Radikal prostatektomi

Radikal prostatektomi (RP) är borttagning av prostatakörteln och sädesblåsorna via en retropubisk eller perineal metod. Laparoskopisk och robotassisterad laparoskopisk prostatektomi blir allt vanligare. Användningen av minimalinvasiva prostatektomitekniker möjliggör tidigare patientaktivering och en kortare sjukhusvistelse.

Radikal prostatektomi utfördes första gången 1866, och i början av 1900-talet användes en perineal metod. Senare föreslogs en retropubisk metod. År 1982 beskrevs anatomin hos den venösa plexusen och de vaskulära nervbuntarna i prostatakörteln, vilket gjorde det möjligt att avsevärt minska blodförlusten, risken för impotens och urininkontinens.

Prostatektomi är den enda behandlingsmetod som i en randomiserad studie har visat sig minska risken för dödsfall i tumören jämfört med dynamisk observation. Dess främsta fördel är möjligheten till fullständig botning av den underliggande sjukdomen. När operationen utförs av en erfaren läkare är den förknippad med minimal risk för komplikationer och ger en hög chans till återhämtning. Man bör dock beakta att radikal prostatektomi är en komplex operation med en mycket lång "inlärningskurva".

Retropubisk åtkomst används oftare eftersom den möjliggör avlägsnande av bäckenlymfkörtlar. Med tanke på de anatomiska egenskaperna hos körtelns fasciahölje (förtunning i de främre sektionerna) finns det en hög sannolikhet att tumörceller bevaras i resektionszonen med perineal åtkomst. Förmodligen uppstår komplikationer mer sällan med perineal prostatektomi och laparoskopisk lymfadenektomi än med kirurgi med retropubisk åtkomst. Under senare år har vissa europeiska centra bemästrat laparoskopisk prostatektomi. Trots att data om långsiktiga resultat ännu inte har erhållits, blir denna metod alltmer populär.

Fördelar och nackdelar med retropubisk radikal prostatektomi

Fördelar	Nackdelar
Utmärkta resultat för långsiktig överlevnad	Risk för postoperativ mortalitet och komplikationer
Noggrannhet i stadieindelning och prognos	Risk för ofullständig organborttagning (positiv kirurgisk marginal)
Möjlighet till samtidig lymfadenektomi	Risk för permanent urininkontinens eller erektil dysfunktion
Hantering av komplikationer	Synligt hudärr, risk för utveckling av postoperativt bråck
Tidig upptäckt av återfall genom PSA-nivå och möjligheten till andra behandlingsmetoder (strålbehandling, HIFU, hormonbehandling)	Sjukhusinläggning, tillfällig invaliditet

Vid lokaliserad tumör och en förväntad livslängd på cirka 10 år eller mer bör målet med operationen (oavsett tillgång) vara botande. Vid vägran av behandling är risken för dödsfall från den underliggande sjukdomen inom 10 år 85 %. Patientens ålder kan inte vara en absolut kontraindikation för operation, men med ökande ålder ökar antalet samtidiga sjukdomar, därför minskar risken för dödsfall direkt från lokaliserad prostatacancer avsevärt efter 70 år.

En viktig fråga är att bibehålla potensen efter operationen. Urologens uppgift är att bedöma riskgraden och behovet av att bevara de vaskulära nervknippen som ansvarar för erektil funktion. Nervsparande kirurgi är indicerad för ett begränsat antal patienter som uppfyller följande krav före operationen: initialt bibehållen potens och libido, låg onkologisk risk (PSA-nivå mindre än 10 ng/ml, Gleasonindex mer än 6). Annars finns det en hög risk för lokalt återfall. Vid hög onkologisk risk är sådana patienter indicerade för postoperativ extern strålbehandling, därför är det olämpligt att bevara de vaskulära nervknippena. För att återuppta sexuell aktivitet efter operationen är det möjligt att använda fosfoliesteras typ 5-hämmare (sildenafil, tadalafil), intrakavernösa injektioner (alprostadil) och vakuumerektorer. Vid fullständig funktionsförlust är penisprotes möjlig. Om patienten insisterar på att bevara kärl-nervbuntarna är det nödvändigt att informera honom om tidsramen för återställande av potens (6-36 månader), risken för att utveckla Peyronies sjukdom med ofullständig penisstelhet och möjligheten till fullständig förlust av erektil funktion.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Preoperativ förberedelse för radikal prostatektomi

