Brachyterapi (strålbehandling) för prostatacancer

Brachyterapi (interstitiell strålbehandling) är en högteknologisk metod som uppstod i samband med strålbehandling och minimalinvasiv urologi. Brachyterapitekniken beskrevs 1983 och möjliggjorde utveckling av preoperativ tredimensionell planering av strålkällans placering och postoperativ dosimetri. Brachyterapi baseras på införandet av mikrokapslar innehållande isotopen ¹²⁵¹ i prostatavävnaden.

Mikrokapslar är en sluten källa för lågaktiv strålning med specificerade strålningsegenskaper. Moderna slutna system för interstitiell strålbehandling av prostatacancer är titanmikrokapslar som mäter 4,5 x 0,8 mm med en väggtjocklek på 0,05 mm. Inuti kapseln finns isotopen ¹²⁵¹, absorberad på en silver- eller grafitmatris, och deras ändar är hermetiskt förseglade med en laserstråle. Mikrokapslar används i form av så kallade fria korn eller, mer lovande, de är fixerade på en polymerabsorberbar tråd.

[ 1 ], [ 2 ]

Brachyterapi (strålbehandling) för prostatacancer: indikationer

• Histologiskt bekräftat adenocarcinom i prostata.
• Kliniskt stadium T1-2c. Avsaknad av kliniska tecken på tumörspridning och låg risk för skada på sädesblåsorna eller regionala lymfkörtlar enligt MR, CT.
• Livslängden efter implantation är mer än 10 år (patienter upp till 75 år).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Brachyterapi (strålbehandling) för prostatacancer: kontraindikationer

• Skelettmetastaser enligt ^99Tc -skelettscintigrafi.
• Prostatans volym är mer än 60 cm3 ⁽ enligt TRUS-data).
• Mer än en tredjedel av prostatans volym täcks av blygdbågen.
• PSA-koncentrationen är mer än 30 ng/ml.
• IVO (Qmax<12 ml/s med en urinvolym på 100 ml) och förekomst av kvarvarande urin, samt om det finns eller kan finnas indikationer för kirurgisk behandling.
• Akut prostatit och andra infektiösa och inflammatoriska sjukdomar i det urogenitalsystemet.
• Hemorragisk diates.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Undersökning av patienter

• Intervjua patienten för att få anamnes:
  • sjukdomshistoria, diagnostiska åtgärder
  • tidigare behandling av prostataadenom och/eller cancer;
  • terapeutisk historia och status;
  • läkemedelsintolerans;
• Digital rektalundersökning;
• Laboratorieforskningsmetoder
  • kliniskt blodprov:
  • PSA;
  • biokemiskt blodprov;
  • koagulogram:
  • Allmän urinanalys:
  • bakteriologisk analys av urin för att bestämma graden av bakteriuri och ett antibiogram.
• EKG
• Röntgen av lungan.
• MR av bäckenorganen.
• Osteoscintigrafi.
• Ultraljud av njurar, prostata, bukorgan och retroperitonealt utrymme.

En viktig punkt som i hög grad avgör resultaten av brachyterapi är korrekt urval av patienter. Urvalstekniken baseras på bedömning av kliniska och laboratorieparametrar, digital rektal undersökning och noggrann bestämning av prostatavolymen. Att utföra transrektal och multifokal prostatabiopsi är en metod som gör att du korrekt kan ställa en diagnos, bestämma graden av tumördifferentiering och dess prevalens i organet. Det är extremt nödvändigt att utföra MR av bäckenorganen för att bestämma stadiet av den maligna processen, och även, vilket är extremt viktigt vid operation, för att identifiera prostatans och blygdbågens relativa position. Studien är mest informativ när man använder en rektalspiral. Planering av brachyterapi

