Medfödd syfilis

Medfödd syfilis utvecklas som ett resultat av att Trepopema pallidum penetrerar fostret från en sjuk mor genom en placenta som drabbats av syfilis.

En frisk moderkaka är ett filter för bleka treponem. För att spiroketen ska kunna penetrera fostret måste moderkakan först vara påverkad av syfilis, följt av en genombrott i moderkakanbarriären. Fosterinfektion genom moderkakan kan uppstå antingen när bleka treponem förs in i barnets kropp som embolier genom navelvenen, eller när bleka treponem penetrerar fostrets lymfsystem genom navelsträngens lymfslitsar.

Syfilis inverkan på graviditeten uttrycks i dess störningar i form av sena missfall och för tidiga födslar, där dödfödslar (för tidiga eller i tid) och födsel av sjuka barn ofta förekommer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Symtom på medfödd syfilis

Med hänsyn till kliniska manifestationer ur ett epidemiologiskt perspektiv skiljer man sig åt i följande perioder av medfödd syfilis: fostersyfilis, tidig medfödd syfilis (där spädbarnssyfilis och tidig barndomssyfilis skiljer sig åt) och sen medfödd syfilis (efter 4 år).

Vid fostersyfilis observeras specifika skador på inre organ och system, vilket leder till sena missfall och dödfödslar.

Det döda fostret har ett karakteristiskt utseende: huden är slapp, macererad på grund av underutveckling av subkutan vävnad, samlas lätt i små veck, ansiktet är rynkigt och får ett ålderdomligt utseende (en gammal mans ansikte). Förstoring av lever, mjälte och tecken på vit lunginflammation noteras.

Kliniska manifestationer av medfödd syfilis hos spädbarn uppträder under de första två månaderna i livet. Hud, slemhinnor och inre organ påverkas samtidigt.

Det tidigaste utslaget under denna period är syfilitisk pemfigus. Utslaget är beläget på handflator, fotsulor, underarmar och smalben. På den infiltrerade basen uppträder blåsor i storlek med en ärta och ett körsbär, först är deras innehåll seröst, sedan blir det varigt, ibland hemorragiskt. Blåsorna är omgivna av en zon med specifikt papulärt infiltrat av blåröd färg.

Vid 8-10 veckor efter födseln uppträder diffus Hochsingers infiltration, som vanligtvis är lokaliserad på fotsulor, handflator, ansikte och hårbotten. Sedan utvecklas sjukdomens karakteristiska drag: lesionen är skarpt avgränsad, har en slät, blank, blåröd, sedan sprucken brunröd yta, kännetecknas av en tät-elastisk konsistens, vilket leder till bildandet av sprickor, som har radiella riktningar runt munnen och lämnar livslånga så kallade strålande Robinson-Fournier-ärr. Dessutom observeras utbredda eller begränsade roseolösa, papulära och pustulära utslag i alla sina varianter, liknande dem under den sekundära perioden av syfilis. Dessa roseolor har en tendens att smälta samman och flagna. Barnets allmäntillstånd är nedsatt (feber), det finns litet fokalt eller diffust håravfall och utveckling av syfilitisk rinit (förträngning av näsgångarna, mukopurulent utsöndring som torkar till skorpor). Andning genom näsan hämmas kraftigt, vilket gör det omöjligt att suga. Papulär infiltration av nässkiljeväggen leder till dess förstörelse och deformation av näsan (i form av en sadel eller trubbig, "getliknande"). Det finns skador på skelettsystemet i form av osteokondrit, vilket slutar i patologiska frakturer i extremiteternas ben (Parrots pseudoparalys).

Vid medfödd syfilis i tidig barndom observeras oftast begränsade storpapulära (vanligtvis vätskande) utslag av den breda kondylomtypen på huden och erosiva papler på slemhinnorna; ben påverkas ofta (syfilitisk periostit av långa rörformiga ben), och mindre ofta inre organ och nervsystemet.

