Trombotisk mikroangiopati och njurskada

Hemolytiskt uremiskt syndrom (HUS) och trombotisk trombocytopen purpura (TTP) är sjukdomar med liknande kliniska presentationer, vilka är baserade på trombotisk mikroangiopati. Termen "trombotisk mikroangiopati" definierar ett kliniskt och morfologiskt syndrom som manifesteras av mikroangiopatisk hemolytisk anemi och trombocytopeni, vilket utvecklas som ett resultat av ocklusion av blodkärl i mikrocirkulationsbädden (arterioler, kapillärer) i olika organ, inklusive njurarna, av tromber som innehåller aggregerade blodplättar och fibrin.

Orsaker trombotisk mikroangiopati

Trombotisk trombocytopen purpura beskrevs första gången 1925 av E. Moschowitz hos en 16-årig flicka med feber, hemolytisk anemi, petechialutslag, hemipares och njurskador orsakade av "hyalina tromber i terminala arterioler och kapillärer". År 1955 publicerade S. Gasser et al. sina observationer av trombocytopeni, Coombs-negativ hemolytisk anemi och njursvikt hos 5 barn och kallade detta symtomkomplex "hemolytiskt uremiskt syndrom". Termen trombotisk mikroangiopati introducerades av WS Symmers 1952 för att ersätta termen "trombotisk trombocytopen purpura". Idag används det dock inte som ett namn för en sjukdom, utan för att definiera en speciell typ av skada på mikrokärl (främst arterioler och kapillärer), representerad av ödem och/eller avlossning av endotelceller från basalmembranet, expansion av subendotelutrymmet med ansamling av löst membranliknande material i det, bildning av intravaskulära trombocyttrombocyter i frånvaro av tecken på inflammation i kärlväggen.

Hemolytiskt uremiskt syndrom och trombotisk trombocytopen purpura är de vanligaste formerna av trombotisk mikroangiopati. Deras skillnad baseras på skillnader i den dominerande lokaliseringen av den mikroangiopatiska processen och patienternas ålder. Hemolytiskt uremiskt syndrom anses vara en infektionssjukdom hos barn, som huvudsakligen manifesteras av njurskador, trombotisk trombocytopen purpura är en unik systemisk form av trombotisk mikroangiopati, som utvecklas hos vuxna och uppstår med dominerande skador på centrala nervsystemet.

En tydlig differentiering av dessa sjukdomar kompliceras dock av det faktum att hemolytiskt uremiskt syndrom kan utvecklas hos vuxna patienter (med neurologiska manifestationer), och allvarlig akut njursvikt har beskrivits hos patienter med trombotisk trombocytopen purpura. I fall där det är svårt att skilja mellan hemolytiskt uremiskt syndrom och trombotisk trombocytopen purpura kan termen HUS/THP användas.

Orsakerna till trombotisk mikroangiopati varierar. Det finns infektiösa former av hemolytiskt-uremiskt syndrom och de som inte är associerade med infektion, sporadiska. De flesta fall av infektiöst hemolytiskt-uremiskt syndrom (90 % hos barn och cirka 50 % hos vuxna) har ett intestinalt prodrom - typiskt, associerat med diarré eller postdiarréalt hemolytiskt-uremiskt syndrom. Den vanligaste patogenen i denna form av hemolytiskt-uremiskt syndrom är E. coli, som producerar verotoxin (även känt som shiga-liknande toxin på grund av dess strukturella och funktionella likhet med toxinet från Shigella dysenteriae typ I, vilket också orsakar hemolytiskt-uremiskt syndrom). Nästan 90 % av patienterna med diarré + hemolytiskt uremiskt syndrom i ekonomiskt utvecklade länder är infekterade med E. coli serotyp 0157: H, men minst 10 fler serotyper av denna patogen associerade med utvecklingen av trombotisk mikroangiopati är kända. I utvecklingsländer är patogenen, tillsammans med E. coli, ofta Shigella dysenteriae typ I.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Symtom trombotisk mikroangiopati

Typiskt postdiarréalt hemolytiskt uremiskt syndrom föregås av ett prodrom, vilket hos de flesta patienter manifesterar sig som blodig diarré som varar från 1 till 14 dagar (i genomsnitt 7 dagar). Vid tidpunkten för inläggning på sjukhus har 50 % av patienterna redan slutat ha diarré. De flesta barn upplever kräkningar, måttlig feber och kan ha intensiv buksmärta, vilket simulerar bilden av en "akut buk". Efter diarréprodromet kan en asymptomatisk period av varierande längd inträffa.

Hemolytiskt uremiskt syndrom manifesteras av svår blekhet, svaghet, letargi, oligoanuri, även om diuresen i vissa fall inte förändras. Gulsot eller hudpurpura kan utvecklas.

De flesta patienter utvecklar oligurisk akut njursvikt, vilket kräver behandling för glomerulonefrit i 50 % av fallen. Fall med liten eller ingen njurfunktionsnedsättning har dock beskrivits.

Diagnostik trombotisk mikroangiopati

Hemolytisk anemi och trombocytopeni är de viktigaste laboratoriemarkörerna för trombotisk mikroangiopati.

