Syndrom med utmärglade äggstockar

Primär ovariell hypofunktion av äggstockarna inkluderar det så kallade syndromet med utmattade äggstockar. Många termer har föreslagits för att karakterisera detta patologiska tillstånd: "för tidig menopaus", "för tidig menopaus", "för tidig äggstockssvikt", etc. Enligt VP Smetnik är termen "syndrom med utmattade äggstockar" den mest acceptabla, eftersom den indikerar sjukdomens äggstocksgenes och processens irreversibilitet.

Epidemiologi

Ovariellt utmattningssyndrom är ett komplex av patologiska symtom (amenorré, infertilitet, värmevallningar i huvudet, ökad svettning etc.). Det är en ganska sällsynt sjukdom, dess exakta frekvens har ännu inte fastställts. Den förekommer hos kvinnor under 37-38 år, som tidigare haft normal menstruation och genital funktion.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Orsaker syndromet med utarmade äggstockar

Det har fastställts att många faktorer, både miljömässiga och ärftliga, spelar en roll i utvecklingen av denna sjukdom. Mer än 80 % av patienterna befanns ha exponerats för ogynnsamma faktorer under perioden av intrauterin utveckling, under pre- och pubertetsperioden: graviditetstoxikos och extragenital patologi hos modern, ett högt infektionsindex i barndomen. Analys av genealogiska data visade att i 46 % av fallen hade släktingar av första och andra graden av släktskap menstruationsdysfunktion och, jämförelsevis ofta, tidig klimakteriet (38-42 år). Tydligen, mot bakgrund av ett sämre genom, kan eventuella exogena effekter (infektioner, berusningar, stress etc.) bidra till atresi i äggstockarnas follikulära apparat.

Könskromatin fluktuerar mellan 14 och 25 %. De flesta patienter har en normal kvinnlig karyotyp på 46/XX, och en mosaikuppsättning av kromosomer detekteras sällan. En av orsakerna till tidig äggstockssvikt kan vara genmutationer, ärftliga eller de novo-uppträdande. Möjligheten till autoimmuna sjukdomar är inte utesluten. I slutändan är sjukdomens patogenes förknippad med pre- och postpubertal destruktion av äggstockarnas könsceller.

Patologisk anatomi av ovariell felsyndrom

Hypoplastiska äggstockar är typiska för syndromet med utmattade äggstockar. De är små i storlek (1,5-2x0,5x1-1,5 cm) och väger högst 1-2 g styck. Sådana äggstockar är korrekt formade, cortex- eller medullaskikten är tydligt framträdande i dem, men antalet primordiala folliklar i det första lagret är kraftigt reducerat. Dessa folliklar räcker vanligtvis för 5-15 års reproduktivt liv. De befintliga primordiala folliklarna genomgår normal tillväxt och utveckling.

De når stadiet av mogen Graafs follikel och ägglossning med bildandet av mestadels fullfjädrade gula och sedan vita kroppar. Folliklar som inte har nått stadiet av mogna Graafs folliklar utsätts, liksom under fysiologiska förhållanden, för cystisk och sedan fibrös atresi. Vid perioden då äggstockarnas reproduktiva funktion är fullbordad, finns en steril cortex med atrofisk interstitiell vävnad i dem, eftersom dess cellers och folliklarnas öden är sammanlänkade. Försvinnandet av de senare åtföljs av en kraftig minskning av antalet celler i den interstitiella vävnaden.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Symtom syndromet med utarmade äggstockar

Som regel uppstår menark hos patienter med ovariell depletionssyndrom i tid, menstruations- och generativa funktioner försämras inte på 12-20 år. Sjukdomen börjar med antingen amenorré eller oligoopsomenorré och varar från 6 månader till 3 år. 1-2 månader efter menstruationens upphörande uppstår "värmevallningar" i huvudet, sedan tillkommer svaghet, huvudvärk, snabb trötthet, hjärtsmärtor och minskad arbetsförmåga. Störningar i lipidmetabolismen observeras som regel inte. Alla patienter med ovariell depletionssyndrom har en normal fysik. Antropometri visar en kvinnlig fenotyp. Hypoplasi av mjölkkörtlarna observeras inte. Gynekologisk undersökning avslöjar allvarlig hypoplasi av livmodern, en minskning av östrogenreaktionen i slemhinnorna och frånvaron av "pupill"-symtom.

