Radikal prostatektomi

Radikal prostatektomi (RPE) - avlägsnande av prostatakörteln och seminalblåsorna bakom pubic eller perineal access. Laparoskopisk och robotassisterad laparoskopisk prostatektomi blir allt vanligare. Användningen av minimalt invasiva prostatektomi-tekniker möjliggör för tidigare att aktivera patienten och förkorta perioden för sjukhusvistelse.

Radikal prostatektomi utfördes först 1866, och i början av 1900-talet. När det utfördes användes grönåtkomst. Senare erbjöds en retrospektiv åtkomst. År 1982 beskrivs anatomin i venös plexus och prostatakörtelnets neurovaskulära buntar, vilket signifikant minskade blodförlusten, risken för impotens och inkontinens.

Prostataektomi är den enda behandlingen som har visat sig i en randomiserad studie för att minska risken för dödsfall från en tumör jämfört med en dynamisk observation. Den största fördelen är möjligheten till en fullständig botning av den underliggande sjukdomen. När en erfaren läkare utför det, innebär operationen en minimal risk för komplikationer och ger en stor chans att återhämta sig. Man bör emellertid komma ihåg att radikal prostatektomi är en komplex operation med en mycket lång "inlärningskurva".

Retropubic åtkomst med koppen eftersom det tillåter dig att ta bort bäcken lymfkörtlarna. Med tanke på den anatomiska drag fascian täcka körtel (gallring i främre) med stor gren tillgång möjlighet att spara tumörceller i avlägsnade område, förmodligen på perineal prostatektomi, och en laparoskopisk lymfkörtlar komplikationer förekommer mindre ofta än under drift med retropubic tillgång. Under de senaste åren har vissa europeiska centra behärskat laparoskopisk prostatektomi. Trots det faktum att data om långsiktiga resultat ännu inte har uppnåtts, blir denna metod mer populär.

Fördelar och nackdelar med retropubisk radikal prostatektomi

Fördelar	Nedostagki
Utmärkt långsiktig överlevnad	Risk för postoperativ dödlighet och komplikationer
Noggrannhet för scen och prognosbestämning	Risk för ofullständig orgelfärgning (positiv kirurgisk kant)
Möjligheten för samtidig lymfadenektomi	Risk för bestående urininkontinens eller erektil dysfunktion
Hantering av komplikationer	Synlig kutan ärr, möjlighet till postoperativ bråckutveckling
Tidig upptäckt av återfall i nivå av PSA och möjlighet att utföra andra behandlingar (bestrålning, HIFU, hormonbehandling)	Sjukhusvård, tillfällig funktionshinder

Med en lokaliserad tumör och en förväntad livslängd på cirka 10 år eller längre, bör målet för operationen (oavsett tillgång) vara ett botemedel. Vid avslag på behandling är risken att dö från den underliggande sjukdomen inom 10 år 85%. Ålder hos patienten kan inte vara en absolut kontraindikation för operationen, men med ökad ålder ökar antalet samtidiga sjukdomar, så efter 70 år är risken för död direkt från lokaliserad PCa markant minskad.

Ett viktigt problem är att bevara kraften efter operationen. Uppgiften för urolog - riskbedömning och behovet av att bevara de neurovaskulära buntar som ansvarar för erektil funktion. Nervskon kirurgi indikeras ett begränsat antal patienter uppfyller följande krav innan drift: initialt en sparad potens och libido, låg risk Oncology (PSA-nivå av mindre än 10 ng / ml, Gleason index - en 6). Annars är risken för lokal återkommande hög. När en högriskpatienter sådana visar postoperativ teleterapi, men bevara neurovaskulära knippen opraktiskt. Att återuppta drift efter den sexuella aktiviteten får använda fosfoliesterazy inhibitorer av typ 5 (sildenafil, tadalafil), applicering av intrakavernös injektioner (alprostadil), vakuumerektorov. Vid en total förlust av funktion kan penisprotes Om patienten insisterar på att bevara neurovaskulära buntar, måste du hålla den underrättad om tidpunkten för återhämtningen av styrkan (6-36 månader), risken för att utveckla Peyronies sjukdom med ofullständig styvhet i penis och möjligheten att total förlust av erektil funktion.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Preoperativ förberedelse för radikal prostatektomi

