Syndrom vid skador på plexus brachialis

Tillsammans med selektiv skada på enskilda nerver som sträcker sig från plexus brachialis observeras ofta dysfunktioner i hela eller delar av denna plexus.

Enligt den anatomiska strukturen skiljer sig följande symtomkomplex av skador på plexus brachialis primära och sekundära buntar. Vid en patologisk process i supraclavikulärregionen påverkas primärbuntarna.

Syndromet med skada på den övre primära fascikeln (CV - CVI) observeras med ett patologiskt fokus efter passage mellan scalenmusklerna, särskilt vid fästplatsen för subclaviamuskelns fascia. Projektivt ligger denna plats 2-3 cm ovanför nyckelbenet, ungefär ett fingerbrett bakom sternocleidomastoideusmuskeln (Erbs supraclavikulära punkt). Samtidigt påverkas axillärnerven, bröstkorgens långa nerv, främre bröstkorgens nerver, subscapularnerven, skulderbladsnerven, kutan-muskulära nerven och en del av radialisnerven.

I sådana fall hänger den övre extremiteten som en piska, patienten kan inte aktivt lyfta upp den, böja den vid armbågsleden, abducera och vrida den utåt, eller supinera. Funktionen hos brachioradialismuskeln och supinatorn är nedsatt (innerveras av CV - CVI, fibrerna är en del av radialnerven). Alla rörelser i hand och fingrar bevaras.

Känsligheten är nedsatt på utsidan av axeln och underarmen beroende på den perifera typen. Trycket på den supraklavikulära Erbs punkt är smärtsamt.

Efter 2-3 veckor från förlamningens början utvecklas atrofi i deltoidmusklerna, supraspinatusmusklerna och infraspinatusmusklerna, samt axelböjarmusklerna. Djupa reflexer försvinner - från biceps brachii och carporadiusmusklerna.

Skador på den övre primära bunten av plexus brachialis kallas Duchenne-Erb-förlamning. Denna typ av förlamning uppstår vid trauma (fall på en utsträckt övre extremitet, med långvarig kastning av armarna bakom huvudet under operation, bärande av ryggsäck etc.), hos nyfödda under patologiska förlossningar med hjälp av förlossningstekniker, efter olika infektioner, med allergiska reaktioner på administrering av antirabies och andra serum.

En av de kliniska varianterna av ischemisk skada på den övre stammen av plexus brachialis och dess grenar är neuralgisk amyotrofi i skuldergördeln (Parsonage-Turners syndrom): initialt uppstår ökande smärta i skuldergördeln, överarmen och skulderbladet, och efter några dagar avtar smärtans intensitet, men djup förlamning av armens proximala delar utvecklas. Efter 2 veckor uppvisas tydlig atrofi av främre serratus, deltoidmuskeln, periscapularmusklerna och delvis av biceps- och triceps brachii-musklerna. Handmusklernas styrka förändras inte. Måttlig eller mild hypoestesi i skuldergördeln och överarmen (CV - CVI).

Skadesyndromet på den mellersta primära bunten av plexus brachialis (CVII) kännetecknas av svårighet (eller omöjlighet) att sträcka ut axel, hand och fingrar. Triceps brachii, extensor pollicis och abductor pollicis longus är dock inte helt förlamade, eftersom fibrerna närmar sig dem inte bara från CVII-segmentet av ryggmärgen, utan även från segmenten CV och CVI. Funktionen hos brachioradialis-muskeln, som innerveras av CV och CVI, bibehålls. Detta är ett viktigt tecken för att differentiera skador på radialisnerven och plexus brachialis rötter. Vid isolerad skada på spinalroten eller plexus brachialis primära bunt, tillsammans med störningar i radialisnervens funktion, försämras även funktionen hos mediannervens laterala rot. Därför kommer flexion och abduktion av handen till radialsidan, pronation av underarmen och tummens motstånd att försämras.

Sensoriska störningar är begränsade till en smal remsa av hypoestesi på underarmens dorsala yta och handryggens yttre yta. Reflexer från triceps brachii och metakarpofalangealmusklerna försvinner.