Diagnostik syndromet med utarmade äggstockar

När man studerar äggstocksfunktionen avslöjas dess kraftiga minskning: "pupill"-symtomet är alltid negativt, kolpocytologisk undersökning (KI) ligger inom 0-10%, basala och parabasala celler i vaginalepitelet finns i slemundersökningen (ME). Rektaltemperaturen är monofasisk.

Pneumopelvigrafi eller ultraljudsundersökning visar en kraftigt minskad storlek på livmodern och äggstockarna. Dessa data kan bekräftas med laparoskopi, som visar små, skrynkliga, gulaktiga äggstockar, inga gulkroppar och inga synliga folliklar. Histologisk undersökning av äggstocksbiopsier visar inga folliklar.

Hormonell undersökning visar låga (vanligtvis lägre än i den tidiga follikelfasen) östrogennivåer. Vid bestämning av gonadotropa hormoner noteras en märkbar ökning av FSH, vars innehåll är 3 gånger högre än ägglossningsnivån och 15 gånger högre än basalnivån av detta hormon hos friska kvinnor i samma ålder. LH-halten hos patienter med syndromet med utmattade äggstockar närmar sig sin nivå under ägglossningstoppen och är 4 gånger högre än nivån av basal sekretion av luteiniserande hormon. Prolaktinnivån är reducerad med 2 gånger jämfört med dess innehåll hos friska kvinnor. Progesterontestet är negativt hos alla patienter, vilket återspeglar otillräcklig östrogenstimulering av endometriet. Mot bakgrund av östrogen-gestagen-testet upplever alla patienter en förbättring av sitt välbefinnande och uppkomsten av en menstruationsliknande reaktion 3-5 dagar efter dess avslutade. Dessa data indikerar uttalad ovariell hypofunktion och bevarande av endometriets känslighet och funktionella aktivitet.

Ett test med klomifen (100 mg i 5 dagar) leder inte till stimulering av äggstocksfunktionen. Vid administrering av MCG (menopausal humant gonadotropin) eller hCG (koriongonadotropin) observeras inte heller någon aktivering.

För att bestämma hypotalamus-hypofysens reservkapacitet utförs ett test med LH-RH (100 mcg intravenöst). När LH-RH administreras noteras en ökning av de initialt förhöjda nivåerna av FSH och LH, vilket indikerar att hypotalamus-hypofysens reservkapacitet bibehålls vid syndromet med utmattade äggstockar.

Under studien av hjärnans elektriska aktivitet hos patienter med syndromet med utmattade äggstockar noteras en minskning av alfarytmen. Hos vissa av dem noteras EEG-avvikelser, karakteristiska för patologin hos hypotalamuskärnorna. Vid analys av röntgenbilder upptäcks inga uttalade förändringar i skallen och sella turcica.

Östrogentestet gör det möjligt att klargöra de patogenetiska mekanismerna bakom störningen av gonadotropa hormoner. Resultaten indikerar att återkopplingsmekanismerna mellan hypotalamus-hypofysstrukturerna och könshormoner bevaras och fungerar, eftersom man efter administrering av östrogener observerar en regelbunden minskning av gonadotropinnivåerna. Med administrering av östrogener återställs hjärnans elektriska aktivitet även med ett ganska långt sjukdomsförlopp. Hos vissa patienter, enligt samma författare, kan utmattning av äggstocksfunktionen vara en konsekvens av ökad neurohormonal aktivitet i de hypotalamusstrukturer som producerar LH-RH. Orsaken är uppenbarligen receptormekanismernas okänslighet för östrogener, å ena sidan, och för gonadotropa hormoner, å andra sidan.

Enligt allmänläkare Korneva har patienter med primär äggstockssvikt, tillsammans med en ökning av gonadotropa hormoner, en minskad nivå av dopamin (DA) i blodet och en något förhöjd nivå av serotonin (ST). DA/ST-koefficienten är 1.

