Förträngningar i urinröret hos män

Striktur av den manliga urinröret är en polyetiologisk obstruktiv lesion som påverkar uretraepitelet, corpus spongiosum och i vissa fall parauretral vävnad.

På grund av ärrförändringar i vävnaderna i urinrörets väggar minskar lumenets diameter.

Epidemiologi

Frekvensen av uretrastrikturer är direkt relaterad till samhällets socioekonomiska och kulturella status. I utvecklade länder är frekvensen av traumatiska och inflammatoriska uretrastrikturer betydligt lägre än i utvecklingsländer och särskilt i fattiga länder. Tvärtom uppstår denna sjukdom i utvecklade länder efter turbulent remission och repeterande remission. Militära handlingar orsakar skott- och knivskador på den manliga urinröret. Folks kulturella egenskaper (införande av främmande kroppar i urinröret) avgör frekvensen av penisstrikturer i urinröret.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Orsaker förträngningar i urinröret hos män

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Urinrörets anatomi

Enligt den internationella anatomiska klassificeringen är den manliga urinröret indelat i tre segment:

• prostata (prostata), som passerar genom prostatan;
• membranös (membranös), omgiven av det urogenitala diafragman;
• svampig (svampig), belägen från urogenitalt diafragma till urinrörets yttre öppning.

Med tanke på egenskaperna hos strikturer i olika delar av urinröret och egenskaperna hos kirurgiska taktiker och tekniker för deras behandling är det olämpligt att använda en mer detaljerad anatomisk klassificering:

• prostata urinrör;
• membranös del av urinröret;
• den bulbous delen av urinröret;
• penis urinrör;
• den körtelformade delen av urinröret.

Varje del av urinröret har sina egna histologiska strukturkarakteristika som bestämmer specifika egenskaper hos uppkomsten och förloppet av urinrörsstrikturer. Således uppstår strikturer i den prostataformiga delen av urinröret endast vid utveckling av total eller periuretral fibros i prostata. Följaktligen involverar endoskopiska operationer på prostatastrikturer även prostatakirurgi. Strikturer i den membranösa delen av urinröret är alltid förknippade med skador i en eller annan grad på den strimmiga sfinktern i urinröret, därför är öppna och endoskopiska operationer i detta område förknippade med risken för urininkontinens.

Ny kunskap om den svampiga kroppens och dess kärlsystems histologi förklarar de specifika egenskaperna hos strikturer vid denna lokalisering, deras tendens att sprida sig längs urinrörets vägg, utvecklingen av komplikationer och återfall. Det har fastställts att den svampiga kroppen i urinrörets bulbösa och penisliga sektioner är en omfattande venös plexus, och mellan väggarna i många vener finns lakunära bihålor, vars direkta förbindelse med arteriolerna i den bulbösa artären {a. bulbaris} förklarar den omedelbara erektionen av bulbus i urinrörets penisliga sektion som helhet, såväl som penishuvudet som svar på lämpliga stimuli.

Det är därför svampig fibros vid inflammatoriska strikturer i urinrörets subdiafragmatiska del är en konsekvens av flebit och periflebit i den svampiga kroppen: en process som aldrig har tydliga gränser, men som aktivt fortskrider hos många patienter. Till viss del förklarar detta utvecklingen av svampiofibros, dvs. utvidgningen av förträngningsgränserna, även efter framgångsrik uretroplastik. Detta förklarar också ineffektiviteten hos intern optisk uretrotomi och resektion av urinröret med en standardanastomos vid inflammatoriska strikturer i urinröret.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Vad orsakar urinrörsträngningar hos män?

Varje skada på epitelet i urinröret och corpus spongiosum, vilket resulterar i ärrbildning, kan leda till utveckling av urinrörsstriktur.

För närvarande är de flesta strikturer av traumatiskt ursprung. Således orsakar trubbiga eller öppna trauman mot bäckenringen (frakturer i blygd- och sittbenen, bristningar i symfysen och höft- och sakrallederna) skador på urinrörets membranformade del (distraktionsruptur till följd av multidirektionella bristningar i muskler och senor i det urogenitala diafragman, med vilket urinrörets slemhinna är tätt förbunden).

