Symtom på akromegali och gigantism

Typiska besvär vid akromegali inkluderar huvudvärk, förändringar i utseende och förstoring av händer och fötter. Patienterna besväras av domningar i händerna, svaghet, muntorrhet, törst, ledvärk samt begränsade och smärtsamma rörelser. På grund av den progressiva ökningen av kroppsstorlek tvingas patienterna att ofta byta skor, handskar, mössa, underkläder och kläder. Nästan alla kvinnor upplever oregelbundenhet i menstruationen, och 30 % av männen utvecklar sexuell svaghet. Galaktorré observeras hos 25 % av kvinnor med akromegali. Dessa avvikelser orsakas av hypersekretion av prolaktin och/eller förlust av hypofysens gonadotropa funktion. Besvär med irritabilitet, sömnstörningar och minskad prestationsförmåga är vanliga.

Huvudvärk kan variera i natur, lokalisering och intensitet. Ibland observeras ihållande huvudvärk i kombination med tårflöde, vilket gör patienten rasande. Huvudvärkens uppkomst är förknippad med ökat intrakraniellt tryck och/eller kompression av sella turcica-diafragman av en växande tumör.

Svaghet (i frånvaro av binjurebarksvikt) förklaras av utvecklingen av myopati, såväl som perifer neuropati till följd av mjukvävnadsödem och peri- eller endoneural fibrös proliferation.

Förändringen i utseende är förknippad med förgrovning av ansiktsdrag, förstoring av ögonbrynsryggar, kindben, underkäke med bettfel (prognatism) och vidgning av mellanrummen mellan tänderna (diastema). Förstoring av fötter och händer, hypertrofi av ansiktets mjukvävnader - näsa, läppar, öron - noteras. Tungan är förstorad (makroglossi), med avtryck av tänder.

Akromegali kännetecknas ofta av hyperpigmentering av huden, mest uttalad i hudveck och områden med ökad friktion. Huden är fuktig och fet (på grund av ökad funktion av svett- och talgkörtlarna, vilka är förstorade både i storlek och kvantitet), tät, förtjockad, med djupa veck som är mer uttalade i hårbotten. Hypertrikos noteras. Hudförändringar vid akromegali är ett resultat av bindvävsproliferation och ansamling av intracellulär matrix. Ökade nivåer av sura mukopolysackarider leder till interstitiellt ödem.

Ökningen av muskelvävnadsvolymen sker inte så mycket på grund av hypertrofi av muskelfibrer, utan på grund av proliferation av bindvävsformationer. Vid sjukdomens början ökar fysisk styrka och prestationsförmåga avsevärt, men allt eftersom den fortskrider blir muskelfibrerna sklerotiska och degenererade, och data från elektromyografi och biopsi indikerar progressionen av proximal myopati. Utvecklingen av akromegalisk artropati är ett resultat av hypertrofi av broskvävnad. Proliferation av larynxbrosk bidrar till bildandet av en låg hes röst hos patienter.

Det funktionella tillståndet hos de förstorade inre organen påverkas praktiskt taget inte i sjukdomens inledande skeden. Men allt eftersom sjukdomen fortskrider utvecklas tecken på hjärt-, lung- och leversvikt. Patienter utvecklar aterosklerotiska förändringar i kärlen ganska tidigt, och blodtrycket ökar. Hjärtat vid akromegali förstoras på grund av proliferation av bindväv och hypertrofi av muskelfibrer, men klaffapparaten ökar inte, vilket bidrar till utvecklingen av cirkulationssvikt. Myokarddystrofi utvecklas, och hjärtledningsstörningar är möjliga. Uttalade morfologiska förändringar i andningsorganen observeras, vilket leder till andningsstörningar. Patienter i sjukdomens aktiva fas upplever ofta sömnapnésyndrom, vilket orsakas av obstruktion av luftvägarna.

Hos 30 % av patienterna observerades akroparestesi av varierande grad, orsakad av kompression av nerver från benstrukturer eller hypertrofierad mjukvävnad. Det vanligaste är karpaltunnelsyndrom, vilket är resultatet av kompression av mediannerven i karpaltunneln och manifesteras av domningar och förlust av taktil känslighet i fingrarna.

