst nödvändigt att säkerställa om testosteronnivån efter kastration verkligen är fastställd (inte högre än 20-50 ng%). Vanligtvis är effekten av fortsatt antiandrogenbehandling liten. Det finns inga tydliga data om ökad överlevnad vid långtidsbehandling, men i avsaknad av randomiserade studier bör livslång antiandrogenbehandling rekommenderas, eftersom dess möjliga nytta är större än frekvensen och svårighetsgraden av biverkningar.
[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]
Andra linjens hormonbehandling
Hormonbehandling under processens fortskridande mot bakgrund av pågående antiandrogenbehandling inkluderar utsättning eller tillägg av antiandrogener, östrogener, hämmare av steroidhormonsyntes och experimentella läkemedel.
Utsättning av antiandrogener
År 1993 beskrevs fenomenet med en minskning av PSA-nivån efter utsättning av flutamid. Denna upptäckt har stor teoretisk och praktisk betydelse. Hos cirka 301 patienter med progression mot bakgrund av användning av antiandrogena läkemedel orsakar utsättningen av behandlingen remission (en minskning av PSA-nivån med 50 % eller mer), som varar i cirka 4 månader. Remission har också beskrivits vid utsättning av bikalutamid och megestrol.
Behandling efter första linjens hormonbehandling
Om inte testosteronnivåerna är över kastrationsnivåerna är det omöjligt att förutsäga effekten av andrahands hormonbehandling. Bikalutamid har visat sig vara dosberoende: i hormonkänsliga tumörer minskar 200 mg/dag PSA-nivåerna i större utsträckning än 50 mg/dag. Men när PSA-nivåerna ökar efter kastration är antiandrogener, flugamid eller bikalutamid endast effektiva hos en liten andel patienter.
Binjurarna producerar cirka 10 % av androgener. Trots progression efter kastrering förblir vissa tumörer beroende av androgennivåer, och ytterligare minskning av deras koncentration genom adrenalektomi eller läkemedel som hämmar syntesen av steroidhormoner orsakar ibland remission. Så här verkar aminoglutetimad, ketokonazol och glukokortikoider: hos en fjärdedel av patienterna orsakar de en dubbel minskning av PSA-nivåerna som varar i cirka 4 månader.
Tumörceller innehåller östrogenreceptorer. Djurförsök har visat att kastrering ökar deras uttryck. In vitro-experiment har visat att östrogener kan stimulera mutanta androgenreceptorer isolerade från tumörer som är resistenta mot antiandrogenbehandling. Antiöstrogener orsakar remission hos 10 % av patienterna. Fall av remission har beskrivits vid användning av höga doser östrogener. Deras verkan är förknippad med mitosstörningar och en direkt cytotoxisk effekt, troligen på grund av induktion av apoptos. Men även i låga doser kan dietylsigmoidol orsaka djup ventrombos hos 31 % av patienterna och hjärtinfarkt hos 1 % av patienterna.
Kliniska riktlinjer för symptomatisk behandling
För att förebygga komplikationer från skelettmetastaser rekommenderas bisfosfonater (zoledronsyra).
Symtomatisk behandling (isotopbehandling, extern bestrålning, smärtstillande medel) bör förskrivas vid första uppkomsten av skelettsmärta.
Urinvägsproblem hos patienter efter radikal prostatektomi
Bland urineringsproblem efter radikal prostatektomi är urininkontinens den vanligaste. Enligt studien av Karakevich et al. (2000) är denna komplikation den viktigaste faktorn för att minska livskvaliteten efter radikal prostatektomi. Det förekommer i 15–60 % av fallen. Ett sådant brett värdespann förklaras av att urininkontinens i många fall är ett tillfälligt fenomen som försvinner av sig självt efter flera veckor eller månader.
Till skillnad från det nervsparande alternativet fördubblar användningen av den traditionella RPE-tekniken återställningsperioden för sfinkterapparatens funktion.