Diagnosen av ovariell depletionssyndrom baseras således på förekomsten av amenorré hos kvinnor i reproduktiv ålder, infertilitet, värmevallningar och ökad svettning. Några av de viktigaste diagnostiska kriterierna för ovariell depletionssyndrom är en signifikant ökning av gonadotropinnivåerna, särskilt FSH, en kraftig minskning av östrogennivåerna, en minskning av livmoderns och äggstockarnas storlek, samt avsaknad av folliklar i dem. Progesteron- och äggstocksfunktionsstimulerande tester med klomifen, MCG och hCG är negativa. Ett utmärkande drag för sjukdomen är en förbättring av patienternas allmäntillstånd mot bakgrund av behandling med östrogenläkemedel.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Differentiell diagnos

Ovariellt utmattningssyndrom bör differentieras från sjukdomar som har liknande symtom. De viktigaste metoderna för att utesluta en hypofystumör är kraniografi, såväl som oftalmologisk och neurologisk undersökning.

Till skillnad från kvinnor med ovariell depletionssyndrom har patienter med hypogonadotrop hypogonadism låga nivåer av gonadotropiner och inga vasomotoriska störningar. Vid användning av medel som stimulerar äggstocksfunktionen (gonadotropiner, klomifen) observeras dess aktivering, vilket inte observeras hos patienter med ovariell depletionssyndrom. Under laparoskopi är äggstockarna små, men folliklar är synliga; de detekteras också vid histologisk undersökning av äggstocksbiopsiprover.

Syndromet med utmattade äggstockar bör differentieras från syndromet med resistenta eller refraktära äggstockar, vilket också kännetecknas av primär eller sekundär amenorré, infertilitet, normal utveckling av sekundära sexuella egenskaper, hypergonadotropiskt tillstånd, måttlig hypoöstrogenism. Syndromet är sällsynt. Morfologiskt är äggstockarna hypoplastiska vid detta syndrom, även om de är korrekt formade: cortex och medulla är tydligt urskiljbara; i cortex finns ett tillräckligt antal primordiala folliklar och enskilda små mogna folliklar med 1-2 rader granulosaceller. Kavitets- och atretiska folliklar, gula och vita kroppar förekommer praktiskt taget inte. Den interstitiella vävnaden innehåller fler celler än till exempel vid hypogonadotrop hypogonadism.

Sjukdomens autoimmuna natur med bildande av antikroppar mot gonadotropinreceptorer antas. En idiopatisk form av primär äggstockssvikt med hög nivå av FSH och förekomst av folliklar i äggstocken beskrivs. Symtomen är heterogena.

[ 16 ], [ 17 ]

Behandling syndromet med utarmade äggstockar

Behandling av ovariellt utmattningssyndrom består av substitutionsterapi med könshormoner. Vid initial eller långvarig amenorré bör den påbörjas med östrogenisering. Mikrofollin 0,05 mg per dag i kurer om 21 dagar med sju dagars uppehåll. Som regel uppstår en menstruationsliknande reaktion efter den första kuren. Efter 2-3 kurer med mikrofollin eller andra östrogener kan man byta till kombinerade östrogen-gestagen-läkemedel såsom bisecurin (nonovlon, rigevidon, ovidon). Vegetativa symtom (värmevallningar, svettningar) lindras snabbt, det allmänna välbefinnandet förbättras. Behandlingen bör utföras med minimala doser som har en positiv effekt. Enligt VP Smetnik räcker vanligtvis med 1/4 tablett av de angivna läkemedlen, man bör inte uppnå en menstruationsliknande reaktion, utan endast sträva efter att minska svårighetsgraden av vegetativa-vaskulära störningar. Behandlingen bör utföras fram till naturlig menopaus. Under vårmånaderna rekommenderas vitaminbehandling. Behandling av patienter med primär ovariell insufficiens är en typ av förebyggande av ateroskleros, hjärtinfarkt, osteoporos.

Förebyggande

Förebyggande av ovariellt utmattningssyndrom består i att undvika effekterna av sådana ogynnsamma faktorer som graviditetstoxikos och extragenital patologi hos modern, infektionssjukdomar i barndomen. Det är nödvändigt att ta hänsyn till genetiska faktorer.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]