Dosen för behandling av de flesta solida tumörer överstiger känslighetsgränsen för omgivande vävnader. Vid behandling av prostatacancer med extern strålbehandling överstiger stråldosen som säkerställer tumördöd avsevärt toleransnivån för friska vävnader. Dosökning till 75 Gy och högre möjliggör lokal kontroll i de flesta fall. Studier av Zelefsky et al. (1998) visade ett direkt beroende av kliniska resultat på den avgivna dosen. Radikal strålbehandling innebär vanligtvis en dos på minst 70-75 Gy, och dess ökning till 80 Gy och högre leder oundvikligen till utveckling av komplikationer. Prostatans placering i mitten av det lilla bäckenet och närheten till viktiga organ (blåsa, ändtarm, urinrör) orsakar vissa svårigheter vid genomförandet av extern strålbehandling. Användningen av interstitiell teknik löser problemet med ytterligare dosökning. Huvudmålet med brachyterapi är exakt tillförsel av en hög dos strålningsenergi till målorganet. Huvudvillkoret är att ge maximal dos i målorganet, vilket lämnar de omgivande känsliga friska vävnaderna opererade. Prostatabrachyterapi använder en teknik som ger doser på mer än 100 Gy till målorganet.

Till exempel motsvarar 145 Gy administrerat med ^{125 I en dos på 100 Gy administrerat i 2-Gy-fraktioner med en60} Co-enhet. Den nuvarande rekommendationen från American Association of Physicists in Medicine (AAPM TG-43) för ¹²⁵ I monoterapi är 144 Gy till 96 % av prostatavolymen, och för boosterbestrålning upp till 100 Gy efter extern strålbehandling med en dos på 40–45 Gy. I denna situation rekommenderas det vanligtvis att utföra extern strålbehandling med en dos på 45 Gy i 25 fraktioner (1,8 Gy/fraktion) följt av ¹²⁵ I brachyterapi med en dos på 110 Gy. Ett antal författare insisterar på lämpligheten av en kombination av extern strålbehandling och brachyterapi för patienter med en genomsnittlig och hög risk för extrakapsulär spridning. Denna patientgrupp kännetecknas av förekomsten av stadium >T2b, PSA > 10 ng/ml och morfologiskt stadium enligt Gleason >6.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Neoadjuvant hormonbehandling

Om prostatans volym är större än 60 cm3 täcker blygdbenets ^grenar en del av organet och gör det omöjligt att implantera radioaktiva kapslar i den anterolaterala delen av körteln. En sådan situation kan identifieras under preoperativ planering, vilket gör det möjligt att bestämma blygdbenets och prostatans relativa position. En körtelvolym på mindre än 45 cm3 ^fungerar till viss del som en garanti mot sådana problem. Användningen av gonadotropinfrisättande hormonanaloger som monoterapi eller i kombination med antiandrogener är motiverad hos patienter med stor körtelvolym och ger oss hopp om en märkbar minskning av prostatans volym, vilket i sin tur gör det möjligt att implantera radioaktiva kapslar. Neoadjuvant användning av antiandrogener ger oss också hopp om förbättrade långsiktiga behandlingsresultat på grund av en minskning av tumörnodvolymen. Detta är viktigt, eftersom samma dos är mer effektiv med en mindre tumörvolym. Samtidigt gör detta det möjligt att minska antalet implantat något och minska kostnaden för interventionen.

Brachyterapiteknik

Brachyterapitekniken består av två steg. För att kunna fördela stråldosen i prostatan på bästa möjliga sätt med hjälp av ett datoriserat planeringssystem är det nödvändigt att få fram korrekt information om körtelns form och volym. Detta uppnås med hjälp av TRUS, där en serie tvärgående ultraljudssnitt av prostatan tas med ett koordinatnät ovanpå dem. TRUS utförs med patienten i litotomiposition. Under undersökningen tas en serie bilder av tvärgående snitt av prostatan med ett steg på 5 mm. Den installerade uretralkatetern möjliggör exakt lokalisering av urinröret och undviker att korn tränger in i dess lumen. Studien av prostatans volym utförs av en urolog, en medicinsk fysiker och en sjuksköterska i den urologiska röntgenoperationssalen, under förhållanden som är så nära som möjligt de under implantationen. De erhållna bilderna fungerar som grund för att skapa en tredimensionell modell i det planeringssystem som är installerat på datorn. Detta är nödvändigt för att bestämma strålkällornas placering. En preliminär beräkning av doserna är nödvändig för att bestämma det ungefärliga antalet implantat.