Blåskontroll
En annan viktig faktor som påverkar frekvensen av urininkontinens är patientens ålder. Frekvensen av långvarig urininkontinens (mer än två år) hos patienter i åldern 60-69 år är 5-10%, hos patienter över 70 år - 15%. Endast 61% av patienterna kan hålla urinen på preoperativ nivå ett år efter behandlingen, men 90% av patienterna använder inte bindor efter 6 månader. Trots att funktionella störningar i sfinkterapparaten kvarstår 6 månader efter operationen orsakar detta inte någon betydande oro för patienterna.
Vid långvarig urininkontinens kan kollageninjektioner eller implantation av artificiell sfinkter utföras, men endast 3 % av patienterna använder sig av sådana åtgärder. Det är viktigt att notera att den mest långvariga urininkontinensen observeras hos patienter som noterade liknande symtom före operationen.
[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]
Sexuell dysfunktion efter radikal prostatektomi
Impotens (erektil dysfunktion) är en vanlig komplikation vid prostatektomi, vilket avsevärt påverkar patienters livskvalitet. Detta bekräftas av det faktum att många män, när de väljer en metod för behandling av prostatacancer, inte fokuserar på en längre förväntad livslängd, utan på att bibehålla potensen. De allra flesta patienter möter detta problem under de första månaderna efter operationen. Efterföljande återställande av normal sexuell funktion varierar och beror på förekomsten av sexuella störningar före operationen, hormonstatus och användningen av den nervsparande tekniken radikal prostatektomi. Men även med bevarande av vaskulära nervbuntar kan återställandet av erektil funktion ta månader eller till och med år. Det anses motiverat att förbättra erektionen med hjälp av läkemedel: tabletthämmare av fosfodiesteras-5, uretrala suppositorier, intrakavernösa injektioner av prostaglandinläkemedel, samt användning av vakuumanordningar. Penisendoprostetik anses vara en mycket effektiv metod för att korrigera erektil dysfunktion. Tyvärr upplever de flesta män i åldern 65 år och äldre inte fullständig spontan återställning av erektil funktion jämfört med preoperativ nivå, men ett betydande antal patienter anpassar eller använder ovan nämnda metoder för att uppnå en tillfredsställande nivå av sexuell aktivitet. Yngre patienter (40-60 år) efter att ha utfört nervsparande RP kan betydligt oftare genomföra fullständigt samlag utan ytterligare behandling. Talcott et al. (1997) visade att, trots den lägre frekvensen av erektil dysfunktion efter att ha utfört nervsparande RP jämfört med den traditionella metoden, är nivån av missnöje med sexuell aktivitet hos sådana patienter densamma.
Erfarenheten visar att sexuella dysfunktioner orsakar patienter betydligt mindre obehag än urinvägsproblem. Detta kan förklaras av patienternas högre ålder, av vilka många inte hade sex före operationen, och avsaknaden av erektion under den postoperativa perioden påverkar inte deras livskvalitet negativt. Enligt studien är 75 % av patienterna nöjda med eller har anpassat sig till postoperativa förändringar i sexuell funktion, endast 12 % av patienterna rapporterar full erektion. Detta faktum måste beaktas vid val av behandlingsmetod.
Livskvalitet vid behandling av patienter med lokaliserad prostatacancer
I modern litteratur ägnas mycket uppmärksamhet åt problemet med livskvalitet hos patienter med prostatacancer (PCa) efter avslutad behandling.
Alla moderna metoder för behandling av prostatacancer medför allvarliga och långvariga komplikationer, medan det för närvarande är omöjligt att utpeka den mest effektiva metoden bland andra. För de flesta onkologiska sjukdomar fungerar 5-årsöverlevnad ofta som en indikator på botning, medan dödlighet från lokaliserad prostatacancer under de första 5 åren däremot är ett sällsynt fenomen.
Således dikterar den betydande förväntade livslängden behovet av att ta hänsyn till patientens åsikt vid val av behandlingstaktik, och konsekvenserna av behandlingen bör inte vara allvarligare än själva sjukdomen. I detta avseende har man under senare år ägnat ökad uppmärksamhet inte bara åt behandlingsmetodens effektivitet, utan också åt dess inverkan på patientens livskvalitet.