Inför operationen är vätskeintaget begränsat, ett rengörande lavemang utförs på morgonen före operationen. En timme före operationen är en engångsdos av antibiotika (fluorokinoloner eller cefalosporiner av III-IV generationen) indicerad. Operationen kan utföras under epiduralanestesi eller endotrakeal anestesi. Ett obligatoriskt villkor är kompressionsbandage av nedre extremiteterna för att förhindra tromboemboliska komplikationer.

De viktigaste stadierna av retropubisk RPE:

• Bäckenlymfadenektomi.
• Dissektion av bäckenfascian.
• Transektion av de puboprostatiska ligamenten (möjligt efter suturering av det dorsala venösa komplexet - DVC).
• Sömnad, ligering och skärningspunkt av DVC.
• Uretral transektion.
• Isolering av prostatakörteln, sädesblåsorna och sädesledaren.
• Att avskilja prostatan från urinblåsan.
• Rekonstruktion av blåshalsen.
• Skapande av en anastomos mellan urinblåsan och urinröret.
• Dränering av det perivesikala utrymmet.

Operationen varar 2–3 timmar. Patienterna mobiliseras dagen efter operationen. Dränage avlägsnas allt eftersom sårsekretet minskar (mindre än 10 ml). Uretralkatetern avlägsnas på dagen 8–12. Kegelövningar rekommenderas för att återställa fullständig urinkontinens. Tidigt postoperativt används absorberande kompresser vid urinläckage. PSA-nivåerna övervakas var tredje månad efter operationen.

Morfologisk undersökning av ett makropreparat

En fullständig undersökning av ett organ som tagits bort med hjälp av RPE kräver ett stort antal block, vilket leder till betydande ekonomiska kostnader. Underlåtenhet att följa undersökningsprotokollet komplicerar dock avsevärt klargörandet av sjukdomsstadiet och beslutet om taktik för vidare behandling. Beskrivningen av makropreparatet bör innehålla följande information: beskrivning av det borttagna organet eller vävnaden, vikt (g), storlek (cm) och antal prover, beskrivning av tumörnoden (lokalisering, storlek, typ, kant). Den histologiska rapporten måste ange: histologisk typ, Gleason-differentieringsgrad, tumörspridningsomfattning, lymfatisk och venös invasion, skador på sädesblåsorna och lymfkörtlarna.

Extraprostatisk spridning är tumörtillväxt in i angränsande icke-körtelvävnader. Kriterier för prostatacancerspridning bortom körtelkapseln baseras på detektion av komponenter som bildar tumörfokus utanför organet: tumörceller i fettvävnad, främre muskelgrupp, karcinom i perineurala utrymmen i vaskulära nervknippen. Lesionens omfattning (som har ett viktigt prognostiskt värde) kan vara fokal (flera tumörfokus utanför prostatakörteln) och diffus (alla andra fall). Borttagning av sädesblåsorna, trots data från den preoperativa undersökningen, utförs i sin helhet, vilket är förknippat med tumörspridningsmekanismen. Det kan ske genom direkt tillväxt uppåt, in i sädesblåsekomplexet, genom spridning från körtelns bas eller omgivande fettvävnad, eller isolerat som en enda metastas utan koppling till det primära fokuset.

_T1a-2c -tumörer (lokaliserad prostatacancer)

Vid T1a tumörer med Gleason-poäng 2-4 är risken för progression utan behandling 5 % med observation i 5 år, men efter 10-13 år når den 50 %. Hos patienter med en förväntad livslängd på 15 år eller mer är denna risk således ganska hög. Samtidigt progredierar de flesta T1a- _och T1b tumörer inom 5 år och kräver radikal behandling. Det är därför en prostatabiopsi efter 3 månader rekommenderas för diagnos av T1a- _och T1b _{-tumörer. FörT1b-} tumörer och en förväntad livslängd på mer än 10 år är prostatektomi indicerat. Efter omfattande transuretral resektion är radikal prostatektomi tekniskt sett svårare att utföra.

