Symtom på skador på plexus brachialis och dess grenar

Plexus brachialis (plexus brachialis). Plexus bildas av de främre grenarna av ryggmärgsnervarna CIV-CV-CVIII och TI. Nervstammarna, som passerar mellan de främre och bakre tvärgående musklerna, förenas och bildar tre primära buntar av plexus brachialis: den övre (fasciculus superior, förbindelsen mellan CV och CVI), den mellersta (fasciculus rnedius, en fortsättning på en CVII) och den nedre (fasciculus inferior, förbindelsen mellan CVIII och TI).

Plexus brachialis primära buntar passerar mellan de främre och mellersta scalenmusklerna och är riktade mot supraclavikulära fossa, som är belägen ovanför och bakom arteria subclavia. Sedan passerar plexus under nyckelbenet och axillärfossa. Här delar sig var och en av primärbuntarna i två grenar: främre och bakre. De är sammankopplade och bildar tre sekundära buntar som omger a. axillaris utifrån, bakom och ovanför. Det yttre sekundära buntet bildas av de främre grenarna av CV - CVI - CVII; det är beläget lateralt från axillärartären. Den muskulokutana nerven och en del av mediannerven (överbenet - från CVII) utgår från detta bunt.

Den bakre sekundära nervknippet bildas av de bakre grenarna av de tre primära nervknippena och är belägen bakom a. axillaris. De radiala och axillära nerverna utgår från den.

Det inre sekundära nervknippet bildas från de främre grenarna av det nedre primära nervknippet, beläget medialt från a. axillaris. Från det förgrenar sig ulnarnerven, armens kutane mediala nerv, underarmens kutane mediala nerv och en del av mediannerven (den inre delen av benet, från CVIII - TI).

Plexus brachialis är förbunden med den sympatiska stammen (dess mellersta eller nedre cervikala ganglion) via rami communicantes. Plexus är uppdelad i två delar: supraclavikulär och subclavia. Korta grenar sträcker sig från olika platser i den supraclavikulära delen av plexus brachialis till musklerna i nacken och skuldergördeln (förutom trapeziusmuskeln). Långa grenar utgår från den subclavia delen av plexus, vilka innerverar musklerna och huden på överbenet. De korta cervikala motorgrenarna innerverar de intertransversala musklerna; longus colli-muskeln (vid ensidig kontraktion lutar den halsryggraden åt sidan, vid bilateral kontraktion böjer den den; den deltar i att vrida nacken); de främre, mellersta och bakre scalenmusklerna (vid fixerad hals höjer de första och andra revbenen, vid fixerad bröstkorg lutar de halsryggraden åt sidan, vid bilateral kontraktion lutar de den framåt).

De korta nerverna i skuldergördeln är: subclavianerven (n. subclavius, från CV) - försörjer subclaviamuskeln, som drar nyckelbenet nedåt och medialt; de främre thorakala nerverna (nn. thoracales anteriores, CV, CVIII, TI) - försörjer bröstmusklerna: den stora (adducerar och roterar axeln inåt - pronation) och den lilla (drar skulderbladet framåt och nedåt).

Tester för att bestämma bröstmusklernas styrka:

1. Patienten, i stående eller sittande position, ombeds att sänka ner och föra den övre extremiteten upphöjd över den horisontella linjen; undersökaren motstår denna rörelse och palperar den kontraherade nyckelbensdelen av muskeln
2. De föreslår att man lyfter den övre extremiteten till ett horisontellt plan; undersökaren motstår denna rörelse och palperar den kontraherade sternokostala delen av muskeln.

Dessa tester undersöks med den övre extremiteten upphöjd ovanför den horisontella linjen. Ett annat sätt att undersöka denna muskel är med de övre extremiteterna under den horisontella linjen. Försökspersonen ombeds att abducera den övre extremiteten, böja den lätt vid armbågsleden och fixera den i denna position; undersökaren försöker abducera den övre extremiteten så mycket som möjligt.

Isolerade lesioner av mm. thoracales anteriores är sällsynta. På grund av förlamning av pectoralis major-muskeln är det svårt att föra överbenet mot bröstet; patienten kan inte placera överbenet på den drabbade sidan på den friska axeln. Att sänka det upplyfta överbenet är också svårt (till exempel den åtgärd som krävs för att hugga ved). Hypotoni, hypotrofi eller atrofi av den främre pectoralis-muskeln fastställs.

De bakre nerverna i bröstkorgen (nn. thoracales posteriores) inkluderar två stammar: skulderbladets dorsala nerv och bröstkorgens långa nerv.

Den dorsala skulderbladsnerven försörjer romboidmusklerna och levator scapulae-musklerna. Romboidmuskeln för skulderbladet närmare ryggraden och höjer det något.