Anemi utvecklas inom 1 till 3 veckor från sjukdomsdebut, är signifikant uttryckt hos de flesta patienter och kräver blodtransfusioner i 75 % av fallen. Hos patienter med hemolytiskt uremiskt syndrom är den genomsnittliga hemoglobinnivån 70–90 g/l, även om den snabbt kan minska till 30 g/l. Svårighetsgraden av anemi korrelerar inte med graden av akut njursvikt. Hög retikulocytos, en ökning av nivån av okonjugerat bilirubin och en minskning av blodhaptoglobin indikerar förekomst av hemolys. Den känsligaste markören för hemolys, som direkt korrelerar med dess svårighetsgrad, är en ökning av nivån av LDH. Vid trombotisk mikroangiopati beror dock en ökning av LDH-aktiviteten inte bara på frisättningen av enzymet från erytrocyter, utan också på ischemisk skada på organ. Den mikroangiopatiska naturen hos hemolys vid HUS/TTP bekräftas av en negativ Coombs-reaktion och detektion av deformerade, förändrade erytrocyter (schistocyter) i ett perifert blodutstryk.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Behandling trombotisk mikroangiopati

Behandling av trombotisk mikroangiopati innefattar användning av färskfryst plasma, vars syfte är att förebygga eller begränsa intravaskulär trombbildning och vävnadsskada, och stödjande behandling som syftar till att eliminera eller begränsa svårighetsgraden av de viktigaste kliniska manifestationerna. Förhållandet mellan dessa typer av behandling vid hemolytiskt uremiskt syndrom och trombotisk trombocytopen purpura är dock annorlunda.

Grunden för behandling av hemolytiskt uremiskt syndrom efter diarré är stödjande terapi: korrigering av vatten-elektrolytrubbningar, anemi, njursvikt. Vid svåra manifestationer av hemorragisk kolit hos barn är parenteral nutrition nödvändig.

Prognos

Risken att utveckla typiskt hemolytiskt uremiskt syndrom efter E. coli-infektion ökar mångfaldigt vid användning av antidiarrémedel och antibakteriella läkemedel, blodig diarré, feber, kräkningar och hög leukocytos, särskilt hos små barn (under 2 år) och äldre.

Postdiarréhemolytiskt uremiskt syndrom har en gynnsam prognos: fullständig återhämtning sker i 90 % av fallen. Dödligheten under den akuta episoden är 3–5 % (en kraftig minskning av dödligheten, som var 50 % på 1960-talet, inträffade som ett resultat av betydande framsteg i behandlingen av akut njursvikt, anemi, arteriell hypertoni och elektrolytrubbningar som uppnåtts under de senaste 40 åren). Nästan 5 % av patienterna som överlever det akuta stadiet av sjukdomen utvecklar kronisk njursvikt eller allvarliga extrarenala manifestationer, och 40 % har en långsiktig minskning av SCF.

Anuri som varar i mer än 10 dagar, behov av hemodialys under sjukdomens akuta skede och proteinuri som kvarstår i ett år efter att den akuta episoden har upphört är förknippade med risken för att utveckla kronisk njursvikt i framtiden. Morfologiska riskfaktorer för en ogynnsam prognos för njurfunktionen är fokal kortikal nekros, skada på mer än 50 % av glomeruli och arteriolär skada.

Det finns två varianter av förloppet av atypiskt hemolytiskt uremiskt syndrom.

Den första kännetecknas av ett uttalat gastrointestinalt prodrom, anurisk akut njursvikt och malign arteriell hypertoni. Under den akuta perioden observeras hög dödlighet till följd av allvarliga skador på mag-tarmkanalen och centrala nervsystemet. Återställning av njurfunktionen är möjlig hos mindre än 50 % av patienterna. Den andra varianten kännetecknas av progressiv försämring av njurfunktionen och neurologiska symtom som liknar trombotisk trombocytopen purpura. Denna form kan vara ärftlig, återkommer vanligtvis och leder gradvis till kronisk njursvikt eller död.

Akut trombotisk trombocytopen purpura var i början av 60-talet en i stort sett dödlig sjukdom med en dödlighet på 90 %. Men tack vare tidig diagnos, utvecklingen av nya terapeutiska metoder (behandling med färskfryst plasma) och moderna intensivvårdsmetoder har dödligheten minskat till 15–30 %.

Återkommande episoder av trombotisk trombocytopen purpura uppträder med intervaller på 4 veckor eller mer efter fullständig återhämtning. De måste särskiljas från fortsättning av en akut episod efter för snabb utsättning av färskfryst plasma, vilket orsakar en ny våg av trombocytopeni och hemolys. Återfallsfrekvensen har nu ökat till 30 %, vilket är förknippat med en minskning av dödligheten under den första akuta episoden som ett resultat av förbättrad behandling. Återfall kan inträffa månader eller till och med år efter debut. Även om exacerbationer svarar lika bra på behandling som den första episoden, är den långsiktiga prognosen för återkommande trombotisk trombocytopen purpura generellt dålig.

Vid akut trombotisk trombocytopen purpura hjälper snabb behandling med färskfryst plasma till att förhindra utveckling av terminal njursvikt i framtiden.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]