Syndromet med skada på plexus brachialis primära bunt (CVII-TI) manifesteras av Dejerine-Klumpke-förlamning. Funktionen hos ulnarnerven, de kutana inre nerverna i axeln och underarmen, samt en del av mediannerven (medialorten) är avstängd, vilket åtföljs av förlamning av handen.

I motsats till kombinerade skador på medianus- och ulnarnerverna bevaras funktionen hos de muskler som innerveras av mediannervens laterala rot.

Extension och abduktion av tummen är också omöjliga eller svåra på grund av pares av tummens korta extensor och muskeln som abducerar tummen, innerverad av radialnerven, eftersom dessa muskler tar emot fibrer från neuroner belägna i segmenten CVIII och TI. Funktionen hos de huvudsakliga muskler som försörjs av radialnerven bibehålls vid detta syndrom.

Känsligheten i övre extremiteten är nedsatt på insidan av axeln, underarmen och handen enligt radikulärtyp.

Smärtan störs samtidigt av funktionen hos de anslutande grenarna som går till stellatganglionet, varefter Claude Bernard-Horners syndrom utvecklas (ptos, mios, enoftalmos, dilatation av senhinnans kärl). När dessa sympatiska fibrer irriteras är den kliniska bilden annorlunda - dilatation av pupillen och ögonspalten, exoftalmos (Pourfur du Petit syndrom).

När processen utvecklas i subclavia-regionen kan följande syndrom av skador på de sekundära buntarna i brachialplexus bildas.

Lateral plexus brachialislesionssyndrom kännetecknas av dysfunktion i den muskulokutana nerven och den övre grenen av mediannerven.

Posterior plexus brachialis syndrom kännetecknas av att funktionen hos radiala och axillära nerver avstängs.

Syndromet av skada på medialeröret i plexus brachialis uttrycks av en kränkning av funktionen hos ulnarnerven, medianerns inre ben, armens mediala kutana nerv och underarmens mediala kutana nerv.

När hela plexus brachialis påverkas (total skada) försämras funktionen hos alla muskler i övre extremitetens gördel. I detta fall kan endast förmågan att "rycka på axlarna" bevaras på grund av trapeziusmuskelns funktion, som innerveras av accessorisk nerv, de bakre grenarna av cervikala och thorakala spinalnerverna. Plexus brachialis påverkas av skottskador i supra- och subclaviaregionerna, av en fraktur på nyckelbenet, det första revbenet, av en dislokation av överarmsbenet, dess kompression av ett aneurysm i arteria subclavia, ett extra cervikalt revben, en tumör, etc. Ibland påverkas plexus till följd av dess översträckning när övre extremiteten dras kraftigt bakåt, när den placeras bakom huvudet, när huvudet plötsligt vrids åt motsatt sida eller när en förlossningsskada inträffar hos nyfödda. Mer sällan händer detta vid infektioner, förgiftningar och allergiska reaktioner i kroppen. Oftast påverkas plexus brachialis av spasticitet i de främre och mellersta scalene musklerna på grund av irritativa reflexmanifestationer av cervikal osteokondros - främre scalene muskelsyndrom (Naffziger syndrom).

Den kliniska bilden domineras av klagomål på en känsla av tyngd och smärta i nacke, deltoidregionen, axeln och längs underarmens ulnara kant, handen. Smärtan kan vara måttlig, värkande eller extremt skarp, upp till en känsla av att armen "slits av". Vanligtvis uppträder smärtan först på natten, men kommer snart under dagen. Den intensifieras vid djupt andetag, när huvudet vrids mot den friska sidan, med skarpa rörelser i övre extremiteten, särskilt vid abduktion (vid rakning, skrivning, teckning), med vibrationer (arbete med tryckluftshammare). Ibland sprider sig smärtan till armhålan och bröstet (vid smärta på vänster sida finns det ofta misstanke om kranskärlsskada).