Test för att bestämma romboidmuskelns styrka: patienten ombeds att placera handflatorna på midjan i stående position, föra ihop skulderbladen och föra armbågarna så nära varandra som möjligt bakifrån; undersökaren gör motstånd mot denna rörelse och palperar den sammandragna muskeln längs skulderbladets kotkant. När denna muskel är förlamad rör sig skulderbladet nedåt, dess nedre vinkel rör sig utåt och hamnar något bakom bröstkorgen.

Levator scapulae-muskeln lyfter den övre mediala vinkeln på skulderbladet.

Ett test för att fastställa dess funktion: de ber dig lyfta skuldergördeln och föra den inåt; undersökaren palperar den sammandragna muskeln.

Den långa bröstnerven bildas från de bakre buntarna av den supraklavikulära delen av den övre primära stammen av plexus brachialis. Nerven löper längs den främre ytan av den mellersta scalenmuskeln bakom plexus brachialis och längs bröstkorgens laterala vägg närmar sig den främre serratusmuskeln. När denna muskel kontraherar (med deltagande av romboid- och trapeziusmusklerna) närmar sig skulderbladet bröstkorgen; den nedre delen av muskeln roterar skulderbladet runt sagittalaxeln, vilket hjälper till att höja den övre extremiteten över horisontalplanet.

Ett test för att bestämma denna muskels funktion: försökspersonen i sittande eller stående position ombeds att höja de övre extremiteterna över horisontalplanet. Normalt roterar skulderbladet med denna rörelse runt sagittalaxeln, abduceras från ryggraden, dess nedre vinkel roterar framåt och i sidled, angränsande till bröstkorgen. Vid förlamning av denna muskel närmar sig skulderbladet ryggraden, dess nedre vinkel är belägen bort från bröstkorgen ("vingad skulderblad"), skuldergördeln och skulderbladet höjs jämfört med den friska sidan. När den övre extremiteten abduceras eller höjs framåt till en horisontell nivå ökar skulderbladets vingliknande utskjutande kraftigt, och det är svårt att höja den övre extremiteten över horisontalplanet. Den framåtriktade rörelsen av den övre extremiteten med motstånd mot denna rörelse ökar skulderbladets vingliknande utskjutande kraftigt.

De viktigaste symtomen på skada på den långa bröstnerven är svårigheter att höja den övre extremiteten över horisontell nivå, skulderbladets inre kant som närmar sig ryggraden och skulderbladets nedre vinkel som rör sig bort från bröstet, muskelatrofi. Isolerade skador på denna nerv är relativt vanliga eftersom nerven är belägen ytligt och lätt kan skadas av kompression med en ryggsäck, andra tunga föremål, blåmärken, ischemi, sår etc.

Den suprascapulära nerven (n. suprascapularis) bildas från CV-CVI-ryggmärgsnerverna. Efter att ha lämnat de bakre delarna av den övre stammen av plexus brachialis primära ryggmärg, går denna nerv ner längs plexus ytterkant till supraclavikulära fossa; vid nyckelbenets nivå vrider den sig tillbaka och penetrerar genom skulderbladets skåra under trapeziusmuskeln. Sedan delar nerven sig i grenar, vars känsliga del försörjer ligamenten och axelledens kapsel, den motoriska delen - supraspinatus- och infraspinatusmusklerna.

Supraspinatusmuskeln främjar axelabduktion i en vinkel på 15°.

Test för att bestämma supraspinatusstyrka: försökspersonen ombeds abducera axeln i 15° vinkel i stående position; undersökaren gör motstånd mot denna rörelse och palperar den kontraherade muskeln i supraspinatusfossa.

Infraspinatusmuskeln roterar axeln utåt.

Test för att bestämma styrkan i infraspinatusmuskeln: försökspersonen ombeds stå med överbenet böjt vid armbågen och vrida det utåt; undersökaren gör motstånd mot denna rörelse och palperar den sammandragna muskeln i infraspinatusfossa.

Funktionsförlusten i dessa muskler kompenseras vanligtvis ganska väl. Svårigheter med axelsupination kan endast uppstå vid utförande av handlingar som involverar frekvent utåtrotation av axeln, särskilt med en böjd underarm (vid sömnad etc.). Vanligtvis är supra- och infraspinatusfossa nedtryckta på grund av atrofi av dessa muskler.

Bredden på det U-formade skåran på skulderbladets övre kant är av patogenetisk betydelse för kronisk nervskada. Den varierar från 2 cm till flera mm. Skulderbladets tvärgående ligament kastas över skåran likt ett tak.