På tröskeln till operationen är inloppet av vätska begränsat, på morgonen utförs en rengörande emalj före operationen. En timme före operationen indikeras en enda administrering av antibiotika (fluorokinoloner eller cefalosporiner av III-IV-generationen). Operationen kan utföras under epiduralanestesi eller endotracheal anestesi. Ett obligatoriskt tillstånd är kompression av nedre extremiteterna för att förebygga tromboemboliska komplikationer.

Huvudstadierna i den bakre RP:

• Tazozayaya lymfadenektomi.
• Dissektion av den intraluminala fascien.
• Korsning av laparoskopiska ledband (det är möjligt efter att dorsalt venös system är sydigt - DVK).
• Syning, ligering och korsning av DVK.
• Korsning av urinröret.
• Isolering av prostatakörteln, seminala vesiklar och vasdeferenser.
• Avlägsnande av prostata från urinblåsan.
• Rekonstruktion av blåsans hals.
• Införande av anastomos mellan urinblåsan och urinröret.
• Avrinning av Kaukasusutrymmet.

Driftstiden är 2-3 timmar. Patienterna aktiveras nästa dag efter operationen. Avrinningen avlägsnas som såret avtagbar minskning (mindre än 10 ml). Uretralkatetern avlägsnas den 8: e-12: e dagen. För att återställa full retention av urin rekommendera gymnastik Kegel. I den tidiga postoperativa perioden används absorberande dynor vid gravning i urinen. Kontroll av PSA-nivå utförs var tredje månad efter operationen.

Morfologisk studie av makroberedning

En fullständig studie av organet som avlägsnats från RPE kräver ett stort antal block, vilket leder till betydande ekonomiska kostnader. Att icke-iakttagande av studieprotokollet gör det svårt att klargöra sjukdomsfasen och bestämma taktiken för ytterligare behandling. Beskrivning macropreparations måste innehålla följande information: Fjärr beskrivning organ eller vävnad vikt (g) Mått (cm), och antal prover, tumör nod beskrivning (plats, storlek, typ, region). Histologisk slutsats är skyldig att ange: histologiska typ, grad av differentiering Gleason, omfattningen av tumör lymfatiska och venösa invasion, sädesblåsor skada och lymfkörtlar.

Extraprostatisk spridning är groning av en tumör i intilliggande icke-järnvävnader. Distributions Kriterier för PCa prostatakapseln baserade på detekteringen av de komponenter som bildar härden vneorganny tumör: tumörceller i fettvävnaden, den främre gruppen av muskler, karcinom i perineural utrymmen neurovaskulära buntar. Volym av skada (har en viktig prognostiskt värde) kan vara fokus (multipel härdar av tumör är prostata) och diffusa (alla andra fall). Avlägsnandet av partiella vesiklar, trots preoperativ undersökning, utförs i full volym, vilket är kopplat till tumörspridningsmekanismen. Den kan förekomma genom direkt groning upp komplex sädesblåsorna, prostata vägen från basen eller den omgivande fettvävnad, isolerad som en enda metastas utan kommunikation med den primära platsen.

Tumörer T _1a-2c (lokaliserad prostatacancer)

Med en tumör av T _1a med ett Gleason-index på 2-4 är risken för progression utan behandling 5% när den observeras i 5 år, men efter 10-13 år når den 50%. Hos patienter med förväntad livslängd på 15 år eller längre är risken ganska stor. Samtidigt går de flesta tumörerna T _1a och T _1b i 5 år och kräver radikal behandling. Därför rekommenderade diagnosen tumörer T _1a och T _1b prostatabiopsi efter 3 månader. För T _1b tumörer och en förväntad livslängd på mer än 10 år indikeras prostatektomi. Efter omfattande transuretral resektion är det svårare att utföra radikal prostatektomi.