Parestesi (stickningar och domningar) uppträder längs handens och underarmens ulnarkant, hypalgesi i detta område. Svaghet i övre extremiteten, särskilt i de distala delarna, hypotoni och hypotrofi i hypotenarmusklerna, och delvis i thenarmusklerna, bestäms. Ödem och svullnad i supraklavikulärregionen är möjliga, ibland i form av en tumör (Kovtunovich pseudotumor) på grund av lymfostas. Palpation av den främre scalenmuskeln är smärtsam. Vegetativt-vaskulära störningar i övre extremiteten är vanliga, oscillografi visar en minskning av amplituden av arteriella oscillationer, blekhet eller cyanositet, vävnadspastositet, en minskning av hudtemperaturen, spröda naglar, osteoporos i handens ben, etc. observeras. Arteriellt tryck i övre extremiteten kan förändras under påverkan av spänning i den främre scalenmuskeln (vid abduktion av huvudet till den friska sidan).

Det finns flera tester för att upptäcka detta fenomen: Eatons test (att vrida försökspersonens huvud mot den ömma armen och samtidigt ta ett djupt andetag resulterar i en minskning av blodtrycket på den armen; den radiella pulsen blir mjukare); Odeon-Coffeys test (en minskning av pulsvågens höjd och uppkomsten av en krypande känsla i övre extremiteterna med ett djupt andetag av försökspersonen i sittande position med handflatorna på knälederna och ett lätt uträtat huvud); Tanozzis test (försökspersonen ligger på rygg, huvudet lutar passivt något och vrider sig åt sidan motsatt den övre extremiteten där pulsen bestäms; med ett positivt test minskar den); Edsons test (en minskning eller till och med försvinnande av pulsvågen och en minskning av blodtrycket inträffar hos försökspersonen med ett djupt andetag, höjning av hakan och vridning av huvudet mot den extremitet där pulsen bestäms).

Scalenus syndrom utvecklas ofta hos personer som bär tunga föremål på axlarna (inklusive ryggsäckar, militär utrustning), såväl som i fall av direkt muskelskada, osteokondros och deformerande spondyloartros i halsryggraden, tumörer i ryggraden och ryggmärgen, tuberkulos i lungans topp och irritation av frenisk nerv på grund av patologi i inre organ. Av otvivelaktig betydelse är de ärftliga och konstitutionella egenskaperna hos både musklerna själva och skelettet.

Differentialdiagnos av scalenussyndrom måste ställas vid många andra smärtsamma tillstånd som också åtföljs av kompression och ischemi i nervformationerna i plexus brachialis eller irritation av receptorerna i övre extremitetens gördel. Röntgen av halsryggraden hjälper till att diagnostisera syndromet med det ytterligare halsribban.

Överdriven rotation av axeln och dess utåtriktade abduktion (till exempel vid brottning) kan leda till kompression av vena subclavia mellan nyckelbenet och den främre scalenmuskeln.

Aktiv sammandragning av scalenmusklerna (kasta tillbaka och vrida huvudet) leder till en minskning av pulsvågen på den radiella artären

Samma kompression av venen är möjlig mellan det första revbenet och senan i subclaviamuskeln. I detta fall kan kärlets inre slemhinna skadas, följt av ventrombos. Perivaskulär fibros utvecklas. Allt detta utgör kärnan i Paget-Schroetter syndrom. Den kliniska bilden kännetecknas av ödem och cyanos i övre extremiteten, smärta i den, särskilt efter plötsliga rörelser. Venös hypertoni åtföljs av spasmer i artärkärlen i övre extremiteten. Ofta måste scalenussyndrom differentieras från pectoralis minor syndrom.

Pectoralis minor-syndromet utvecklas när det neurovaskulära buntet i armhålan komprimeras av en patologiskt förändrad pectoralis minor-muskel på grund av neuroosteofibros vid cervikal osteokondros. I litteraturen kallas det även Wright-Mendlovich hyperabduktionssyndrom.

Pectoralis minor-muskeln utgår från andra till femte revbenen och stiger snett utåt och uppåt, fäst med en kort sena vid skulderbladets processus coracoideus. Vid kraftig abduktion av armen med utåtrotation (hyperabduktion) och vid högt lyft av överbenet pressas den neurovaskulära bunten hårt mot den spända bröstmuskeln och böjs över den ovanför fästpunkten vid processus coracoideus. Vid frekvent upprepning av sådana rörelser utförda med spänning sträcks, skadas, skleroseras pectoralis minor-muskeln och kan komprimera stammarna på plexus brachialis och arteria subclavia.

