Trombocytopeni vid cancer och transfusion av blodplättar

Trombocytopeni är ganska vanligt hos cancerpatienter; de främsta orsakerna till dess utveckling presenteras i tabellen.

Orsaker till trombocytopeni

Utvecklingsmekanism	Specifika skäl	Patientkontingent
Otillräcklig trombocytproduktion	Cytostatiska/cytotoxiska effekter	Patienter som får strålbehandling eller kemoterapi
	Förskjutning av normal hematopoies	Patienter med leukemi (utan remission och behandling) eller metastatiska benmärgslesioner
Ökad förstörelse	Autoantikroppar	Patienter med kronisk lymfatisk leukemi
	Splenomegali	-
Ökad konsumtion	DIC-syndrom, massiv blodförlust, massivt transfusionssyndrom, användning av artificiellt blodkärl eller cellsparare	Allvarlig infektionschock av olika etiologier, kirurgiska ingrepp
Trombocytdysfunktion	Kopplat till patologiskt protein, intern defekt	Akut myeloisk leukemi, myelomsjukdom, Waldenströms makroglobulinemi

Den största faran med trombocytopeni är risken för blödningar i vitala organ (hjärna etc.) och svåra okontrollerade blödningar. Transfusioner av donerade blodplättar möjliggör förebyggande (profylaktiska transfusioner) eller kontroll (terapeutiska transfusioner) hemorragiskt syndrom hos patienter med trombocytopeni orsakad av otillräcklig bildning eller ökad konsumtion av blodplättar. Vid ökad nedbrytning av blodplättar är ersättningstransfusioner vanligtvis ineffektiva, även om en hemostatisk effekt kan uppnås med en signifikant ökning av dosen av transfunderade blodplättar.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Terapeutiska transfusioner

Specifika indikationer för transfusion av donatortrombocyter bestäms av den behandlande läkaren beroende på den kliniska bilden, orsakerna till trombocytopeni, dess svårighetsgrad och blödningens lokalisering, men det finns ett antal riktlinjer som måste komma ihåg.

• En trombocytnivå i blodet >50x10 ⁹ /l är vanligtvis tillräcklig för hemostas även under bukkirurgiska ingrepp (blödningstiden inom det normala intervallet är 2–8 minuter) och kräver inte transfusioner. Förekomsten av hemorragiskt syndrom hos sådana patienter är förknippad med andra orsaker (nedsatt trombocytfunktion, kärlskada, DIC-syndrom, överdosering av antikoagulantia, etc.).
• Vid en minskning av trombocytnivån (till 20x10 ⁹ /l eller mindre) är manifestationer av hemorragiskt syndrom (blödningar och petekier på hud och slemhinnor, som uppträder spontant eller vid mindre kontakt, spontan blödning i munslemhinnan, näsblod) troligtvis associerade med trombocytopeni. Vid spontant hemorragiskt syndrom mot bakgrund av trombocytopeni <20x10 ⁹ /l är transfusion av donatortrombocyter nödvändig. Vid en trombocytnivå på 20-50x10 ⁹ /l fattas beslutet beroende på den kliniska situationen (risk för kraftig blödning, ytterligare riskfaktorer för blödning eller hemorrhagi, etc.).
• Småpunktsblödningar på övre halvan av kroppen, blödningar i konjunktiva, ögonbotten (föregångare till blödning i hjärnan) eller kliniskt signifikant lokal blödning (livmoder, magtarm, njure) tvingar läkaren att utföra en akut trombocyttransfusion.
• Transfusion av trombocytkoncentrat vid ökad destruktion av trombocyter av immungenes (trombocytaggregationshämmande antikroppar) är inte indicerat, eftersom antikropparna som cirkulerar i mottagaren snabbt lyserar donatortrombocyter. Vid allvarliga hemorragiska komplikationer hos ett antal patienter med alloimmunisering är det dock möjligt att uppnå en hemostatisk effekt genom transfusion av stora volymer trombocyter från donatorer som matchas av HLA.

Profylaktiska transfusioner

Profylaktisk transfusion av donatortrombocyter till patienter som inte uppvisar tecken på hemorragiskt syndrom är indicerat för:

• minskning av trombocytnivåer <10x10 ⁹ /l (i alla fall),
• en minskning av trombocytnivåerna <20–30x10 ⁹ /l och förekomst av infektion eller feber,
• DIC-syndrom,
• planerade invasiva manipulationer (vaskulär kateterisering, intubation, lumbalpunktion, etc.),
• en minskning av trombocytnivån <50x10 ⁹ /l under eller omedelbart före bukoperation.

I allmänhet kräver profylaktisk användning av transfusioner med trombocytkoncentrat ännu strängare överväganden än terapeutisk användning av ersättningstransfusioner av donatortrombocyter med minimal blödning.

Transfusionsteknik och utvärdering av effektivitet

Terapeutisk dos är en dos som med hög sannolikhet stoppar hemorragiskt syndrom eller förhindrar dess utveckling, 0,5–0,7x10⁻¹ ^{donatortrombocyter} per 10 kg kroppsvikt eller 2–2,5x10⁻¹ ^/ m² ^kroppsyta (3–5x10⁻¹ ^trombocyter per vuxen patient). Denna mängd trombocyter finns i 6–10 doser av trombocytkoncentrat (flerdonatortrombocytkoncentrat, tromboplasma, trombocytsuspension) som erhålls genom centrifugering av en dos donatorblod. Ett alternativ är TC som erhålls i en blodcellsseparator från en donator. En dos av ett sådant koncentrat innehåller vanligtvis minst 3x10⁻¹ ^trombocyter. Klinisk effekt beror på antalet administrerade trombocyter och inte på metoden för deras extraktion, men användningen av flerdonatortrombocytkoncentrat ökar antalet donatorer som patienten "kommer i kontakt med". För att förhindra transfusionsreaktioner och alloimmunisering rekommenderas användning av leukocytfilter.

De kliniska kriterierna för effektiviteten av terapeutisk transfusion av donatortrombocyter är upphörande av spontan blödning och frånvaro av färska blödningar på huden och synliga slemhinnor, även om den beräknade och förväntade ökningen av antalet trombocyter i cirkulation inte inträffar.

Laboratorietecken på effektiviteten av ersättningsterapi inkluderar en ökning av antalet cirkulerande trombocyter; efter 24 timmar, med ett positivt resultat, bör deras antal överstiga den kritiska nivån på 20x10 ⁹ /l eller vara högre än det initiala antalet före transfusion. I vissa kliniska situationer (splenomegali, DIC-syndrom, alloimmunisering, etc.) ökar behovet av antal trombocyter.

Donator-mottagareparet för transfusion av trombocytkoncentrat måste vara kompatibelt med avseende på ABO-antigener och Rh-faktor, men i den kliniska praxisen är det tillåtet att transfundera trombocyter av 0(1)-gruppen till mottagare av andra blodgrupper. Det är viktigt att följa reglerna för förvaring av trombocyter (förvara i rumstemperatur), eftersom de aggregerar vid lägre temperaturer, vilket minskar transfusionernas effektivitet.