Den vanligaste tumören är T _1c. I varje fall är det svårt att förutse den kliniska signifikansen hos en tumör. Enligt de flesta studier kräver T _1c tumörer vanligtvis behandling, eftersom ungefär en tredjedel av dem har en lokal natur. Andelen kliniskt obetydliga tumörer är 11-16%. Med en ökning av antalet biopsier kan denna indikator öka, även om 12 biopsier brukar öka inte.

Dysplasi i prostata anses ej som en indikation för behandling, men efter 5 år upptäcks cancer hos 30% av patienter med svår dysplasi och efter 10 år - i 80%. En enkel grad av dysplasi är också farlig: risken för cancer i efterföljande biopsier är jämförbar med den för allvarlig dysplasi. I avsaknad av cancer rekommenderas dock inte radikal prostetektomi, eftersom dysplasi kan vara reversibel.

Det är viktigt att bestämma för vilka T _1c tumörer prostatektomi kan undvikas. Förutsägna nomografer kan bidra till att förutsäga tumörens betydelse genom biopsi-data och nivån av fri PSA. Vissa läkare föredrar att fokusera på resultaten av en biopsi om cancer finns i endast en eller enstaka biopsier och upptar en liten del av biopsi, sannolikt tumören inte kliniskt signifikant (särskilt i lågt Gleason index). I vissa sådana fall är dynamisk observation motiverad. Vanligtvis för T _1c tumörer bör prostatektomi rekommenderas, eftersom de flesta av dessa tumörer är kliniskt signifikanta.

Radikal prostatektomi är en av standardmetoderna för behandling av T2-tumörer med en förväntad livslängd på mer än 10 år. Om den morfologiska studien av tumören är begränsad till prostatakörteln, är prognosen gynnsam även i en liten grad av differentiering (även om vanligen sådana tumörer går bortom körteln). Med en hög grad av differentiering är dynamisk observation möjlig, men man måste komma ihåg att en biopsi ofta underskattar Gleason-indexet.

Tumörer T ₂ är i allmänhet progressivt. Utan behandling är median tid till progression 6-10 år. Även för tumörer i T _2a risken för progression inom 5 år 35-55%, så när livslängd på cirka 10 år eller mer är en prostatektomi. I T _2b- tumörer är risken för progression större än 70%. Behovet av operation bekräftar jämförelsen av prostatektomi med dynamisk observation (de flesta patienter i denna studie hade tumörer T ₂ ). Vid relativt unga patienter är prostatektomi den optimala behandlingsmetoden, men hos äldre patienter med allvarliga samtidiga sjukdomar är det bättre att använda strålbehandling.

Kirurgen erfarenhet och efterlevnad av operationsteknik kan förbättra resultaten av kirurgisk behandling av prostatacancer.

Tumörer T ₃ (mestnorasprostranoeny prostatacancer)

Andelen lokalt avancerade tumörer minskar gradvis (innan de var minst 50%), men den optimala taktiken för deras upptäckt orsakar fortfarande diskussion. Prostatektomi tillåter ofta inte helt att avlägsna tumören, vilket dramatiskt ökar risken för lokal återkommande. Dessutom uppstår kirurgiska komplikationer i prostatektomi oftare än hos lokaliserade tumörer. De flesta patienter utvecklar metastaser till lymfkörtlarna och avlägsna metastaser. Sålunda, operationen för tumörer av T ₃ rekommenderas vanligtvis inte.

I ökande grad används en kombination av hormonbehandling och strålning, men det har inte visat sig att en sådan taktik är bättre än att utföra en prostatektomi. En randomiserad studie visade fördelen av kombinerad behandling före isolerad användning av strålterapi, men det fanns ingen kirurgisk kontrollgrupp i denna studie. Utvärdering av resultaten av prostatektomi hindras även av den frekventa administreringen av samtidig strålbehandling med adjuvans och omedelbar eller fördröjd hormonbehandling.