Metaboliska störningar är direkt relaterade till den patologiska effekten av hypersekretion av somatotropiskt hormon. Det har fastställts att somatotropiskt hormon har ett antal grundläggande biologiska egenskaper: anabola, lipolytiska och antiinsulära (diabetogena), och reglerar även tillväxt-, anabola och adaptiva processer i kroppen. Effekten av somatotropiskt hormon på proteinmetabolismen manifesteras främst i ökad proteinsyntes, ökad kväveretention genom att öka inkorporeringen av aminosyror i proteiner, accelererad syntes av alla typer av RNA och aktivering av translationsmekanismer. Akromegali kännetecknas av aktivering av lipolysprocesser, en minskning av innehållet av deponerade fetter i levern och en ökning av deras oxidation i perifera vävnader. Dessa förändringar manifesteras av en ökning av innehållet av icke-förestrade fettsyror (NEFA), ketonkroppar, kolesterol, lecitin, beta-lipoproteiner i blodserumet, och ju mer aktiv sjukdomen är, desto högre är nivån av NEFA i blodet.

I genomsnitt har 50–60 % av patienterna nedsatt glukostolerans. Öppen diabetes mellitus förekommer i cirka 20 % av fallen. Den diabetogena effekten av somatotropiskt hormon beror på dess kontrainsulära verkan, som består i att stimulera glykogenolys, hämma aktiviteten hos hexokinas och glukosutnyttjande i muskelvävnad, samt öka aktiviteten hos leverinsulinas. En ökning av nivån av fria fettsyror på grund av hormonets lipolytiska effekt har en hämmande effekt på aktiviteten hos glykolytiska enzymer i perifera vävnader, vilket förhindrar normal glukosutnyttjande. De Langerhanska öarna är förstorade och även vid svår diabetes mellitus innehåller betaceller insulingranuler. Störningar i den insulära apparaten kännetecknas av två dominerande effekter av tillväxthormon: resistens mot insulinets hypoglykemiska effekt och acceleration av insulinsekretion, vars nivå korrelerar med sjukdomsaktiviteten. Fenomenet diabetisk angioretinopati vid akromegali och diabetes mellitus observeras sällan.

Det finns också störningar i mineralmetabolismen. Somatotropiskt hormon påverkar direkt njurfunktionen och främjar ökad utsöndring av oorganiskt fosfor, natrium, kalium och klorider med urin. Störningar i fosfor-kalciummetabolismen är karakteristiska för akromegali. En ökning av nivån av oorganiskt fosfor i blodet och accelererad utsöndring av kalcium med urin är indikatorer på sjukdomsaktivitet. Förlust av kalcium med urin kompenseras av accelererad absorption genom mag-tarmkanalen på grund av ökad aktivitet av bisköldkörtelhormon. En kombination av akromegali med tertiär hyperparatyreoidism och bisköldkörteladenom har beskrivits.

När det gäller den funktionella aktiviteten hos de perifera endokrina körtlarna kännetecknas akromegali av en tvåfasreaktion, som manifesteras i en ökning och efterföljande minskning av funktionell aktivitet. Den första fasen är direkt relaterad till tillväxthormonets anabola effekt, vilket främjar aktiveringen av hypertrofiska och hyperplastiska processer i de endokrina organen. I ungefär hälften av fallen åtföljs sjukdomen av diffus eller nodulär eutyreoidstruma, vars ena orsak är en ökning av njurclearance för jod. I vissa fall beror strumas uppkomst på den kombinerade hypersekretionen av somatotropa och tyreoidstimulerande hormoner från tumörceller. Trots ökningen av basalmetabolismen ligger basalnivåerna av tyroxin och trijodtyronin i blodserum vanligtvis inom normala gränser.

Vid tumörgenes, när tumören växer bortom sella turcica, läggs symtom på dysfunktion i kranialnerverna och diencephalon till den kliniska bilden av sjukdomen. Progressiv kompression av den optiska chiasmen av tumören manifesteras av bitemporal hemianopsi, minskad synskärpa och förträngning av synfältet. Hemianopsi kan vara övervägande ensidig, där det tidigaste tecknet är nedsatt uppfattning av röd färg. Ödem, stas och atrofi av synnerverna observeras konsekvent i fundus. Utan adekvat behandling leder dessa störningar oundvikligen till fullständig blindhet. När tumören växer mot hypotalamus upplever patienter dåsighet, törst, polyuri och plötsliga temperaturökningar; vid frontal tillväxt - epilepsi, och vid skada på luktvägarna - anosmi; vid temporal tillväxt - epileptiska anfall, homonym hemianopsi, hemipares; När tumören utvecklas mot de kavernösa bihålorna påverkas III, IV, V, VI paren av kranialnerver. Detta manifesteras av ptos, diplopi, oftalmoplegi, ansiktssmärtlindring och hörselnedsättning.

