Brachyterapi (strålbehandling) av prostatacancer

Brachyterapi (interstatic radiotherapy) är en högteknologisk metod som uppstod vid korsningen av strålbehandling och minimalt invasiv urologi. Tekniken för brachyterapi beskrevs 1983, möjliggjorde utvecklingen av preoperativ tredimensionell planering av källplacering och postoperativ dosimetri. Brachyterapi är baserad på införandet av mikrokapslar innehållande isotopen ¹²⁵ 1 i prostata vävnaden .

Mikrokapslar - en sluten källa av lågaktivitetsstrålning, som har specificerade strålningsegenskaper. Moderna slutna system för interstitiell strålbehandling för prostatacancer titanmikrokapslar som mäter 4,5x0,8 mm med en väggtjocklek på 0,05 mm. Inuti kapseln är isotopen ¹²⁵ 1, absorberad på en silver- eller grafitmatris, och deras ändar är hermetiskt förseglade med en laserstråle. Mikrokapslar används i form av så kallade fria korn eller. Vilket är mer lovande, de är fixerade på en polymerabsorberbar filament.

[1], [2]

Brachyterapi (strålbehandling) av prostatacancer: indikationer

• Histologiskt bekräftat adenokarcinom i prostata.
• Kliniskt steg T1-2s. Frånvaro av kliniska tecken på tumörspridning och låg risk för skador på partiella vesiklar eller regionala lymfkörtlar enligt MPT, KT.
• Livslängden efter implantation är mer än 10 år (patienter under 75 år).

[3], [4], [5]

Brachyterapi (strålbehandling) av prostatacancer: kontraindikationer

• Benmetastaser enligt osteoscintigrafi-data från ⁹⁹ Tc.
• Prostatavolymen är mer än 60 cm ³ (enligt TRUS).
• Mer än en tredjedel av prostatavolymen stängs av en ländryggen.
• Koncentrationen av PSA är mer än 30 ng / ml.
• IVO (Qmax <12 ml / s med en volymvolym på 100 ml) och närvaron av kvarvarande urin, såväl som om det finns eller kan vara indikationer för kirurgisk behandling.
• Akut prostatit och andra infektiösa och inflammatoriska sjukdomar i det urogenitala systemet.
• Hemorragisk diatese.

[6], [7], [8]

Undersökning av patienter

• Förhör av en patient för att göra anamnesis:
  • anamnese av sjukdomen, diagnostiska åtgärder
  • tidigare behandling av adenom och / eller prostatacancer;
  • terapeutisk historia och status
  • drogintolerans
• Finger rektal undersökning;
• Laboratoriemetoder för forskning
  • kliniskt blodprov:
  • PSA;
  • biokemiskt blodprov;
  • koagulering:
  • den allmänna analysen av urin:
  • bakteriologisk analys av urin med definitionen av graden av bakteriuri och antibiotikum.
• EKG
• Bröstets radiografi.
• MR i bäckenorganen.
• Skelettscintigrafi.
• Ultraljud av njurarna, prostata, bukorgan och retroperitonealutrymme.

En viktig punkt, som i hög grad bestämmer resultaten av brachyterapi, är det korrekta valet av patienter. Teknik för urval baseras på utvärdering av kliniska och laboratorieindikatorer, digital rektalundersökning, på exakt bestämning av prostatavolym. Utför transrectalys multifokal prostata biopsi metod som gör det möjligt att korrekt fastställa diagnosen, bestämma graden av differentiering av tumören, dess förekomst i orgeln. Det är extremt nödvändigt att utföra MRT i bäckenorganen för att bestämma scenen för den illamående processen, och det är också mycket viktigt för att utföra operationen. - Identifiera sambandet mellan prostata och ländbågen. Studien är mest informativ när man använder en rektalspole. Brachytherapy Planering