Omkring 15% av tumörer kliniskt betraktas som T ₃, är lokaliserad i steg (pT ₂ ), och endast 8% - utbredd (pT ₄ ). I det första fallet är prognosen gynnsam, men i de flesta patienter med tumörer av pT _3b noterades tidiga återfall.

Sjukdomsfri överlevnad efter 5 år (noll PSA) i tumörer av T ₃ är ca 20%. Prognosen beror på Gleason-indexet. Histologisk undersökning av borttagen prostata, moderat och lågdifferentierade celler finns oftare. Utöver den grad av celldifferentiering till en annan oberoende ogynnsamma prognostiska faktorer inkluderar sädesblåsa invasion, metastas till lymfkörtlar, detektion av tumörceller i området för resektion och hög PSA-nivåer (över 25 ng / ml).

För tumörer T _3a och ett PSA-innehåll mindre än 10 ng / ml överstiger 5-årig sjukdomsfri överlevnad vanligen 60%. Således kan operationen inte bara hjälpa de patienter i vilka kliniska scenen var överdriven men också med en sann T _3a. Ineffektiv kirurgi för patienter med lymfkörtelmetastaser och invasiv vesikelinvasion. Partiska nomogrammen används för att detektera denna data. Dessutom, för att utvärdera tillståndet av lymfkörtlar och seminala vesiklar, hjälper MR.

Kirurgi för T ₃ tumörer kräver en hög kvalifikation av kirurgen, vilket bidrar till att minska risken för komplikationer och förbättra funktionsresultaten.

Metastasering till lymfkörtlarna

Lymfkörtlar kan inte prestera på en låg risk för onkologi, men dess genomförande kan mer exakt ange stadium av sjukdomen och för att upptäcka mikrometastazirovanie. Metastaser i lymfkörtlarna - de förebud om fjärrmetastaser. Efter operationen har sådana patienter vanligtvis ett återfall. Vilket innebär studier frysta sektioner av lymfkörtlar (frysta-avsnitt) under drift är inte klart definierad, men de flesta urologists tenderar att utföra förlängda lymfkörtel dissektion, vägra prostatektomi när den uttrycks förstorade lymfkörtlar (vanligen spridas tumör att vara ett hormon) och stoppa operationen om Urgent histologisk undersökning avslöjade metastasering. Det märks att den planerade studien av avlägsna lymfkörtlar kan bidra till att upptäcka mikrometastaser. När enstaka metastaser i lymfkörtlarna eller mikrometastaser återfall risken är lägre. I fallet med metastas till avlägsen lymfkörtlar möjligt adjuvant hormonell terapi, men eftersom den är associerad med biverkningar som ibland kan begränsa observation hormon skjutas upp till ökningen i PSA-nivåer.

Vissa kirurger alltid genomförs en utökad bäcken lymfkörtlar (inklusive, utan obturator, extern och intern iliaca och sakrala lymfkörtlar), men detta tillvägagångssätt kräver randomiserade studier. Under de senaste åren ges lymfadenektomi alltmer inte bara diagnostisk men också terapeutiskt värde.

Långsiktiga resultat

Den ytterligare observation av cancerpatienter är viktiga patologiska stadiet (pT) som indikerar renhet kirurgisk marginal, postoperativ PSA (biokemiska återfall), lokalt återfall, metastaser, cancerspecifik överlevnad, total överlevnad. Återkommande sjukdom beror på kliniska och patomorfologiska data. De oberoende prognostiska faktorerna inkluderar klinisk scen, Gleason-gradering och PSA-nivå. Ytterligare faktorer groning kapsel (ekstrakapsulyarpaya dragkraft bad) perinevralshya och / eller LVI, lymfkörtlar och sädesblåsor.