Utvecklingen av akromegali innefattar ett antal stadier: preakromegali, hypertrofisk, tumörliknande och kakektisk. Det första stadiet kännetecknas av de tidigaste tecknen på sjukdomen, vilka vanligtvis är svåra att diagnostisera. Det hypertrofiska stadiet registreras när patienter har de karakteristiska fenomenen hypertrofi och hyperplasi av vävnader och organ. I tumörstadiet domineras den kliniska bilden av tecken medierade av hypofystumörens patologiska effekt på omgivande vävnader (ökat intrakraniellt tryck, ögon- och neurologiska störningar). Det kakektiska stadiet, vanligtvis orsakat av blödning i hypofystumören, är ett logiskt resultat av sjukdomen med utvecklingen av panhypopituitarism.

Beroende på den patologiska processens aktivitet urskiljs en aktiv fas av sjukdomen och en remissionsfas. Den aktiva fasen kännetecknas av progressiv förstoring av extremiteterna, försämring av ögonbotten och förträngning av synfältet, förekomst av uttalat cefalgiskt syndrom, nedsatt kolhydratmetabolism, ökade blodnivåer av somatotropiskt hormon, oorganiskt fosfor, NEFA, minskade somatostatinnivåer, ökad kalciumutsöndring i urinen, paradoxal känslighet för akut hyper- och hypoglykemi samt effekten av centrala dopaminerga läkemedel (L-dopa, parlodel).

Enligt de anatomiska och fysiologiska egenskaperna delas de centrala formerna av akromegali konventionellt in i hypofys och hypotalamus. Det har fastställts att patogenesen för båda formerna är förknippad med den primära lesionen av hypotalamus och/eller överliggande delar av det centrala nervsystemet. Hypofysformen kännetecknas av en kränkning av hypotalamus-hypofysinteraktionen, vilket leder till frisättning av somatotrofer från hypotalamus hämmande inflytande och bidrar till deras okontrollerade hyperplasi. Hypofysformen kännetecknas av autonom tumörutveckling, vars tecken är resistensen hos utsöndringen av somatotropiskt hormon mot artificiella fluktuationer i glykemi (hyper-, hypoglykemi) och mot påverkan av läkemedel som påverkar centrala nervsystemet (thyroliberin, parlodel), samt avsaknaden av en ökning av somatotropiskt hormon i den inledande fasen av sömnen. Med denna form av sjukdomen noteras en signifikant ökning av nivån av somatotropiskt hormon i blodet. Den hypotalamiska formen av akromegali kännetecknas av bevarandet av den centrala regleringen av den somatotropa funktionen. De viktigaste kriterierna är det somatotropa hormonets känslighet för införandet av glukos, inklusive en paradoxal reaktion, förekomsten av en reaktion på ett stimulerande test med insulinhypoglykemi, förekomsten av paradoxal känslighet för centralt verkande läkemedel och neuropeptider (tyroliberin, luliberin, parlodel) och bevarandet av rytmisk utsöndring av det somatotropa hormonet.

De flesta författare skiljer mellan två varianter av akromegali: godartad och malign. Den första observeras oftare hos patienter över 45 år. Sjukdomen utvecklas långsamt, utan uttalade kliniska och laboratoriemässiga tecken på processaktivitet (inklusive nivån av somatotropiskt hormon) och med en relativt liten ökning av storleken på sella turcica. Utan behandling kan denna form av akromegali vara från 10 till 30 år eller mer. Vid malign akromegali uppstår sjukdomen i yngre ålder och kännetecknas av en snabbt fortskridande utveckling av kliniska symtom, betydande stelhet i processen, en mer uttalad ökning av hypofystumörens storlek med dess utträde bortom sella turcica och synnedsättning. I avsaknad av snabb och adekvat behandling är patienternas förväntade livslängd 3-4 år. Om man återgår till ovanstående klassificering av former av akromegali bör det betonas att den första, godartade varianten av förloppet är mer karakteristisk för den hypotalamiska formen av akromegali, medan den andra är för hypofysformen med snabb autonom tillväxt av hypofystumören och en mer uttalad klinisk bild av sjukdomen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]