Dessutom kan skador på urinröret orsakas av direkt påverkan av ett brutet ben. Å andra sidan kan direkt trauma mot perineum åtföljas av skador på den bulbiska urinröret genom att vävnaden mellan blygdbenen krossas och en extern traumatisk faktor.

Denna grupp inkluderar även iatrogent trauma i samband med intrauretrala manipulationer (kateterisering, bougienage, endoskopi, endoskopisk kirurgi), samt misslyckade resultat av öppen kirurgi på urinröret för hypospadi och epispadi.

Symtom förträngningar i urinröret hos män

Uretralstrikturer kännetecknas av symtom på sjukdom i de nedre urinvägarna; de skiljer sig kliniskt från andra obstruktiva lesioner.

Det vanligaste och särskilt viktiga symptomet är en svag urinstråle. Vid en långsamt framskridande, gradvis utveckling av sjukdomen dominerar miktionssymtomen, sedan ansluter sig postmiktionssymtom, och kumulativa symtom uppträder senare än andra.

Vid iatrogena och inflammatoriska strikturer i urinröret (efter endoskopisk kirurgi, peniskirurgi, användning av urinrörskateter) kan smärta uppstå både vid urinering och vid erektion och ejakulation. Smärtan är särskilt svår vid utveckling av purulent-destruktiva komplikationer (abscesser, fistlar etc.).

Den kliniska bilden av traumatiska urinrörssträngningar kännetecknas av symtom på samtidiga skador (bäckenben, rektum) och deras komplikationer (kroniskt bäckensmärtsyndrom, impotens, etc.).

Formulär

I enlighet med moderna koncept för uretrastrikturer används vanligtvis följande klassificeringsalternativ.

Enligt etiologisk faktor:

• traumatisk, inklusive iatrogen;
• inflammatorisk, inklusive iatrogen;
• medfödd;
• idiopatisk.

Kommentarer: iatrogen striktur pekas inte ut separat, eftersom den kan vara både traumatisk och inflammatorisk i sin uppkomst.

Enligt patomorfologi:

• primär (okomplicerad, tidigare obehandlad);
• komplicerad (återfall, fistlar, abscesser etc.).

Kommentarer: återkommande striktur pekas inte ut separat, eftersom den i sig redan är en komplikation av strukturell sjukdom i urinröret.

Genom lokalisering:

1. prostataförträngning;
2. membranös striktur;
3. bulbär striktur;
4. penisförträngning;
5. kapitusförträngning;
6. skafoidstriktur;
7. förträngning av urinrörets yttre öppning.

Efter längd:

• kort (<2 cm);
• lång (>2 cm);
• delsum svampig (skada på 75-90% av den svampiga delen av urinröret);
• total svampig (skada på hela den svampiga delen av urinröret);
• total (skada på hela urinröret).

Efter kvantitet:

• enda;
• multipel.

Efter grad av förträngning:

• mild (lumen är förminskad till 50%);
• måttlig (lumen är förminskad upp till 75%);
• svår (lumen är förminskad med mer än 75%);
• utplåning (inget lumen).

[ 15 ]

Diagnostik förträngningar i urinröret hos män

De viktigaste metoderna för att diagnostisera urinrörsstriktur inkluderar:

1. analys av patientens klagomål och hans anamnes:
2. undersökning och palpation av penis, urinrör, pung och perineum;
3. digital undersökning av analkanalen, prostata och rektalväggarna;
4. retrograd uretrografi;
5. antegrad cysturetrografi.

Allmänna kliniska tester av urin och blod, biokemiskt blodprov, särskilt bestämning av serumkreatininkoncentration.

Retrograd uretrografi utförs av den kirurg som ansvarar för patientens behandling. Metoden möjliggör bestämning av stenosens lokalisering, grad och omfattning samtidigt som urinrörets öppenhet för kontrastmedlet bibehålls. Vid obliteration visualiseras endast lesionens distala kant. I båda fallen är det viktigt att omedelbart utföra antegrad (mikturition) cysturetrografi.