Dosen för behandling av mest fasta neoplasmer överstiger känslighetsgränsen för de omgivande vävnaderna. När det gäller behandling av prostatacancer med hjälp av fjärrbehandlingstråden, överskrider strålningsdosen, som säkerställer tumörens död, betydligt högre än toleransen för friska vävnader. Ökning av doser upp till 75 Gy och uppåt gör det möjligt att uppnå lokal kontroll i de flesta fall. Studier av Zelefsky et al. (1998) visade en direkt korrelation mellan de kliniska resultaten och doseringsdosen. Radikal strålbehandling betyder vanligtvis en dos av minst 70-75 Gy, och ökning av den till 80 Gy och ovan leder oundvikligen till utvecklingen av komplikationer. Platsen för prostata i mitten av det lilla bäckenet och närhet till viktiga organ (blåsan, rektum, urinrör) orsakar vissa svårigheter vid fjärrbehandling. Användningen av den interstitiella tekniken löser problemet med att ytterligare eskalera dosen. Huvudmålet med brachyterapi är den exakta leveransen av en hög dos strålningsenergi till målorganet. I detta fall är huvudbetinget att ge maximal dos i målorganet, vilket innebär att intakta omgivande friska känsliga vävnader är intakta. Vid brachyterapi av prostata används en teknik som ger doser till målorganet mer än 100 Gy.

Till exempel, 145 Gy levereras med hjälp av ¹²⁵ I, ekvivalent med en dos av 100 Gy erhålls vid 2 Gy fraktioneringsapparaten med ⁶⁰ Co. Närvarande, American Association of Physicists in Medicine (AAPM TG-43) monoterapi ¹²⁵ jag Rekommenderad dos 144 Gy till 96% av prostatavolymen, och när booster till 100 Gy bestrålning efter extern strålbehandling i en dos av 40-45 Gy. Typiskt, i denna situation utförs företrädesvis i extern strålbehandling dos av 45 Gy i 25 fraktioner (1,8 Gy / fraktion), följt genom att utföra brakyterapi ¹²⁵ I i en dos av 110 Gy. Flera författare insisterar genomförbarhet kombinationer extern strålbehandling och brachyterapi för patienter med medelhög eller hög risk extracapsular förlängning. Denna grupp av patienter kännetecknas av närvaron step> T2b, är PSA> 10 ng / ml och morfologisk skede Gleason score> 6.

[9], [10], [11], [12], [13]

Neoadjuvant hormonbehandling

När prostatavolym av mer än 60 cm ³ grenar av blygdbenet av kroppen och locket gör det omöjligt att utföra implantation av radioaktiva kapslar anterolateralt delen av körteln. Denna situation kan identifieras under preoperativ planering som skäller för att bestämma den relativa positionen för blygd koai och prostata. Prostatavolym på minst 45 cm ³ är till viss del garanti mot sådana problem. Användning av enbart eller i kombination med anti-androgener gonadotropinfrisättande hormon-analoger är motiverad hos patienter med en stor prostatavolymen och ger hopp om en markant minskning av prostatavolym, vilket i sin tur gör det möjligt att utföra implantation av radioaktiva kapslar. Neoadjuvant antiandrogen användning kan också hoppas på att förbättra fjärrbehandlingsresultat genom att minska volymen av tumören knöl. Detta är viktigt, eftersom samma dos är effektivare med en mindre volym tillväxt. Samtidigt det tillåter dig att förkorta antalet implantat och minska kostnaderna för interventionen.

Brachyterapi teknik

Tekniken för brachyterapi består av två steg. För att utföra den mest exakta och effektiva fördelningen av stråldos i prostata med hjälp av ett datorbaserat planeringssystem är det nödvändigt att erhålla noggrann information om körtelens form och volym. Detta uppnås med hjälp av en TRUS, under vilken en serie transversella ultraljudsdelar av prostata erhålls med ett koordinatgaller som läggs på dem. TRUSS utförs på patientens ställning för litotomi. Under studien erhålls en serie bilder av prostata tvärsektioner med en höjd av 5 mm. En etablerad uretralkateter kan du tydligt lokalisera urinröret och undvika inmatning av korn i dess lumen. Prostatvolymen studeras av en urolog, en medicinsk fysiker och en sjuksköterska i röntgenoperatören, i förhållanden så nära som möjligt för implantat. De resulterande bilderna utgör grunden för att skapa en 3D-modell i planeringssystemet installerat på datorn. Detta är nödvändigt för att bestämma placeringen av strålningskällor. Preliminär beräkning av doser är nödvändig för att bestämma ungefärligt antal implantat.

