Trikuspid regurgitation: orsaker, symtom, diagnos, behandling

Trikuspidalinsufficiens är insufficiens i trikuspidalklaffen, vilket resulterar i blodflöde från höger kammare till höger förmak under systole. Den vanligaste orsaken är utvidgning av höger kammare. Symtom på trikuspidalinsufficiens saknas vanligtvis, men allvarlig trikuspidalinsufficiens kan orsaka venösa pulsationer i halsen, ett holosystoliskt blåsljud och hjärtsvikt eller förmaksflimmer i höger kammare. Diagnos ställs genom fysisk undersökning och ekokardiografi. Trikuspidalinsufficiens är vanligtvis godartad och kräver ingen behandling, men vissa patienter behöver anuloplastik, klaffreparation, klaffbyte eller excision.

Orsaker till trikuspidal regurgitation

Vanligtvis orsakas trikuspidalinsufficiens av högerkammardilatation (RV) med dysfunktion i den normala klaffen. Sådana situationer uppstår vid pulmonell arteriell hypertension på grund av högerkammardysfunktion, hjärtsvikt (HF) och obstruktion i lungartärutflödet. Mindre vanligt uppstår trikuspidalinsufficiens som ett resultat av infektiös endokardit hos intravenösa drogmissbrukare, karcinoidsyndrom, reumatisk feber, idiopatisk myxomatös degeneration, ischemisk papillärmuskeldysfunktion, medfödda defekter (t.ex. trikuspidalklaffspalt, endokarddefekter), Epsteins missbildning (nedåtgående förskjutning av onormala trikuspidalklaffblad in i höger kammare), Marfans syndrom och användning av vissa läkemedel (t.ex. ergotamin, fenfluramin, fentermin).

Långvarig svår trikuspidalinsufficiens kan leda till högerkammardysfunktion, hjärtsvikt och förmaksflimmer (AF).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Symtom på trikuspidal regurgitation

Trikuspidalinsufficiens orsakar vanligtvis inga symtom, men vissa patienter upplever pulsationer i halsvenerna på grund av ökat jugularventryck. Akut eller svår trikuspidalinsufficiens kan utlösa hjärtsvikt på grund av högervensdysfunktion. Förmaksflimmer eller förmaksfladder kan förekomma.

Det enda synliga tecknet på måttlig till svår trikuspidalinsufficiens är jugularvenös utspändhet, med en markant tillplattad cv-våg (eller s-våg) och en brant nedgång i y-vågen. Vid svår trikuspidalinsufficiens kan en thrillning av höger jugularven palperas, liksom en systolisk leverpulsation och högerkammarkontraktioner vid vänster nedre sternala gräns. Vid auskultation kan det första hjärtljudet (S1) vara normalt eller minskat om ett trikuspidalinsufficiensmuml föreligger.

Det andra hjärttonen (S2) kan vara delad (med en hög pulmonell komponent P vid pulmonell arteriell hypertension) eller enstaka på grund av snabb stängning av pulmonellklaffen, vilket sammanfaller med P och aortakomponenten (A).

Ett högerkammars tredje hjärtljud (S3), fjärde hjärtljud (S4), eller båda kan höras vid hjärtsvikt på grund av högerkammardysfunktion eller högerkammarhypertrofi. Dessa ljud kan skiljas från vänsterkammarljuden eftersom de är belägna i det fjärde interkostalrummet till vänster om bröstbenet och ökar i intensitet vid inandning.

Trikuspidalinsufficiensmumlet är ett holosystoliskt mumle. Det hörs bäst till höger eller vänster om bröstbenet, i nivå med mitten av bröstbenet, eller i den epigastriska regionen genom ett stetoskop med diafragma när patienten sitter upprätt eller står. Mumlet kan vara högfrekvent om trikuspidalinsufficiensen är funktionell eller orsakad av pulmonell hypertension, eller medelfrekvent om trikuspidalinsufficiensen är allvarlig och har andra orsaker. Mumlet förändras med andning och blir högre vid inandning (Carvalhos tecken) och vid andra manövrer som ökar venöst inflöde (benlyft, leverkompression, efter ventrikulär extrasystoli). Mumlet strålar vanligtvis inte ut, men hörs ibland över levern.

Diagnos av trikuspidal regurgitation

Mild trikuspidalinsufficiens detekteras oftast under ekokardiografi som utförs av andra skäl. Diagnosen mer signifikant eller svår trikuspidalinsufficiens misstänks baserat på anamnes, fysisk undersökning och Doppler-ekokardiografi. EKG och lungröntgen erhålls ofta. EKG:t är vanligtvis normalt men kan ibland visa höga, toppade P-vågor orsakade av höger förmaksförstoring eller höga R- eller QR-vågor i avledning V1, vilket indikerar högerkammarhypertrofi, eller förmaksflimmer. Lungröntgen är vanligtvis normal men kan ibland visa en förstorad vena cava superior, ett förstorat höger förmak, en förstorad högerkammarsilhuett (bakom övre sternum i sidvyn) eller pleurautgjutning vid högerkammarhypertrofi eller hjärtsvikt på grund av högerkammardysfunktion.

Hjärtkateterisering är sällan indicerat. När det utförs (t.ex. för att utvärdera koronaranatomi) inkluderar fynden en framträdande systolisk V-våg i förmaket under ventrikulär systole och normalt eller förhöjt systoliskt förmakstryck.

[ 7 ], [ 8 ]

Prognos och behandling av trikuspidalinsufficiens

Eftersom isolerad svår trikuspidalinsufficiens förekommer hos ett litet antal patienter finns det få tillförlitliga data om prognos.

Trikuspidalinsufficiens tolereras vanligtvis väl och kräver inte behandling i sig. Behandling av orsakerna till trikuspidalinsufficiens (t.ex. hjärtsvikt, endokardit) är indicerad. Kirurgisk behandling är indicerad för patienter med måttlig till svår trikuspidalinsufficiens och vänstersidiga klafflesioner (t.ex. mitralisstenos) som leder till pulmonell arteriell hypertension och högt högerkammartryck (vilket kräver mitralisklaffreparation). Hos sådana patienter kan kirurgi förhindra dödsfall på grund av dålig hjärtfunktion. Kirurgisk behandling kan också vara indicerad för patienter med svår symtomatisk mitralinsufficiens, när vänster förmakstryck är < 60 mmHg.

Kirurgiska alternativ inkluderar anuloplastik, klaffreparation och klaffbyte. Anuloplastik, där trikuspidalinsufficiensen sys fast i en protesring eller där den annulära omkretsen minskas, är indicerat när trikuspidalinsufficiensen beror på annulär dilatation. Klaffreparation eller -byte är indicerat när trikuspidalinsufficiensen beror på en primär klaffsjukdom eller när anuloplastik inte är tekniskt genomförbar. Trikuspidalinsufficiensbyte utförs när trikuspidalinsufficiensen beror på karcinoidsyndrom eller Epsteins sjukdom. En porcin klaff används för att minska risken för tromboembolism i samband med lågt flöde och tryck i höger hjärta; till skillnad från vänster hjärta fungerar porcina klaffar i höger hjärta i mer än 10 år.

När trikuspidalklaffen skadas på grund av endokardit, och denna inte kan botas med antibiotika, avlägsnas klaffen helt och en ny implanteras inte på 6–9 månader; patienterna tolererar denna intervention väl.