Vulvovaginal candidiasis

Vulvovaginal candidiasis orsakas av Candida albicans och ibland andra Candida-arter, Tomlopsis eller andra jästliknande svampar.

Symtom på vulvovaginal candidiasis

Det uppskattas att 75 % av alla kvinnor kommer att ha minst en episod av vulvovaginal candidiasis under sin livstid, och 40–45 % kommer att ha två eller fler episoder. En liten andel kvinnor (förmodligen mindre än 5 %) kommer att utveckla återkommande vulvovaginal candidiasis (RVVC). Typiska symtom på vulvovaginal candidiasis inkluderar vaginal klåda och flytningar. Andra symtom kan inkludera vaginal ömhet, vulvairritation, dyspareuni och extern dysuri. Inget av dessa symtom är specifika för vulvovaginal candidiasis.

Diagnos av vulvovaginal candidiasis

Candidal vaginit misstänks vid kliniska tecken som vulva klåda åtföljd av vaginal eller vulva erytem; en vit flytning kan förekomma. Diagnosen ställs baserat på tecken och symtom på vaginit och om a) jästsvampar eller pseudohyfer finns på våtmonterad vätska eller Gram-färgning av vaginal flytning eller b) odling eller andra tester indikerar närvaro av jästsvampar. Candidal vaginit är associerad med normalt vaginalt pH (mindre än eller lika med 4,5). Användningen av 10 % KOH i våtmonterad vätska förbättrar detektionen av jästsvampar och mycel eftersom det stör cellmaterialet och möjliggör bättre visualisering av utstryket. Identifiering av Candida i frånvaro av symtom är inte en indikation för behandling, eftersom Candida och andra jästliknande svampar är normala invånare i vaginan hos cirka 10–20 % av kvinnorna. Vulvovaginal candidiasis kan detekteras hos en kvinna tillsammans med andra sexuellt överförbara infektioner eller förekommer ofta efter antibiotikabehandling.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Behandling av candidal vulvovaginit

Topikala preparat ger effektiv behandling av vulvovaginal candidiasis. Topiskt applicerade azolpreparat är mer effektiva än nystatin. Behandling med azoler resulterar i symtomlindring och mikrobiologisk botning i 80–90 % av fallen efter avslutad behandling.

Rekommenderade behandlingsregimer för candidal vulvovaginit

Följande intravaginala former av läkemedel rekommenderas för behandling av vulvovaginal candidiasis:

Butokonazol 2 % kräm, 5 g intravaginalt i 3 dagar**

Eller klotrimazol 1 % kräm, 5 g intravaginalt i 7–14 dagar**

Eller klotrimazol 100 mg vaginaltablett i 7 dagar*

Eller klotrimazol 100 mg vaginaltablett, 2 tabletter i 3 dagar*

Eller Klotrimazol 500 mg 1 vaginaltablett en gång*

Eller mikonazol 2 % kräm, 5 g intravaginalt i 7 dagar**

Eller mikonazol 200 mg vaginala suppositorier, 1 suppositorium i 3 dagar**

Eller mikonazol 100 mg vaginala suppositorier, 1 suppositorium i 7 dagar**

*Dessa krämer och stolpiller är oljebaserade och kan skada latexkondomer och pessar. För mer information, se kondomens etikett.

**Läkemedlen är receptfria.**

Eller Nystatin 100 000 IE, vaginaltablett, 1 tablett i 14 dagar

Eller Tiokonazol 6,5 % salva, 5 g intravaginalt en gång**

Eller Terconazol 0,4 % kräm, 5 g intravaginalt i 7 dagar*

Eller Terconazol 0,8 % kräm, 5 g intravaginalt i 3 dagar*

Eller Terconazol 80 mg suppositorier, 1 suppositorium i 3 dagar*.

Oral beredning:

Flukonazol 150 mg - oral tablett, en tablett en gång.

Intravaginala former av butokonazol, klotrimazol, mikonazol och tiokonazol finns tillgängliga receptfritt, och en kvinna med vulvovaginal candidiasis kan välja en av dessa former. Behandlingstiden med dessa läkemedel kan vara 1, 3 eller 7 dagar. Självmedicinering med receptfria läkemedel rekommenderas endast om en kvinna tidigare har diagnostiserats med vulvovaginal candidiasis eller har symtom som återkommer. En kvinna vars symtom kvarstår efter behandling med receptfria läkemedel, eller vars symtom återkommer inom 2 månader, bör söka läkarvård.

En ny klassificering av vulvovaginal candidiasis kan underlätta valet av svampdödande medel och behandlingstiden. Okomplicerad vulvovaginal candidiasis (mild till måttlig, sporadisk, icke-återkommande infektion) orsakad av känsliga stammar av C. albicans svarar väl på azolläkemedel, även med en kort (< 7 dagar) behandling eller vid användning av en engångsdos läkemedel.