Implantation utförs under epiduralanestesi. Efter anestesi placeras patienten i läget på baksidan, såväl som när man utför en studie av prostatavolymen. Methol förutsätter implantation av radioaktiva kapslar (nålar, korn) under kontroll av TRUS. Nålarna placeras på ett sådant sätt att 75% av implantaten ligger i den perifera zonen och 25% i den centrala regionen. Först ställer du in de centrala nålarna, beräknar sedan hur många fler nålar och hur de behöver ställas in så att hela volymen av prostatan är bestrålad. Implantationen börjar med kornen i prostatens främre delar och fortsätter i ändtarmen. Vid slutet av operationen utförs röntgenbilder av bäckenorganen för postoperativ kontroll av kornets placering.

Vid urladdning ges patienterna följande instruktioner: En kort kurs av alfa1-adrenoblocker och antibiotika är nödvändig; Det är önskvärt att avstå från sexuell aktivitet i 2 veckor: Det är obligatoriskt att hålla CT i 4-5 veckor för att utvärdera resultaten av brachyterapi och ytterligare behandlingsplanering. Postoperativ dosimetri låter dig jämföra den verkliga platsen för källorna med den preoperativa planen. För erkännande av implantat är användningen av CT mest acceptabelt. Bilder exporteras till ett planeringssystem och prostatavolym beräknas att om win-90, 100 och 150% av dosen (D90, D100, D150), - är tillverkad av kvalitetsindikatorer implantation. Data gör att du kan analysera förekomsten av systematiska fel och ge möjlighet att rätta till dem i framtiden.

[14], [15], [16]

Brachyterapi (strålbehandling) av prostatacancer: resultaten av behandlingen

Efter brachyterapi fluktuerar PSA-koncentrationerna i flera år. Kriterierna som används för att bedöma effektiviteten hos operativ och radioterapi skiljer sig från varandra. Den europeiska databasen för 2005 inkluderade 1 175 patienter som genomgick brachyterapi i flera centra. De erhållna resultaten kan variera: ingen biokemisk återfall under 5 år av observation rapporteras i 70-100% av patienter med prostatacancer med en initial PSA av mindre än 10 ng / ml, vid 45-89% - med PSA-nivåer större än 10 ng / ml. Resultat av behandling av patienter med morfologisk stadium Gleason score 7 eller högre har en sämre prognos, tiden före uppkomsten av biokemiska återfall är ca 4 år. Resultaten av en 10-15 års uppföljning av patienter med prostatacancer som har genomgått brachyterapi har publicerats. Särskild överlevnad var 98% efter 10 år. Enligt Ragde et al., Disease-överlevnad efter behandling av 229 patienter med interstitiell prostatacancer (T1a-3a, den genomsnittliga koncentrationen av PSA 10,9 ng / ml, G2-10) under observationsperioden av 18 till 144 månader. Var 70%. 66% i monoterapi gruppen och 79% vid brachyterapi i kombination med strålbehandling, med en specifik överlevnad på 98%. Kriterier för att bli av med prostatacancer var: PSA <0,5 ng / ml; metastasering (baserat på resultaten av strålningsforskningsmetoder) och biopsi data. Metoden för brachyterapi för effektivitet är jämförbar med en radikal operation.

Resultat av brachyterapiapplikation

Författare av studien	Antal patienter	Biokemisk återfall	Observationsvillkor, år
Grimm	125	14,9%	10
Beyer Brachman	695	29%	5
Radge	147	34%	10
Grad	490	21%	5
Lager, sten	258	25% (PSA <20	4
Zeletsky	248	29%	5
Crrtz	689	12%	5
Blasko	534	15 ° /	10

[17], [18], [19]

Brachyterapi (strålbehandling) av prostatacancer: komplikationer

De vanligaste komplikationerna av brachyterapi är strålningsreaktioner (strålningsprostatit, uretrit, proktit). Prostatit och uretrit är kliniskt manifesterade i form av dysuri av varierande svårighetsgrad och varaktighet inom ett år efter brachyterapi i genomsnitt i 80% av fallen. Urininkontinens observeras för det mesta hos patienter som har genomgått TURP med en frekvens på upp till 4,7%. Av komplikationerna observerade urinrörsträngning vid 0-8% observation, akut retention av urinering till 22%, blödning - upp till 2%. Proktit efter brachyterapi är mild och förekommer hos 2-10% av patienterna, och erektil dysfunktion observeras hos 16-48% av patienterna.

[20], [21]