Tumörer i laryngofarynx: symtom och diagnos

Tumörer i laryngofarynx (hypofarynx) är huvudsakligen skivepitelcancertumörer som uppstår i området kring bihålorna pygiformis, den bakre faryngeala väggen och den postkricoida regionen, dvs. under hyoidbenet och ovanför matstrupsöppningen. Sjukdomen är lömsk: den fortskrider latent under lång tid, och de första symtomen är ofta förknippade med avancerade stadier och metastaser till cervikala lymfkörtlar. Det är därför resultaten är sämre än vid cancer i larynx och orofarynx. [1]

Viktiga riskfaktorer är tobaks- och alkoholkonsumtion; näringsbrister (inklusive järnbrist vid Plummer-Vinsons syndrom) har historiskt beskrivits för post-cricoid cancer, och rollen av humant papillomvirus är mindre än vid orofaryngeal cancer (andelen HPV-associerade hypofaryngeala tumörer varierar enligt olika serier från 4 % till 29 %). [2]

Hypopharyngeala tumörer sprider sig aggressivt längs slemhinnan "subepitelialt" tidigt i processen och producerar regionala och fjärrmetastaser, och är ofta associerade med "andra primära" tumörer i övre luftvägar och mag-tarmkanalen på grund av fenomenet "fältcancerisering". Detta kräver en grundlig initial bedömning, behandlingsplanering inom ett multidisciplinärt team och livslång uppföljning. [3]

Behandlingen omfattar kirurgiska metoder (från organbevarande endoskopiska resektioner till total laryngektomi med faryngektomi och rekonstruktion), strålbehandling (ofta i kombination med kemoterapi) och, vid recidiverande eller metastatisk sjukdom, immunkontrollpunkter (läkemedel mot programmerad dödsreceptor 1). Valet av kombination beror på stadium, sväljnings- och luftvägsfunktion, patientens övergripande status och mål. [4]

Kod enligt ICD-10 och ICD-11

I den internationella sjukdomsklassificeringen, tionde revisionen, används block C13 för maligna tumörer i hypofarynx, med förtydliganden för sublokationer: postkrikoidsektion (C13.0), aryepiglottisk veck (hypofarynxaspekten) (C13.1), bakre faryngeala väggen (C13.2), överlappande lesioner (C13.8), ospecificerad hypofarynx (C13.9). Dessa koder används i klinisk dokumentation, statistik och försäkringsregister. [5]

Den internationella sjukdomsklassificeringen, elfte revisionen, använder block 2B6D "Maligna tumörer i hypofarynx" med följande varianter: 2B6D.0 - skivepitelcancer i hypofarynx, 2B6D.Y - annan specificerad, 2B6D.Z - ospecificerad. Pyiform sinus listas separat i block 2B6C. [6]

Tabell 1. Koder för hypofarynxcancer

Klassificerare	Koda	Formulering
ICD-10-CM	C13.0	Malign tumör i postkricoida regionen
ICD-10-CM	C13.1	Malign tumör i den aryepiglottiska vecket (hypofarynx)
ICD-10-CM	C13.2	Malign tumör i den bakre faryngeala väggen
ICD-10-CM	C13.8	Överlappande lesioner i hypofarynx
ICD-10-CM	C13.9	Hypopharynx, ospecificerad
ICD-11	2B6D.0	Skivepitelcancer i hypofarynx
ICD-11	2B6D.Y	Andra specificerade maligna tumörer i hypofarynx
ICD-11	2B6D.Z	Malign tumör i hypofarynx, ospecificerad
ICD-11 (separat)	2B6C	Maligna neoplasmer i den pyogenetiska sinusen

Epidemiologi

Enligt GLOBOCAN-2022 registreras cirka 86 257 nya fall av hypofarynxcancer världen över per år (Asiens bidrag är 72,9 %, Europas 18,6 %) och cirka 40 902 dödsfall; den globala åldersstandardiserade incidensen är 0,89 per 100 000 och dödligheten är 0,41 per 100 000. Det är en sällsynt men mycket dödlig lokalisering. [7]