Den vanligast diagnostiserade tumören är T1c _. I samtliga fall är det svårt att förutsäga tumörens kliniska betydelse. Enligt de flesta studier kräver T1c-tumörer _vanligtvis behandling, eftersom ungefär en tredjedel av dem är lokalt avancerade. Andelen kliniskt obetydliga tumörer är 11–16 %. Med en ökning av antalet biopsier kan denna indikator öka, även om 12 biopsier vanligtvis inte ökar den.

Prostatadysplasi anses inte vara en indikation för behandling, men efter 5 år upptäcks cancer hos 30 % av patienter med svår dysplasi och efter 10 år hos 80 %. Mild dysplasi är också farlig: risken för cancer vid efterföljande biopsier är jämförbar med den vid svår dysplasi. I frånvaro av cancer rekommenderas dock inte radikal prostatektomi, eftersom dysplasi kan vara reversibel.

Det är viktigt att fastställa vilka T1c-tumörer _{som kan} undvika prostatektomi. Biopsidata och nivåer av fritt PSA kan hjälpa till att förutsäga tumörens betydelse; Partin-nomogram kan vara till stor hjälp. Vissa läkare föredrar att förlita sig på biopsiresultat: om cancer bara hittas i en eller ett fåtal biopsier och upptar en liten del av biopsin, är tumören sannolikt inte kliniskt signifikant (särskilt vid låg Gleason-poäng). I vissa sådana fall är dynamisk observation motiverad. Prostatektomi bör dock vanligtvis rekommenderas för T1c-tumörer _, eftersom de flesta av dessa tumörer är kliniskt signifikanta.

Radikal prostatektomi är en av standardmetoderna för behandling av T2-tumörer med en förväntad livslängd på mer än 10 år. Om tumören vid morfologisk undersökning är begränsad till prostatakörteln är prognosen gynnsam även vid låg differentieringsgrad (även om sådana tumörer vanligtvis sträcker sig bortom körteln). Vid hög differentieringsgrad är dynamisk observation också möjlig, men man bör komma ihåg att biopsi ofta underskattar Gleason-index.

_T2- tumörer tenderar att progrediera. Utan behandling är mediantiden till progression 6–10 år. Även med T2a-tumörer är risken för progression inom 5 år 35–55 %, så med en förväntad livslängd på cirka 10 år eller mer är prostatektomi indicerad. Med T2b-tumörer _{överstigerrisken} för progression 70 %. Behovet av kirurgi stöds av en jämförelse av prostatektomi med dynamisk observation (de flesta patienter i denna studie hade T2-tumörer ₎. Hos relativt unga patienter är prostatektomi den optimala behandlingen, men hos äldre patienter med svåra komorbiditeter är strålbehandling bättre.

Kirurgens erfarenhet och kirurgiska teknik kan förbättra resultaten av kirurgisk behandling av prostatacancer.

_T3 -tumörer (lokalt avancerad prostatacancer)

Andelen lokalt avancerade tumörer minskar för närvarande gradvis (tidigare var de minst 50 %), men den optimala taktiken när de upptäcks är fortfarande kontroversiell. Prostatektomi möjliggör ofta inte fullständigt avlägsnande av tumören, vilket dramatiskt ökar risken för lokalt återfall. Dessutom uppstår kirurgiska komplikationer vid prostatektomi oftare än vid lokaliserade tumörer. De flesta patienter utvecklar metastaser till lymfkörtlarna och fjärrmetastaser. Därför rekommenderas kirurgi för T3-tumörer _vanligtvis inte.

