Whipples sjukdom - orsaker

År 1992 fastställdes sjukdomens bakteriella natur (Relman, Schmidt, MacDermott, 1992). Grampositiva aktinomyceter Tropheryna whippelii identifierades som smittämne. Dessa små grampositiva baciller finns i stora mängder i slemhinnan i tunntarmen och andra organ under sjukdomens aktiva fas och försvinner efter intensiv antibakteriell behandling. En predisponerande faktor för sjukdomens utveckling är en dysfunktion i immunsystemet av olika ursprung.

Whipples sjukdom förekommer sporadiskt och är så sällsynt att inga epidemiska tecken har fastställts. Det finns inga registrerade fall av direkt överföring från en person till en annan, och smittoingången är okänd.

Mikroorganismer är sannolikt den huvudsakliga, men endast partiella, etiologiska faktorn. Ytterligare predisponerande faktorer är nödvändiga för sjukdomens utveckling, eventuellt defekter i immunsystemet, men resultaten från relevanta studier är motsägelsefulla. Humorala immunitetsstörningar vid Whipples sjukdom har uteslutits, medan cellulära immunitetsstörningar, särskilt interaktionen mellan lymfocyter och makrofager, ännu inte har studerats tillräckligt.

Som svar på invasion av mikroorganismer utvecklas reaktiva förändringar i de drabbade organen. Infiltration av vävnader av stora makrofager bidrar till uppkomsten av kliniska manifestationer. Till exempel kan infiltration av det egentliga lagret av tunntarmsslemhinnan inte annat än påverka absorptionen. Absorption sker genom något förändrade enterocyter. Emellertid hämmas vidare transport av näringsämnen genom det drabbade egentliga lagret in i slemhinnans kärl och lymfutrymmet, och det försämras ännu mer vid infiltration och förstoring av lymfkörtlarna, eftersom detta påverkar lymfdränaget från tunntarmen, vilket förhindrar normal frisättning av absorberade ämnen. Den exakta mekanismen för utveckling av de störningar som upptäcks i organen har dock ännu inte fastställts. Som regel ses maximala förändringar i tunntarmen och mesenteriala lymfkörtlar. Vid Whipples sjukdom är tunntarmen kompakterad, slemhinnans veck är grova och ödematösa. Små gulaktiga knölar syns ibland på det serösa membranet. Lymfkörtlarna i mesenteriet är kraftigt förstorade, en ökning av periportala, retroperitoneala och andra grupper av lymfkörtlar är möjlig, liksom peritonit.

Histologisk undersökning visar tydligt skador på tarmslemhinnans struktur. Tunntarmens villi är förkortade, förtjockade och på sina ställen deformerade. Kryptorna är tillplattade. Slemhinnans egentliga lager är diffust infiltrerat med stora polygonala makrofager. Deras cytoplasma är fylld med ett stort antal glykoprotein PAS-positiva granuler, vilket ger cellerna ett skummigt utseende. Dessa makrofager i tarmslemhinnan är patognomoniska för Whipples sjukdom. Det egentliga lagret kan innehålla kluster av polymorfonukleära leukocyter. De vanliga cellulära elementen i det egentliga slemhinnans egentliga lager - plasmaceller, lymfocyter, eosinofiler - har ett normalt utseende. Emellertid är deras innehåll märkbart reducerat eftersom de ersätts av ett stort antal makrofager. I alla lager av tarmväggen finns individuella dilaterade lymfkärl med fettvakuoler. I det extracellulära utrymmet i det egentliga lagret finns fettansamlingar av olika storlekar. Några av dem ser ut som håligheter fodrade med endotel. Kapillärerna är dilaterade. Även om villistrukturen är märkbart störd, bevaras det ytliga epitelet. Det finns endast fokala, ospecifika förändringar. Enterocyternas höjd är reducerad. Penselkanten är gles. Det finns en måttlig ansamling av lipider i cytoplasman.

Elektronmikroskopisk undersökning av stratum propria i tarmslemhinnan hos obehandlade patienter avslöjar ett stort antal bacillliknande kroppar 1-2,5 μm långa och 0,25 μm breda. Bacillerna är lokaliserade på olika områden, men finns i störst antal i den subepiteliala zonen och runt kärlen i den övre halvan av slemhinnan. De finns också i PAS-positiva makrofager, genom vilka de fagocyteras och där de genomgår degeneration och sönderfall. "Whipples baciller" och deras produkter är ansvariga för de PAS-positiva granulerna hos makrofager. I vissa fall kan baciller ses i och mellan epitelceller, såväl som i polymorfonukleära leukocyter, plasmaceller och endotelceller i stratum propria.

Under behandlingens inverkan normaliseras slemhinnans struktur gradvis. Baciller försvinner från det intercellulära utrymmet och efter 4-6 veckor kan endast degenerativa organismer identifieras i makrofagernas cytoplasma. Antalet specifika makrofager i det korrekta lagret minskar gradvis, och antalet normalt närvarande celler återställs. Strukturen hos villi och enterocyter normaliseras. I vissa fall, trots avsaknaden av kliniska manifestationer, kan dock inte strukturen hos tarmslemhinnan vara helt återställd. Ihållande foci av PAS-positiva makrofager runt tarmkrypter och vidgade lymfkärl, liksom fettansamlingar, kan kvarstå.

Vid Whipples sjukdom är tjocktarmen ofta involverad i den patologiska processen. I de drabbade områdena är dess slemhinna infiltrerad med karakteristiska makrofager och baciller. Detektion av endast PAS-positiva makrofager i tjocktarmen utan baciller är otillräcklig för diagnos. Liknande makrofager kan hittas i slemhinnan i rektum och tjocktarm hos friska individer och detekteras ständigt vid histiocytos och melanos i tjocktarmen.

Vid Whipples sjukdom har systemiskt engagemang påvisats. PAS-positiva makrofager och baciller kan hittas i många organ hos patienter: i perifera lymfkörtlar, hjärta, binjurar, centrala nervsystemet etc.

I många kroppssystem utvecklas ospecifika patologiska förändringar vid Whipples sjukdom, sekundära till nedsatt näringsupptag: muskelatrofi, hyperplasi i bisköldkörtlarna, atrofi i binjurebarken, follikulär hyperkeratos i huden, benmärgshyperplasi, etc.