I USA diagnostiseras cirka 2 500 fall årligen; sjukdomen är vanligare hos män i åldern 50–60 år och är ofta förknippad med rökning och alkohol. Mer än hälften av patienterna har redan kliniskt detekterbara metastaser till cervikala lymfkörtlar vid diagnostillfället. [8]

Den relativa femårsöverlevnaden enligt SEER-rapporter för hypofarynx är: för en lokaliserad process - cirka 61 %, för en regional process - 36 %, för fjärrmetastaser - 20 %; totalt per stadium - 35 %. Detta återspeglar sen upptäckt och biologisk aggressivitet. [9]

Tabell 2. Snabba hypofarynxsiffror (världen och USA)

Indikator	Menande
Nya fall världen över (GLOBOCAN-2022)	86 257
Dödsfall i världen	40 902
ASR-incidens (världen)	0,89 per 100 000
ASR-dödlighet (världen)	0,41 per 100 000
USA: nya fall/år (PDQ-uppskattning)	≈2 500
5-årsöverlevnad (lokal/regional/avlägsen/total)	61 % / 36 % / 20 % / 35 %

Skäl

Den primära etiologiska axeln är kronisk exponering för tobaksrök och alkohol (synergism ökar risken). För övre hypofarynx är "tobak och alkohol" oftast associerat; för den postkrikoida regionen har näringsbrister (inklusive järnbrist) historiskt beskrivits. [10]

Humant papillomvirus spelar en mindre roll än i orofarynx: andelen HPV-positiva hypofarynxtumörer, enligt register och serier, varierar från cirka 4 % till 29 %, ibland med en mer gynnsam prognos; kliniskt sett förändrar detta ännu inte behandlingsstandarderna för denna lokalisering. [11]

Plummer-Vinsons syndrom (dysfagi, järnbristanemi, esofagus-"nät") ökar risken för postkrikoid skivepitelcancer, även om det är sällsynt. Behandling av järnbrist och korrigering av dysfagi minskar symtomen och minskar sannolikt de långsiktiga riskerna. [12]

Riskfaktorer

Att röka alla former av tobak och alkoholmissbruk är viktiga faktorer som kan påverka kroppen. Rökstopp förbättrar responsen på strålbehandling och ökar överlevnaden, samt minskar risken för sekundära primärtumörer. [13]

Yrkesrelaterad inandningsexponering (damm, syra- och alkaliångor), långvarig reflux, närings- och järnbrist och kronisk slemhinneinflammation är ytterligare faktorer. Hos vissa patienter spelar HPV en roll (mindre ofta än vid orofaryngeal cancer). [14]

Risken för "andra primära" tumörer i övre luftvägar och matsmältningskanaler är cirka 4–7 % per år; därför bör övervakningen vara livslång, med riskfaktorkontroll. [15]

Tabell 3. Riskfaktorer och vad som kan göras

Faktor	Hur man minskar risken
Tobak	Fullständigt avslag, uppsägningsprogram
Alkohol	Begränsa till låga doser eller avbryt
Järnbrist/Plummer-Vinsons syndrom	Diagnostik och korrigering, observation
Professionella aerosoler	Skyddsutrustning, ventilation, arbetsplatsövervakning
HPV	HPV-vaccination minskar risken för HPV-associerade tumörer totalt sett; bidraget till hypofarynx är litet

Patogenes

Skivepitelcancer utvecklas mot en bakgrund av kronisk slemhinneskada orsakad av cancerframkallande ämnen (tobak, etanol), med ansamling av genetiska avvikelser, lokal immunbrist och ett cancerframkallande fält. Neoplasmen är benägen att sprida sig subepitelialt och "hoppar över" områden med synlig skada. [16]