Kombinationsbehandling med hormonbehandling och strålbehandling används alltmer, även om det inte har bevisats vara överlägset enbart prostatektomi. En randomiserad studie visade överlägsenhet av kombinerad behandling jämfört med enbart strålbehandling, men det fanns ingen kirurgisk kontrollgrupp. Utvärdering av resultaten av prostatektomi kompliceras också av den frekventa användningen av samtidig adjuvant strålbehandling och omedelbar eller fördröjd hormonbehandling.

Cirka 15 % av tumörerna som kliniskt bedömdes som T3 _{var lokaliserade (pT2} ) vid operation, och endast 8 % var utbredda (pT4 ₎. I det förra fallet är prognosen gynnsam, men de flesta patienter med pT3b-tumörer _upplevde tidiga återfall.

Den 5-åriga återfallsfria överlevnaden (PSA-nivå noll) för T3-tumörer _är cirka 20 %. Prognosen beror på Gleasonindex. Histologisk undersökning av den borttagna prostatan avslöjar oftast måttligt och dåligt differentierade celler. Förutom graden av celldifferentiering inkluderar andra oberoende ogynnsamma prognostiska faktorer invasion av sädesblåsor, lymfkörtelmetastaser, detektion av tumörceller vid resektionsmarginalen och en hög PSA-nivå (mer än 25 ng/ml).

_{Vid T3a-} tumörer och PSA-nivåer under 10 ng/ml överstiger den 5-åriga återfallsfria överlevnaden vanligtvis 60 %. Kirurgi kan således hjälpa inte bara de patienter vars kliniska stadium överskattats, utan även de med äkta T3a _. Kirurgi är ineffektivt hos patienter med lymfkörtelmetastaser och sädesblåsinvasion. Partin-nomogram används för att detektera dessa data. Dessutom hjälper MR till att bedöma tillståndet hos lymfkörtlar och sädesblåsor.

Operationer för T3-tumörer _kräver högkvalificerade kirurger, vilket minskar risken för komplikationer och förbättrar funktionella resultat.

Metastaser till lymfkörtlarna

Lymfkörteldissektion kan utelämnas vid låg onkologisk risk, men dess implementering möjliggör en mer exakt stadieindelning av sjukdomen och detektion av mikrometastaser. Metastaser i lymfkörtlarna är förstadier till fjärrmetastaser. Efter operationen upplever sådana patienter vanligtvis ett återfall. Vikten av fryst snitt av lymfkörtelundersökning under operationen är inte tydligt definierad, men de flesta urologer strävar efter att utföra utökad lymfkörteldissektion, vägra prostatektomi vid betydande lymfkörtelförstoring (vanligtvis disseminerade tumörer som endast är föremål för hormonbehandling) och avbryta operationen om akut histologisk undersökning avslöjar metastaser. Det har noterats att rutinmässig undersökning av borttagna lymfkörtlar kan hjälpa till att upptäcka mikrometastaser. Vid metastaser i enstaka lymfkörtlar eller mikrometastaser är risken för återfall lägre. Vid metastaser till avlägsna lymfkörtlar är adjuvant hormonbehandling möjlig, men eftersom det är förknippat med biverkningar kan observationen ibland begränsas, vilket skjuter upp hormonbehandlingen tills PSA-nivån ökar.

Vissa kirurger utför alltid utökad bäckenlymfadenektomi (inklusive, utöver obturatorlymfkörtlarna, de externa och interna iliaca- och sakrallymfkörtlarna), men denna metod kräver randomiserade studier. Under senare år har lymfadenektomi i allt högre grad tillskrivits inte bara diagnostiskt utan även terapeutiskt värde.

Fjärrresultat

Vid vidare övervakning av cancerpatienter är det patologiska stadiet (pT), som anger renheten hos den kirurgiska marginalen, postoperativ PSA-nivå (biokemiskt recidiv), lokalt recidiv, metastasering, cancerspecifik överlevnad och total överlevnad, av stor betydelse. Sjukdomens återfallsfria förlopp beror på kliniska och patomorfologiska data. Oberoende prognostiska faktorer inkluderar kliniskt stadium, Gleason-gradering och PSA-nivå. Ytterligare faktorer inkluderar kapselpenetration (extrakapsulär förlängning), perineural och/eller lymfatisk invasion, engagemang av lymfkörtlar och sädesblåsor.