Den kliniska bilden kännetecknas av smärta i bröstet som strålar ut till axeln, underarmen och handen, ibland till skulderbladsregionen, parestesi i handens IV-V-fingrar.

Följande teknik har diagnostiskt värde: armen tas bort och placeras bakom huvudet; efter 30-40 sekunder uppstår smärta i bröst- och axelområdet, parestesier på handflatans yta, blekhet och svullnad i fingrarna, försvagning av pulsationen i artären radialis. Differentialdiagnos måste också ställas vid Steinbrockers brachialissyndrom och brachialgi vid sjukdomar i axelleden.

Steinbrockers syndrom, eller axel-hand-syndrom, kännetecknas av olidlig brännande smärta i axel och hand, reflexkontraktur i musklerna i axel- och handledslederna med uttalade vegetativa-trofiska störningar, särskilt i handen. Huden på handen är ödematös, slät, glänsande, ibland uppstår erytem i handflatan eller cyanos i hand och fingrar. Med tiden förenas muskelatrofi, flexionskontraktur i fingrarna, handens osteoporos (Sudecks atrofi) och partiell ankylos i axelleden bildas. Steinbrockers syndrom orsakas av neurodystrofiska störningar vid cervikal osteokondros, hjärtinfarkt, ischemi i ryggmärgens trofiska zoner, samt vid trauma på övre extremiteterna och skuldergördeln.

Vid brachialgi i samband med artros eller artrit i axelleden och omgivande vävnader (periartrit) upptäcks inga symtom på funktionsförlust av sensoriska och motoriska fibrer. Hypotrofi av axelmuskeln är möjlig på grund av långvarig skonsamhet av övre extremiteten. De viktigaste diagnostiska kriterierna är begränsad rörlighet i axelleden, både under aktiva och passiva rörelser, och data från en röntgenundersökning av leden.

Oftast måste det främre scalenusmuskelsyndromet differentieras från spondylogena lesioner i de nedre cervikala rötterna. Problemets komplexitet ligger i att både scalenussyndrom och cervikal radikulit oftast har en spondylogen orsak. Scalenusmusklerna innerveras av fibrer i CIII-CVII-ryggmärgsnervarna och ingår vid osteokondros i nästan alla cervikala intervertebraldiskar tidigt i irritativa reflexstörningar som uppstår med smärta och spasticitet i dessa muskler. Den spastiska främre scalenusmuskeln sträcks när huvudet vrids till motsatt (frisk) sida. I en sådan situation ökar kompressionen av arteria subclavia mellan denna muskel och det första revbenet, vilket åtföljs av en återgång eller en kraftig ökning av motsvarande kliniska manifestationer. Att vrida huvudet åt sidan av den drabbade muskeln orsakar inte dessa symtom. Om vridning av huvudet (med eller utan belastning) till den smärtsamma sidan orsakar parestesi och smärta i CVI-CVII-dermatomet, utesluts scalenusmuskelns avgörande roll. I sådana fall kan parestesi och smärta förklaras av kompression av ryggmärgsnerverna CVI och CVII nära intervertebral foramen. Ett test med introduktion av en novokainlösning (10-15 ml) i den främre scalenusmuskeln är också viktigt. Vid scalenussyndrom försvinner smärta och parestesi 2-5 minuter efter blockaden, styrkan i övre extremiteterna ökar och hudtemperaturen stiger. Vid radikulärt syndrom kvarstår kliniska manifestationer efter en sådan blockad.

Stammarna i plexus brachialis kan komprimeras inte bara av den främre scalenus och minor pectoralis, utan ibland även av omohyoidmuskeln. Tenbron och dess laterala huvud i subclavia-regionen är belägna ovanför scalenusmusklerna. Hos sådana patienter uppstår smärta i axel- och nackområdet när den övre extremiteten abduceras bakåt, och huvudet - i motsatt riktning. Smärta och parestesi ökar med tryck på området av den hypertrofierade laterala buken av omohyoidmuskeln, vilket motsvarar området för de mellersta och främre scalenusmusklerna.