Lymfogen metastasering är tidig på grund av riklig kollektordränage (nivå II-IV i halsen, retrofaryngeala lymfkörtlar); följaktligen frekventa skador på cervikala lymfkörtlar redan vid den initiala presentationen. [17]

HPV-positiva hypofarynxtumörer är mindre vanliga, men kan ha en annan molekylär profil och en något bättre prognos i enskilda serier; behandlingsstandarderna för denna lokalisering förblir desamma. [18]

Symtom

Tidiga symtom är ospecifika: obehag vid sväljning av fast föda, en "kliande" känsla, intermittent smärta vid sväljning och viktminskning. Vanliga besvär inkluderar ensidig otalgi (smärta som strålar ut i örat), en "knöl"-känsla och en förändring i röstklangen i senare stadier. [19]

Hos 50 % av patienterna är det första "synliga" tecknet en knöl i nacken (metastas). Sena symtom inkluderar progressiv dysfagi, salivutsöndring, andningssvårigheter, heshet med larynxengagemang och andnöd. [20]

Tabell 4. Symtom ↔ Trolig orsak

Symptom	Vad är mer troligt?
Ensidig halsont som strålar ut till örat	Tumör i sinus pyformis/bakre väggen
Utseendet av en knut på halsen	Regionala metastaser
Progressiv dysfagi vid fast föda	Lesion av postcricoidområdet
Heshet, andnöd	Laryngeal invasion/fixerad hemilarynx

Klassificering, former och stadier

Sublokationer av hypofarynx: piforma bihålor, bakre faryngeala vägg, postkrikoidregionen. Nästan alla tumörer är skivepitelcancer. [21]

Stadieindelning (AJCC 8:e upplagan, T-kriterier): T1 - tumör ≤2 cm inom 1 subkompartment; T2 - >2–4 cm eller engagemang av >1 subkompartment/angränsande kompartment; T3 - >4 cm eller fixering av hemilarynx/esofagusinloppet; T4a - invasion av sköldkörteln/cricoidbrosket, hyoidbenet, sköldkörteln, esofagus eller mjukvävnad i det centrala kompartmentet; T4b - prevertebral fascia, täckning av halspulsådern, mediastinum. [22]

Lymfkörtlar: hög risk för involvering av nivå II-IV (ofta bilaterala), retrofaryngeala metastaser är möjliga. Detta är avgörande för planering av kirurgi och strålbehandling. [23]

Tabell 5. Hypopharynxens "tre P" och typiska egenskaper

Underavdelning	Frekvens	Tillväxtegenskaper/symtom
Pyiforma bihålor	65–85 %	Smärta som strålar ut till örat, lymfkörtlarna påverkas tidigt
Bakvägg	10–20 %	Ofta exofytisk, stor vid första besöket
Postkricoidsektion	5–15 %	Dysfagi; samband med närings-/järnbrist

Komplikationer och konsekvenser

Utan behandling uppstår progressiv dysfagi, andningssvårigheter, utmattning, luftvägsobstruktion, blödning, smärta och metastaser. Även efter radikal behandling är funktionella sväljnings- och talstörningar vanliga och kräver rehabilitering. [24]

Strålbehandling och kemoradioterapi kan leda till mukosit, xerostomi, dysfagi, osteoradionekros och strålningsrelaterad hypotyreos – långvarig övervakning av sköldkörtelfunktionen är nödvändig. Postoperativt finns det risk för fistlar och strikturer, beroende på rekonstruktionsmetod. [25]

När man ska träffa en läkare

Alla symtom som kan vara varningssignaler – ökande dysfagi, ensidig otalgi, en knöl i nacken, oförklarlig viktminskning, heshet/andnöd – kräver undersökning av en öron-näs-hals-specialist med flexibel endoskopi så snart som möjligt. [26]

För högriskpersoner (långvarig rökning och alkoholkonsumtion, tidigare Plummer-Vinsons syndrom) är det viktigt att inte ignorera ens "milt obehag vid sväljning", särskilt om det varar i mer än 2–3 veckor. [27]