Om urinröret är öppet fyller kontrastmedlet den suprastrikturala delen av urinröret och visualiserar graden av utvidgning av det senare.

Vid blockerad uretra och cystostomi, under spänning av den främre bukväggen, fyller kontrastmedlet den proximala delen av uretran upp till strikturen, vilket gör det möjligt att bestämma omfattningen av obliterationen. Oförmågan att visualisera den proximala delen av uretran på detta sätt gör det lämpligt att föra en Guyon-bougie genom fisteln och urinblåsans hals in i prostatauretran, vilket också hjälper till att karakterisera omfattningen av obliterationen.

Uretrografi möjliggör således i de flesta fall bestämning av urinrörets striktur, dess placering och graden av förträngning, för att identifiera komplikationer (fistlar, stenar, divertiklar etc.). Den erhållna informationen är vanligtvis tillräcklig för att välja en behandlingsmetod (observation, bougienage, endoskopisk eller öppen kirurgi) och till och med en kirurgisk behandlingsmetod (resektion eller uretroplastik).

[ 16 ], [ 17 ]

Behandling förträngningar i urinröret hos män

Huvudmålet är fullständig botning av urinrörsstriktur och dess komplikationer. Att uppnå detta mål är dock omöjligt i vissa fall.

1. Patientens ovilja att genomgå komplex plastikkirurgi och patientens val av ett palliativt behandlingsalternativ.
2. Förekomsten av flera och allvarliga återfall av sjukdomen, vilket utesluter möjligheten att utföra radikal rekonstruktion av urinröret;
3. Behandling av urinrörsstriktur åtföljs inte alltid av möjligheten att eliminera komplikationer (infertilitet, kronisk prostata- eller urinvägsinfektion, urolithiasis, etc.).

Andra mål:

1. förbättrad urinering;
2. förbättra livskvaliteten.

Förebyggande

Förebyggande av inflammatoriska urinrörsförträngningar består i snabb och adekvat behandling av akut uretrit, främst av gonokockursprung. Vid traumatiska urinrörsrupturer bör sjukvårdspersonal strikt följa standarden för akut kirurgisk vård, vilket säkerligen skapar förutsättningar för optimalt resultat av kirurgisk behandling av framtida urinrörsförträngningar.

Högkvalitativ transuretral endoskopisk kirurgi i nedre och övre urinvägar, samt högkvalitativt arbete av medicinsk personal med uretralkatetrar, är verkliga åtgärder för att förebygga iatrogena strikturer i urinröret.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Prognos

Korta traumatiska membranösa och bulbösa strikturer i urinröret kan botas i mer än 95 % av fallen genom resektion av ärrsegmentet med end-to-end-anastomos i urinröret.

I vissa fall, efter resektion, är anastomotisk uretroplastik med fritt transplantat eller vaskulariserad flik nödvändig. Penisstrikturer och långa uretrastrikturer i de bulbiska segmenten kan botas i 85-90% av fallen genom substitutionsuretroplastik.

De bästa plastmaterialen är penishud, kindslemhinna och vaginalmembran. Komplicerade och återkommande strikturer kan kräva operationer i flera steg. Rekonstruktion av prostatauretrobin är förknippad med risk för urininkontinens, och plastikkirurgi av glansuretrobin - med möjliga kosmetiska defekter.

Att uppnå maximal effektivitet vid behandling av urinrörssträngningar är inte alltid möjligt på grund av utvecklingen av ett antal komplikationer, vars förebyggande och behandling ökar chanserna till framgång.

Tekniska förbättringar inom uretrakirurgi behövs, men ett genombrott kan komma från utvecklingen av fria uretratransplantat odlade från patientvävnadskultur.

Inom en snar framtid kommer antalet uretrastrikturer hos män inte att minska på grund av ett antal faktorer (trauma, infektioner, iatrogeni). Det är därför uretrastrikturer kommer att förbli ett akut urologiskt problem under lång tid.

[ 23 ]