När subscapularnerven påverkas uppstår initialt klagomål om "djup" smärta ovanför skulderbladets övre kant och i den yttre delen av axelleden. De uppträder huvudsakligen i kroppens vertikala position och när patienten ligger på den drabbade sidan. Under rörelse uppstår smärtor av dragande natur, som blir skjutande, särskilt när den övre extremiteten abduceras från kroppen till sidan. Smärtorna kan stråla ut till nacken. Skador på motorfibrerna som går till infraspinatusmuskeln leder till abduktionssvaghet i den övre extremiteten i axelleden, särskilt i början av abduktionen (vinkel upp till 15°). Funktionsförlust i infraspinatusmuskeln leder till en tydlig svaghet i axelns utåtrotation, vilket leder till en pronationsposition för den hängande övre extremiteten. Axelns utåtrotation är inte helt nedsatt, eftersom deltoidmusklerna och teres minor-musklerna också deltar i denna rörelse. Emellertid minskar volymen av axelns utåtrotation; svaghet i att lyfta den övre extremiteten framåt i den första fasen uppvisas också. Till följd av begränsad rörlighet i axelleden har patienter svårt att föra en sked till munnen och kan inte kamma håret. Vid högersidig pares tvingas patienten flytta ett pappersark åt vänster om hen försöker skriva snabbt. Atrofi av supraspinatus- och infraspinatusmusklerna kan förekomma (den senare är mer märkbar). Perifera drag av pares av dessa muskler kan bekräftas med elektromyografi.

De subscapulära nerverna (nn. subscapulares) försörjer subscapularis- och teres major-musklerna. Subscapularis-muskeln roterar axeln inåt (innerveras av CV-CVII-ryggmärgsnerverna). Teres major-muskeln roterar också axeln inåt (pronation), drar den bakåt och för den mot bålen.

Test för att bestämma styrkan i subscapularis- och teres major-musklerna: försökspersonen ombeds rotera axeln inåt med den övre extremiteten böjd vid armbågen; undersökaren gör motstånd mot denna rörelse. En minskning av styrkan vid utförande av detta test jämfört med den friska sidan indikerar skada på subscapularisnerverna. I detta fall är den övre extremiteten överdrivet utåtroterad och kan med svårighet bringas till ett normalt läge.

Den thoraco-dorsala nerven (dorsal thoraknerv, n. thoraco-dorsalis) försörjer latissimus dorsi-muskeln (innerverad av CVII - CVIII), som för axeln mot kroppen, drar armen tillbaka till mittlinjen och roterar den inåt (pronation).

Tester för att bestämma styrkan hos latissimus dorsi-muskeln:

1. försökspersonen, i stående eller sittande position, ombeds att sänka den upplyfta axeln till horisontell nivå; undersökaren gör motstånd mot denna rörelse och palperar den sammandragna muskeln;
2. Försökspersonen ombeds sänka den upphöjda övre extremiteten nedåt och bakåt, rotera den inåt; undersökaren motstår denna rörelse och palperar den kontraherade muskeln vid skulderbladets nedre vinkel. När denna muskel är pares är det svårt att röra sig bakåt med övre extremiteten.

Från den subklavia delen av brachialplexus börjar en kort och sex långa nerver till övre extremiteten.

Axillärnerven (n. axillaris) är den tjockaste av de korta grenarna i plexus brachialis, bildad av fibrerna i ryggmärgsnervarna CV-CVI. Den penetrerar tillsammans med a. circumflexa humeri posterior genom foramen quadrilaterum till den bakre ytan av den kirurgiska halsen på överarmsbenet och ger grenar till deltamusklerna och teres minor, till axelleden.

När den främre delen av deltoidmuskeln drar ihop sig drar den den upphöjda övre extremiteten framåt, den mellersta delen drar axeln till horisontalplanet och den bakre delen drar den upphöjda axeln bakåt.

Test för att bestämma deltoidmuskelns styrka: försökspersonen ombeds lyfta den övre extremiteten till ett horisontellt plan i stående eller sittande position; undersökaren gör motstånd mot denna rörelse och palperar den sammandragna muskeln.

Teres minor-muskeln hjälper till att rotera axeln utåt.

Längs den bakre kanten av deltoidmuskeln utgår en kutan gren, n. cutaneus brachii lateralis superior, från axillärnerven, som försörjer huden i deltoidregionen och på den postero-yttre ytan av den övre tredjedelen av axeln. Nervskador är möjliga i området kring den fyrsidiga öppningen eller vid utgångspunkten till den subkutana vävnaden, vid kanten av deltoidmuskeln. Sådana patienter klagar över smärta i axelleden, som intensifieras med rörelse i denna led (abduktion av övre extremiteten åt sidan, utåtrotation). Svaghet och hypotrofi i deltoidmuskeln ansluter sig, dess mekaniska excitabilitet ökar. Vid förlamning av denna muskel är det omöjligt att abducera övre extremiteten åt sidan, lyfta den framåt och bakåt; övre extremiteten "hänger som en piska". Hypestesi detekteras i deltoidregionen. Symtomet på kompression av den plats där den känsliga grenen av denna nerv utgår under huden är positivt. Differentialdiagnos utförs vid periartrit i axeln (där rörlighet och passiva rörelser i axelleden är begränsade, palpation vid fästpunkterna för ligament och muskler nära axelns ledyta är smärtsam, det finns ingen störning av känsligheten) och vid diskogen cervikal radikulit (i detta fall finns det positiva symtom på spänning i ryggmärgsrötterna, ett symptom på ökad kompression i intervertebralhålan - Spilaines symptom, Steinbrockers symptom, etc.).