Diagnostik

Steg 1. Anamnes och undersökning. Jag klargör symtomens varaktighet, riskfaktorer och viktminskning. Jag palperar halsen. Flexibel videoendoskopi av nasofarynx, orofarynx och laryngofarynx utförs med foto-/videodokumentation. [28]

Steg 2. Morfologisk verifiering. Riktad endoskopisk biopsi. Vid omfattande lesioner, panendoskopi under anestesi med undersökning på flera ställen (för att utesluta samtidiga tumörer) enligt kliniska indikationer. [29]

Steg 3. Bilddiagnostik för stadieindelning. Kontrastförstärkt datortomografi av hals och bröstkorg (eller magnetisk resonanstomografi för mjukvävnadsbedömning). Vid lokalt avancerad sjukdom och före organbevarande strategier, positronemissionstomografi/datortomografi för att bedöma ockult spridning och planera strålbehandling. [30]

Steg 4. Förberedelse för behandling. Tandbedömning före strålbehandling, näringsbedömning och sväljningsträning, diskussion om gastrostomimmatning hos patienter med hög risk för dysfagi, bedömning av sköldkörtelfunktion före och efter behandling. [31]

Tabell 6. Minsta diagnostiska uppsättning

Element	För vad
Flexibel endoskopi med foton	Bekräftelse av lokalisering och omfattning
Biopsi	Morfologisk diagnos
Kontrastmedels-CT/MRT av halsen, CT av bröstkorgen	T, N, bedömning av invasion och operabilitet
PET/CT (enligt anvisningar)	Sökning efter dold spridning, planering av RT
Tandläkare och logoped	Förebyggande av komplikationer vid RT/CRT, rehabilitering
Sköldkörtelprofil	Ramverk för övervakning av strålningshypotyreos

Differentialdiagnos

Godartade tumörer och, i sällsynta fall, specifika infektioner. Zenkers divertiklar, fibrom, lipom, papillom och tuberkulösa sår kan härma tumörer; differentiering görs genom endoskopi, kontrastmedel och histologi. [32]

Närliggande lesioner. Tumörer i orofarynx och larynx, tidiga tumörer i matstrupen kan "maskera" sig som en hypofarynx; visualisering, biopsi från flera områden och tvärvetenskaplig analys är till hjälp. [33]

Plummer-Vinsons syndrom. Järnbrist och esofagus-"nät" orsakar dysfagi och ökar risken för skivepitelcancer; bristen behandlas och följs upp dynamiskt. [34]

Tabell 7. Hur hypofarynxcancer kan "se ut"

Ange	Skyltar "för"	Vad kommer att bekräfta/utesluta
Zenkers divertikel	Nattlig regurgitation, "ficka" i kontrast	Bariumröntgen, endoskopi
Tuberkulos i orofarynx/hypofarynx	Smärta, sår, kontaktblödning	Biopsi med färgning och PCR
Tumörer i orofarynx/larynx	Anatomiskt nära, liknande symtom	Panendoskopi, patomorfologi
Plummer-Vinsons syndrom	Dysfagi + järnbrist	Fullständig blodstatus, järnstatus, endoskopi

Behandling

Principer och planering. Beslutet fattas av ett tvärvetenskapligt team (örn-näsa-hals-onkolog, strålbehandlingsonkolog, kemoterapeut, rekonstruktiv kirurg, logoped och dietist). Målet är ett botemedel samtidigt som så mycket sväljnings- och andningsfunktion som möjligt bevaras. Valet av strategi beror på patientens T, N, larynxengagemang, allmänna status och preferenser. Det är viktigt att diskutera riskerna med trakeostomi och gastrostomi i förväg. [35]

Tidiga stadier (T1-T2 N0): organbevarande kirurgi eller strålbehandling. Endoskopiska organbevarande operationer (transorofaryngeal lasermikroskopisk resektion, transoral robotassisterad kirurgi) med selektiv halsdissektion av nivåerna II-IV, eller radikal strålbehandling är effektiva. Urvalet baseras på anatomi, funktion och centrets erfarenhet; onkologiska och funktionella resultat är jämförbara med korrekt urval. [36]