Implantationen utförs under epiduralanestesi. Efter anestesin placeras patienten i ryggläge, precis som vid en prostatavolymundersökning. Metoden innebär implantation av radioaktiva kapslar (nålar, korn) under TRUS-kontroll. Nålarna placeras så att 75 % av implantaten är placerade i den perifera zonen och 25 % i den centrala zonen. Först installeras de centrala nålarna, sedan beräknas hur många fler nålar och hur de behöver installeras så att hela prostatavolymen bestrålas. Implantationen börjar med kornen som är placerade i prostatans främre sektioner och fortsätter i riktning mot ändtarmen. I slutet av operationen utförs röntgenundersökningar av bäckenorganen för postoperativ kontroll av kornens placering.

Vid utskrivning får patienterna följande instruktioner: en kort kur med alfa1-adrenoblockerare och antibiotika krävs; det är lämpligt att avstå från sexuell aktivitet i 2 veckor; datortomografi är obligatorisk efter 4-5 veckor för att bedöma resultaten av brachyterapi och vidare behandlingsplanering. Postoperativ dosimetri möjliggör jämförelse av källornas faktiska placering med den preoperativa planen. Datortomografi är mest lämplig för att identifiera implantat. Bilder exporteras till planeringssystemet och prostatavolymerna som fick 90, 100 och 150 % av dosen (D90, D100, D150) beräknas - dessa är indikatorer på kvaliteten på den utförda implantationen. Uppgifterna möjliggör analys av förekomsten av systematiska fel och ger en möjlighet att korrigera dem i framtiden.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Brachyterapi (strålbehandling) för prostatacancer: behandlingsresultat

Fluktuationer i PSA-koncentrationer observeras under flera år efter brachyterapi. Kriterierna som används för att utvärdera effektiviteten av kirurgiska behandlingar och strålbehandlingar skiljer sig åt. Den europeiska databasen för 2005 inkluderade 1175 patienter som genomgick brachyterapi på flera centra. De erhållna resultaten varierar: frånvaro av biokemiskt återfall under 5-årsuppföljning registrerades hos 70-100% av patienterna med prostatacancer med en initial PSA-koncentration på mindre än 10 ng/ml, hos 45-89% - med en PSA-nivå på mer än 10 ng/ml. Resultaten av behandling av patienter med ett morfologiskt stadium enligt Gleason 7 och högre kännetecknas av en sämre prognos, perioden tills biokemiskt återfall uppstår är cirka 4 år. Resultaten av 10-15-årsuppföljning av prostatacancerpatienter som genomgick brachyterapi har publicerats. Den specifika överlevnaden var 98% efter 10 år. Enligt Ragde et al. var den återfallsfria överlevnaden efter interstitiell behandling hos 229 patienter med prostatacancer (T1a-3a, genomsnittlig PSA-koncentration 10,9 ng/ml, G2-10) under en observationsperiod på 18 till 144 månader 70 %. Dessutom, i monoterapigruppen - 66 %, och i fallet med brachyterapi i kombination med EBRT - 79 %, medan den specifika överlevnaden var 98 %. Kriterierna för att bli av med prostatacancer var: PSA <0,5 ng/ml; metastaser (enligt resultaten av strålforskningsmetoder) och biopsidata. Brachyterapimetoden är jämförbar i effektivitet med radikal kirurgi.

Resultat av brachyterapi

Författare till studien	Antal patienter	Biokemiskt återfall	Observationsperiod, år
Grimm	125	14,9 %	10
Beyer Brachman	695	29 %	5
Radge	147	34 %	10
Grado	490	21 %	5
Lager, sten	258	25 % (PSA < 20 |	4
Zeletskij	248	29 %	5
Crrtz	689	12 %	5
Blasko	534	15°/	10

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Brachyterapi (strålbehandling) för prostatacancer: komplikationer

De vanligaste komplikationerna vid brachyterapi är strålbehandlingar (strålbehandling med prostatit, uretrit, proktit). Prostatit och uretrit manifesteras kliniskt som dysuri av varierande svårighetsgrad och duration inom ett år efter brachyterapi i genomsnitt 80 % av fallen. Urininkontinens observeras främst hos patienter som har genomgått en turbulent resektion av prostatan med en frekvens på upp till 4,7 %. Andra komplikationer inkluderar uretrastrikturer i 0–8 % av fallen, akut urinretention i upp till 22 % och blödning i upp till 2 %. Proktit efter brachyterapi är mild och förekommer hos 2–10 % av patienterna, och erektil dysfunktion observeras hos 16–48 % av patienterna.

[ 20 ], [ 21 ]