Den muskulokutana nerven (n. muscutocutaneus) utgår från den laterala cord av plexus brachialis, är belägen utanför a. axillaris, går ner, genomborrar coracobrachialis-muskeln och går till armbågsleden mellan biceps- och brachialis-musklerna. Denna nerv försörjer biceps brachii (innerveras av CV-CVI-segmentet), coracobrachialis (innerveras av CVI-CVII-segmentet) och brachialis (innerveras av CV-CVII-segmentet).

Biceps brachii-muskeln böjer den övre extremiteten vid armbågsleden och supinerar underarmen.

Test för att bestämma bicepsmuskelns styrka: försökspersonen ombeds att böja den övre extremiteten vid armbågsleden och supinera den tidigare pronerade underarmen; undersökaren gör motstånd mot denna rörelse och palperar den sammandragna muskeln.

Coracobrachialis-muskeln hjälper till att lyfta axeln framåt.

Brachialismuskeln böjer den övre extremiteten vid armbågsleden.

Ett test för att bestämma axelmuskelns styrka: försökspersonen ombeds böja den övre extremiteten vid armbågsleden och supinera den lätt pronerade underarmen; undersökaren gör motstånd mot denna rörelse och palperar den sammandragna muskeln.

Vid ytterkanten av biceps-senan genomborrar den muskulokutana nerven underarmens fascia och fortsätter nedåt under namnet underarmens yttre kutana nerv, som delar sig i två grenar - främre och bakre.

Den främre grenen innerverar huden på den yttre halvan av underarmen till tummuskelns (thenar) utbredning.

Den bakre grenen förser handleden med huden på underarmens radiella kant.

Således är den muskulokutana nerven primärt en flexor i underarmen. När den är avstängd bibehålls partiell flexion i armbågsleden i pronationspositionen på grund av sammandragningen av brachioradialis-muskeln (innerverad av mediannerven) och på grund av innervationen av bicepsmuskeln av två nerver - den muskulokutana och mediannerven.

När den muskulokutana nerven skadas försvagas styrkan i underarmsböjarna, reflexen från bicepsmuskeln minskar eller försvinner, hypotoni och atrofi i axelns främre muskler uppstår, och känsligheten i dess förgreningsområde minskar. Denna nerv skadas av en luxation i axelleden, en fraktur i axeln, kompression under sömn eller anestesi, sår, infektionssjukdomar och långvarig fysisk ansträngning (simning på ryggen, tennisspel etc.).

Den mediala kutana nerven i armen (n. cutaneus brachii mediales) bildas från den mediala märgen i plexus brachialis och består av sensoriska fibrer från ryggmärgsnerverna CVIII-TI. Den passerar i axillärbursan medialt från a. axillaris och, belägen subkutant, försörjer armens mediala yta till armbågsleden.

I nivå med axillärfossan ansluter denna nerv ofta till den penetrerande grenen av den andra bröstnerven (n. intercosto-brachialis). En eller båda av dessa nerver kan komprimeras vid gång på kryckor, såväl som vid ett aneurysm i axillärartären och vid ärrbildningar i den övre tredjedelen av axeln (längs den mediala ytan) efter skador. Kliniska tecken är parestesier och smärta längs den mediala ytan av axeln, minskad smärta, taktil och temperaturkänslighet i parestesizonen. Diagnosen underlättas genom knackning, fingerkompression och elevationstester.

Den mediala kutana nerven i underarmen (n. cutaneus antebrachii medialis) bildas av sensoriska fibrer i ryggmärgsnervarna CVIII-TI, utgår från plexus brachialis mediala bunt och passerar i fossa axillaris nära den första ulnarisnerven. I nivå med den övre delen av axeln är den belägen medialt från arteria brachialis nära v. basilica, tillsammans med vilken den genomborrar fascian och blir subkutan. Således sjunker den ner till underarmens mediala yta och innerverar huden på nästan hela underarmens mediala yta från armbågen till handleden. Nerven kan skadas vid fasciaperforationen i den övre tredjedelen av axeln eller i ärrbildningar längs den mediala ytan av den mellersta och nedre tredjedelen av axeln (efter sår, brännskador, operationer). Den kliniska bilden kännetecknas av ökande smärta, domningar och stickningar längs underarmens mediala yta, hypalgesi i samma område.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]