Komplikationer av radikal prostatektomi

Den övergripande komplikationsgraden efter retropubisk radikal prostatektomi (med tillräcklig erfarenhet av kirurgen) är mindre än 10%. Bland de tidiga komplikationer är möjliga blödning, skador på ändtarmen, urinledare, obturator nerv, anastomotiska läcka, archocystosyrinx, tromboemboliska komplikationer, patologi av det kardiovaskulära systemet, infektionen stigande urin, lymfocele, misslyckandet med postoperativa sår. Bland de sena komplikationer notera erektil dysfunktion, urininkontinens, urinrörsförträngning, eller anastomos, ljumskbråck.

Komplikationer av radikal progatektomi

Komplikationer	Risk%
Dödlighet	0-2,1
Svår blödning	1-11
Skada på ändtarmen	0-5,4
Djup venetrombos	0-8,3
Tromboembolism i lungartären	0,8-7,7
Lymfocele	1-3
Bubbel-rektal fistel	0,3-15,4
Stressinkontinens	4-50
Total inkontinens av urin	0-15,4
Erektil dysfunktion	29-100
Stressanastomos	0,5-14,6
Uretral stricture	0-0,7
Innginal bråck	0-2,5

Noggrann observation av indikationer för kirurgisk ingrepp minskar risken för postoperativ dödlighet till 0,5%.

Vanligtvis överskrider volymen av blodförlust inte 1 liter. Infektionen av urinläkaren anses sällan, men en allvarlig komplikation. Om defekten är obetydlig är det möjligt att suturera såret och dränera katetern (stent). Med mer omfattande lesioner eller korsning av urinledaren indikeras ureterocystoneostomi. En liten defekt i ändtarmen kan också sys med en dubbel söm efter anus vulgaris. Anus preater naturalis appliceras med uttalad defekt eller med tidigare strålbehandling.

Funktionen av urinretention återställs snabbare än erektil. Omkring hälften av patienterna omedelbart efter operationen behåller urinen, resten av återhämtningen sker inom ett år. Varaktigheten och svårigheten av urininkontinens beror på patientens ålder. 95% av patienterna under 50 år har nästan omedelbart möjlighet att behålla urin och 85% av patienterna över 75 år lider av inkontinens i varierande grad. Med total inkontinens visas etableringen av en artificiell sfinkter. Erectil dysfunktion (impotens) har tidigare inträffat hos nästan alla patienter. I ett tidigt skede av en möjlig operation på bevarande av mullrande nerver, men det ökar risken för lokalt återfall och rekommenderas inte för låggradig tumörer, invasion av prostata spets och påtagliga tumörer. Goda resultat beror också på ensidig bevarande av den cavernösa nerven. För att minska risken för impotens, bidrar injektioner av alprostadil till de cavernösa kropparna i den tidiga postoperativa perioden.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15],

Kliniska rekommendationer för genomförandet av radikal prostatektomi

Indikationer: 

• stadium T _1b 2Nx-0, M0 med en förväntad livslängd på mer än 10 år; 
• tumörer T _1a vid mycket hög (mer än 15 år) förväntad livslängd; 
• tumör T _3a med Gleason index mer än 8 och PSA nivå mer än 20 ng / ml.

I stadium T _1-2 rekommenderas utnämning av en 3-månaders behandling av neoadjuvant terapi.

Bevarande av cavernösa nerver är endast möjlig vid låg onkologisk risk (T _1c, Gleason index mindre än 7, PSA nivå mindre än 10 ng / ml).

I steg T _{2a är} det möjligt att utföra en prostatektomi med ensidig bevarande av den cavernösa nerven.

Expediency av radikal prostatektomi med stor risk för avlägsen metastasering med metastasering i lymfkörtlarna, såväl som i kombination med långvarig hormonbehandling och adjuverande strålbehandling har inte studerats tillräckligt.

[16], [17], [18], [19], [20], [21]