Kemoterapi för prostatacancer och livskvalitet
Flera kemoterapiregimer har visat effekt vid hormonresistent prostatacancer. I två nyligen genomförda studier ökade docetaxel medianöverlevnaden med cirka 2 månader jämfört med mitoxantron + prednisolon. TAX-327-studien inkluderade 1006 patienter som fick mitoxantron (12 mg/m2 var tredje vecka - grupp 1) eller docetaxel (75 mg/ m2 var tredje vecka - grupp 2; 30 mg/m3 varje vecka i 5 veckor i rad med 1 veckas uppehåll - grupp 3). Medianöverlevnaden var 16,5, 18,9 respektive 17,4 månader; remissionsgraden (PSA-nivåminskning med 2 gånger eller mer) var 32, 45 och 48 %; andelen patienter med signifikant smärtlindring var 22, 35 och 31 %. Biverkningarna var likartade i alla tre grupperna, men livskvaliteten var signifikant högre med docetaxel.
I SWOG 99-studien fick 16 674 patienter mitoxantron (12 mg/ m2 var tredje vecka) eller docetaxel (60 mg/m2 var tredje vecka) tillsammans med estramustin. Medianöverlevnaden var 15,6 respektive 17,5 månader; mediantiden till progression var 3,2 och 6,3 månader; remissionsgraden (PSA-reduktion) var 27 respektive 50 %. Smärtlindringen var likartad i båda grupperna, men biverkningar förekom signifikant oftare med docetaxel.
Den optimala tidpunkten att påbörja kemoterapi är okänd, eftersom dess effektivitet vid endast en ökning av PSA-nivåerna mot bakgrund av hormonbehandling inte har studerats. Beslutet att byta till kemoterapi fattas individuellt; ibland rekommenderas att påbörja den efter två på varandra följande ökningar av PSA-nivåerna och att en nivå på mer än 5 ng/ml uppnås.
I studier av kombinerad användning av gaksans med antisense-oligonukleotider, kalcitriol, exisulind och talidomid når remissionsgraden 60 %. I en liten randomiserad studie med en kombination av docetaxel (30 mg/m2 varje vecka i 3 veckor i rad med 1 veckas uppehåll) och talidomid (200 mg/dag oralt) var remissionsgraden högre (53 %) än med docetaxel som monoterapi (37 %); mediantiden till progression var 5,9 respektive 3,7 månader; överlevnaden efter ett och ett halvt år var 68 respektive 43 %. Tillägget av talidomidbehandling ökade dock risken för komplikationer (inklusive tromboemboliska komplikationer) från 0 till 28 %.
Mycket uppmärksamhet ägnas åt kombinationen av mitoxantron och glukokortikoider för bensmärta i samband med metastaser. I studien "САLGB 9182" fick 244 patienter hydrokortison eller hydrokortison med mitoxantron (12 mg/m² var tredje vecka). Frekvensen av remissioner, tid till progression och livskvalitet med tillägg av mitoxantron var signifikant högre. I en annan studie, som inkluderade 161 patienter, ökade tillägget av mitoxantron till prednisolon signifikant den smärtstillande effekten (29 och 12%) och varaktigheten av den symtomatiska effekten (43 och 18 veckor). Frekvensen av remissioner och medianöverlevnad var desamma som utan användning av mitoxantron. Även om ingen av dessa studier visade en ökning av överlevnaden, på grund av minskad smärta, förbättrades livskvaliteten signifikant med mitoxantron.
I preliminära studier visades goda resultat med konjugerat doxorubicin, paklitaxel + karboplatin + estramustin, vinblastin + doxorubicin i kombination med isotoper, docetaxel + mitoxantron. Randomiserade studier har inte genomförts.
[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]
Prognos
Trots många försök att använda vävnads- och serummarkörer anses de viktigaste faktorerna i prognosen för tumörsjukdom vara graden av differentiering av tumörceller och sjukdomsstadiet. Patienter med högt differentierade tumörer har hög tumörspecifik överlevnad. Hos patienter med dåligt differentierade tumörer eller lokaliserad prostatacancer med prostatakapselinvasion (T3 ) är prognosen extremt ogynnsam.