Hals i N0 och N+: vid kliniskt negativ hals i hypofarynx är profylaktisk halsbehandling indicerad (selektiv halsdissektion av nivåerna II-IV eller profylaktisk bestrålning av dessa nivåer bilateralt på grund av den höga risken för ockulta metastaser). Vid bekräftade metastaser är terapeutisk dissektion och/eller bestrålning av riskzonerna indicerad. [37]

Lokalt avancerade stadier (T3-T4a/b): kirurgi med rekonstruktion kontra kemoradioterapi. För resektbara tumörer, total laryngofaryngektomi med bilateral cervikal dissektion och rekonstruktion (de bästa alternativen är fria flikar: radial underarm, anterolateral femur, mindre vanligt, tunntarm). Ett alternativ är organbevarande kemoradioterapi med noggrant urval (med hänsyn till sväljningsfunktion, risk för aspiration och potential för salvage-kirurgi). [38]

Rekonstruktion efter laryngofaryngektomi. Val av flik påverkar förekomsten av fistlar, strikturer och sväljningskvalitet. De anterolaterala femorala och radiala flikarna är standard med goda funktionella resultat; "tube"-tekniken möjliggör samtidig återställning av faryngeala och cervikala esofaguslumen. Sväljningsrehabilitering börjar tidigt, men återhämtningstiden varierar från person till person. [39]

Postoperativ adjuvant behandling. Indikationer för postoperativ strålbehandling eller kemoradioterapi: positiva/marginala resektioner, flera drabbade lymfkörtlar, extrakapsulär invasion, perineural/vaskulär invasion, pT3-T4. Kombinationen av ett platinabaserat kemoterapiläkemedel med strålbehandling förbättrar kontrollen hos patienter med ogynnsamma faktorer. [40]

Radikal kemoradioterapi som ett organbevarande alternativ. Vid inoperabla fall eller när kirurgi vägras används kombinerad strålbehandling med ett platinabaserat läkemedel. Strålningszonerna inkluderar nivåerna II-IV och de laterala retrofaryngeala noderna bilateralt; om apexen av sinus piformis, postcricoidregionen eller i ett högt stadium är involverad, läggs nivå VI till. Tidigt näringsstöd och mukositprofylax krävs. [41]

Återfall och metastaserande sjukdom. Vid förstahandsbehandling för avancerad eller återkommande skivepitelcancer i huvud och hals föredras behandlingar baserade på programmerad dödsreceptor 1-hämmare: pembrolizumab ensamt (om programmerad dödsligand 1 uttrycks) eller i kombination med ett platinapreparat och 5-fluorouracil; dessa strategier förbättrar den totala överlevnaden jämfört med den historiska cetuximab-behandlingen. Vid andrahandsbehandling efter platinabehandling förbättrar nivolumab överlevnaden jämfört med den valda kemoterapin. [42]

Nutrition, sväljning och luftvägshantering. Vid svår dysfagi eller förväntad svår mukosal toxicitet är förebyggande placering av gastrostomisond motiverad – detta minskar viktminskning och risken för sjukhusvistelse; beslutet individualiseras. Logopedutbildning och sväljningsövningar minskar varaktigheten av sondnäringsberoendet. Övervakning av sköldkörtelfunktionen är avgörande på lång sikt. [43]

Observation och räddningsinsatser. Under de första två åren manifesterar sig de flesta misslyckanden lokoregionalt, så besök är täta; uppföljande bilddiagnostik (kontrastförstärkt CT/MRI eller PET/CT) inom 3–6 månader efter avslutad radikal behandling hjälper till att bedöma responsen och planera räddningsstrategier. Vid resektabel lokal recidiv i ett tidigare bestrålat område föredras räddningskirurgi. [44]