Komplikationer av radikal prostatektomi

Den totala komplikationsfrekvensen efter retropubisk radikal prostatektomi (med tillräcklig kirurgerfarenhet) är mindre än 10 %. Tidiga komplikationer kan inkludera blödning, skador på rektum, urinledare, obturatornerver, anastomosvikt, vesikorektal fistel, tromboemboliska komplikationer, kardiovaskulär patologi, ascenderande urinvägsinfektion, lymfocele och postoperativ sårsvikt. Sena komplikationer kan inkludera erektil dysfunktion, urininkontinens, uretra- eller anastomosstrikturer och ljumskbråck.

Komplikationer av radikal prostatektomi

Komplikationer	Risk, %
Dödlighet	0-2,1
Svår blödning	1-11
Rektalskada	0-5,4
Djup ventrombos i bäckenet	0-8,3
Lungemboli	0,8–7,7
Lymfocele	1-3
Vesikorektal fistel	0,3–15,4
Stressinkontinens	4-50
Total urininkontinens	0-15,4
Erektil dysfunktion	29-100
Anastomosstriktur	0,5–14,6
Uretral striktur	0-0,7
Ljumskbråck	0-2,5

Noggrann efterlevnad av indikationer för kirurgiskt ingrepp minskar risken för postoperativ mortalitet till 0,5 %.

Vanligtvis överstiger blodförlustvolymen inte 1 liter. En ovanlig men allvarlig komplikation är skada på urinledaren. Vid en mindre defekt är det möjligt att suturera såret och dränera med kateter (stent). Vid mer omfattande skada eller skärning av urinledaren är ureterocystoneostomi indicerat. En mindre defekt i ändtarmen kan också sutureras med dubbelradssutur efter devulsion av anus. Anus preater naturalis appliceras vid en betydande defekt eller tidigare strålbehandling.

Urininkontinensfunktionen återställs snabbare än erektilfunktionen. Ungefär hälften av patienterna behåller urinen omedelbart efter operationen, medan resten återhämtar sig inom ett år. Urininkontinensens varaktighet och svårighetsgrad beror direkt på patientens ålder. 95 % av patienterna under 50 år kan behålla urinen nästan omedelbart, och 85 % av patienterna över 75 år lider av inkontinens i varierande grad. Vid total urininkontinens är installation av en artificiell sfinkter indicerad. Erektil dysfunktion (impotens) har tidigare förekommit hos nästan alla patienter. I de tidiga stadierna är det möjligt att utföra en operation för att bevara kavernösa nerver, men det ökar risken för lokalt återfall och rekommenderas inte för lågdifferentierade tumörer, invasion av prostataspetsen och palpabla tumörer. Unilateral bevaring av kavernösa nerver ger också goda resultat. Injektioner av alprostadil i kavernösa kroppar i den tidiga postoperativa perioden hjälper till att minska risken för impotens.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Kliniska riktlinjer för att utföra radikal prostatektomi

Indikationer:

• stadium T _1b 2Nx-0, M0 med förväntad livslängd över 10 år;
• _T1a -tumörer med mycket lång (mer än 15 år) förväntad livslängd;
• _T3a- tumörer med en Gleason-poäng på mer än 8 och en PSA-nivå på mer än 20 ng/ml.

Vid stadium T _1-2 rekommenderas inte en 3-månaders kur med neoadjuvant behandling.

Bevarande av kavernösa nerver är endast möjligt vid låg onkologisk risk (T1c _, Gleasonindex mindre än 7, PSA-nivå mindre än 10 ng/ml).

I stadium T _2a är det möjligt att utföra prostatektomi med unilateral bevarande av kavernösa nerven.

Lämpligheten av radikal prostatektomi hos patienter med hög risk för fjärrmetastaser| metastaser till lymfkörtlar, såväl som i kombination med långvarig hormonbehandling och adjuvant strålbehandling, har inte studerats tillräckligt.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]