Däremot kräver komplicerad vulvovaginal candidiasis (svår lokal eller återkommande vulvovaginal candidiasis hos en patient med underliggande medicinska tillstånd såsom okontrollerad diabetes eller infektion med mindre mottagliga svampar såsom C. glabrata) längre (10–14 dagar) behandling med antingen topikala eller orala azolpreparat. Ytterligare studier pågår för att stödja giltigheten av denna metod.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Alternativa behandlingsregimer för vulvovaginal candidiasis

Flera studier har visat att vissa orala azolläkemedel, såsom ketokonazol och itrakonazol, kan vara lika effektiva som topikala preparat. Att orala preparat är enkla att använda är en fördel jämfört med topikala preparat. Emellertid måste risken för toxicitet med systemiska preparat, särskilt ketokonazol, hållas i åtanke.

Uppföljande observation

Patienter bör instrueras att återkomma för ett uppföljningsbesök endast om symtomen kvarstår eller återkommer.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Behandling av sexpartners med candidal vulvovaginit

Vulvovaginal candidiasis är inte sexuellt överförbar; behandling av sexpartners krävs inte men kan rekommenderas för patienter med återkommande infektion. Ett litet antal manliga sexpartners kan utveckla balanit, som kännetecknas av erytematösa områden på glanspenis med klåda eller inflammation; sådana partners bör behandlas med topikala svampdödande medel tills symtomen försvinner.

Särskilda anmärkningar

Allergi och intolerans mot rekommenderade läkemedel

Topikala medel orsakar i allmänhet inte systemiska biverkningar, även om sveda eller inflammation kan förekomma. Orala medel orsakar ibland illamående, buksmärtor och huvudvärk. Oral azolbehandling resulterar ibland i förhöjda leverenzymer. Incidensen av hepatotoxicitet i samband med ketokonazolbehandling varierar från 1:10 000 till 1:15 000. Reaktioner i samband med samtidig administrering av läkemedel som astemizol, kalciumkanalblockerare, cisaprid, kumarinliknande medel, ciklosporin A, orala hypoglykemiska medel, fenytoin, takrolimus, terfenadin, teofyllin, timetrexat och rifampicin kan förekomma.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Graviditet

VVC observeras ofta hos gravida kvinnor. Endast topikala azolpreparat kan användas för behandling. De mest effektiva läkemedlen för gravida kvinnor är: klotrimazol, mikonazol, butokonazol och terkonazol. Under graviditet rekommenderar de flesta experter en 7-dagars behandlingskur.

HIV-infektion

Nuvarande prospektiva kontrollerade studier bekräftar en ökad incidens av vulvovaginal candidiasis hos HIV-infekterade kvinnor. Det finns inga bevis för att HIV-seropositiva kvinnor med vulvovaginal candidiasis svarar olika på lämplig svampdödande behandling. Därför bör kvinnor med HIV-infektion och akut candidiasis behandlas på samma sätt som kvinnor utan HIV-infektion.

Återkommande vulvovaginal candidiasis

Återkommande vulvovaginal candidiasis (RVVC), fyra eller fler episoder av vulvovaginal candidiasis per år, drabbar färre än 5 % av kvinnorna. Patogenesen för återkommande vulvovaginal candidiasis är dåligt förstådd. Riskfaktorer inkluderar diabetes, immunsuppression, behandling med bredspektrumantibiotika, behandling med kortikosteroider och HIV-infektion, även om sambandet med dessa faktorer inte är tydligt hos de flesta kvinnor med återkommande candidiasis. Kliniska prövningar av behandling av återkommande vulvovaginal candidiasis har använt kontinuerlig behandling mellan episoderna.

Behandling av återkommande vulvovaginal candidiasis

Den optimala behandlingsregimen för återkommande vulvovaginal candidiasis har inte fastställts. Emellertid rekommenderas en initial intensivbehandling i 10–14 dagar följt av underhållsbehandling i minst 6 månader. Ketokonazol 100 mg oralt en gång dagligen i < 6 månader minskar incidensen av återkommande vulvovaginal candidiasis. En nyligen genomförd studie utvärderade flukonazol varje vecka och fann att, liksom vid månatlig eller topikal användning, hade flukonazol endast en måttlig skyddande effekt. Alla fall av återkommande vulvovaginal candidiasis bör bekräftas genom odling innan underhållsbehandling påbörjas.

Även om patienter med återkommande vulvovaginal candidiasis bör utvärderas för predisponerande riskfaktorer, rekommenderas inte rutinmässig testning för HIV-infektion hos kvinnor med återkommande vulvovaginal candidiasis som inte har riskfaktorer för HIV-infektion.

Uppföljande observation

Patienter som behandlas för återkommande vulvovaginal candidiasis bör övervakas regelbundet för att fastställa behandlingens effektivitet och upptäcka biverkningar.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Hantering av sexpartners

Topikal behandling av sexpartners kan rekommenderas om de har symtom på balanit eller dermatit på penisens hud. Rutinmässig behandling av sexpartners rekommenderas dock generellt inte.

HIV-infektion

Det finns få data om optimal behandling av återkommande vulvovaginal candidiasis hos HIV-infekterade kvinnor. Tills denna information är tillgänglig bör dessa kvinnor behandlas som kvinnor utan HIV-infektion.