Tabell 8. Halskörtlar: vilka nivåer behandlas för hypofarynx

Situation	Rekommendationer för hals
Kliniskt N0	Profylaktisk dissektion av nivåerna II-IV bilateralt eller profylaktisk bestrålning av nivåerna II-IV ± lateral retrofaryngeal
Kliniskt N+	Terapeutisk dissektion av engagemang + bestrålning av riskområden
Apex av sinus piformis/postcricoid/hög T	Överväg att lägga till nivå VI för strålning

Förebyggande

De mest effektiva åtgärderna är att helt sluta använda tobak och kraftigt begränsa alkoholkonsumtionen. Detta minskar risken för både primära och sekundära primärtumörer och förbättrar behandlingsresultaten. [45]

Snabb korrigering av järnbrist hos patienter med dysfagi och "nätsvampar" (Plummer-Vinsons syndrom) minskar symtom och potentiella risker. Yrkesmässig exponering för aerosoler kräver skyddsutrustning och ventilation. [46]

Vaccination mot humant papillomvirus har visat sig minska risken för HPV-associerade tumörer, särskilt i orofarynx; bidraget till att förebygga hypofarynxcancer är förmodligen litet, men nyttan på populationsnivå kvarstår. [47]

Tabell 9. Checklista för personlig riskreducering

Stycke	Inte riktigt
Jag röker inte och utsätts inte för passiv rökning.
Alkohol - sällan och med måtta
Ingen järnbrist / testas vid behov
Jag använder personlig skyddsutrustning på jobbet där det finns damm/ångor
Vaccinerad mot HPV (enligt åldersindikationer)

Prognos

Prognosen bestäms av stadium, halsens tillstånd, hur fullständig resektionen är och det allmänna tillståndet. I lokaliserade stadier kan femårsöverlevnaden nå ≈60 %, vid regional spridning - cirka 36 %, vid fjärrmetastaser - cirka 20 %; totalt sett, per stadium - ≈35 %. [48]

Negativa symtom: sent stadium vid debut, multipla sublokationer, stor tumörmassa i lymfkörtlarna, omöjlighet att avlägsna radikaler med "rena marginaler". De flesta återfall inträffar inom de första 24 månaderna. [49]

Tabell 10. Faktorer för gynnsamt utfall

Faktor	Varför är det viktigt?
Tidig upptäckt och behandling	Färre metastaser, högre chans att organ bevaras
Fullhudsresektion med rena marginaler	Minskar risken för lokalt återfall
Tobaks-/alkoholkontroll	Förbättrar behandlingsrespons och total överlevnad
Systemisk behandling enligt moderna indikationer	Immunterapi förbättrar den totala överlevnaden vid R/M-sjukdom

Vanliga frågor

Är det sant att hypofarynxcancer nästan alltid upptäcks sent?
Tyvärr, ja: på grund av sjukdomens latenta natur har mer än 50 % av patienterna drabbade cervikala lymfkörtlar vid diagnostillfället. Detta förklarar den låga totala överlevnaden. [50]

Är det möjligt att undvika kirurgi?
I tidiga stadier är organbevarande endoskopisk kirurgi eller radikal strålbehandling möjlig; i lokalt avancerade fall används organbevarande kemoradioterapi hos vissa patienter, men urvalet är strikt och kräver centrets erfarenhet. [51]

Är bilateral nackkirurgi alltid nödvändig?
Vid hypofarynx är risken för bilaterala mikrometastaser hög, så profylaktisk nackbehandling (kirurgisk eller strålbehandling) utförs bilateralt i de flesta fall. Detaljerna beror på sublokation och stadium. [52]

Vad är nytt vid metastaserande sjukdom?
Läkemedel mot programmerad dödsreceptor 1 (pembrolizumab, nivolumab) har förbättrat den totala överlevnaden jämfört med tidigare standarder; valet av behandling beror på uttryck av programmerad dödsligand 1 och patientens tillstånd. [53]