Manifestationer av sen kongenital syfilis uppträder mellan 5 och 17 år, men kan även uppträda senare. Symtom på sen kongenital syfilis kan delas in i "definitiva", "sannolika" och "dystrofiska" tecken och motsvarar ofta skador på olika organ och system vid förvärvad tertiär syfilis.

De ovillkorliga tecknen inkluderar Hutchinsons triad: Hutchinsons tänder (tunnformade eller mejselformade framtänder, hypoplasi av tuggytan med ett halvmåneformat skår längs den fria kanten); parenkymatös keratit (jämn mjölkvit opacitet i hornhinnan med fotofobi, tårflöde och blefarospasm); labyrintisk dövhet (inflammatoriska fenomen och blödningar i innerörat i kombination med degenerativa processer i hörselnerven).

Möjliga tecken inkluderar: syfilitisk korioretinit (karakteristiskt "salt- och pepparmönster" på ögonbotten); sabelformade smalben - resultat av diffus osteoperiostit med reaktiv osteoskleros och främre krökning av benbenen; sadelformad eller "getliknande" nos (resultat av syfilitisk rinit eller tandkött i nässkiljeväggen); sätesskalle (skarpt utskjutande frontala knölar med ett spår mellan dem); "njurformad (pungformad) tand", Mynas tand (underutveckling av tuggknölarna i de första kindtänderna); Fourniers "gäddtand" (liknande förändring hos hörntänderna med förtunning av dess fria ände); Robinson-Fournier radialisärr (runt munnen efter Hochsinger-infiltrationer); syfilitisk gonit (Cleston symovit), som uppstår längs; typ av kronisk allergisk synovit (kännetecknas av avsaknad av skarp smärta, feber och leddysfunktion); skador på nervsystemet (talstörningar, demens, etc.).

Dystrofiska tecken inkluderar: Ausitides tecken (förtjockning av nyckelbenets sternala ände på grund av diffus hyperostos); "olympisk panna" (förstoring av frontala och parietala tuberkler); hög ("gotisk") gom; infantilt (förkortat) lillfinger av Dubois-Gissart (hypoplasi av det femte metakarpala benet); Queyrats axiphoidi (avsaknad av xiphoidprocessen); Gachets diastema (brett placerade övre framtänder); Carabellis tuberkel (ytterligare tuberkel på tuggytan på den första molaren i överkäken); Tarpovskys hypertrikos (överväxt av hår i pannan nästan till ögonbrynen). Alla listade dystrofier har inte diagnostiskt värde individuellt. Endast förekomsten av flera dystrofier i kombination med andra tecken på syfilis och anamnesdata kan bidra till att diagnostisera medfödd syfilis i oklara fall.

Diagnos av medfödd syfilis

Diagnos av kongenital syfilis kompliceras av möjligheten till transplacental överföring av maternellt IgG till fostret. Detta komplicerar tolkningen av ett positivt serologiskt test för syfilis hos spädbarnet. Beslutet att behandla måste ofta baseras på identifiering av syfilis hos modern, moderns adekvat behandling, förekomsten av kliniska, laboratorie- eller radiografiska tecken på syfilis hos spädbarnet, och en jämförelse av spädbarnets icke-treponemala serologiska testresultat med moderns.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Vem behöver undersökas?

Alla spädbarn som föds av seropositiva mödrar bör genomgå kvantitativa icke-treponemala serologiska tester (RPR eller VDRL) på serum (navelsträngsblod kan vara kontaminerat med moderns blod och ge ett falskt positivt resultat). Treponemala tester, TRHA och FTA-abs, bör inte utföras på spädbarnsserum.

Undersökning

Alla spädbarn som föds av mödrar med positiva serologiska tester för syfilis bör genomgå en grundlig fysisk undersökning för att upptäcka tecken på kongenital syfilis (t.ex. proteinfritt ödem, gulsot, gelatosplenomegali, rinit, hudutslag och/eller pseudoparalys av extremiteterna). Immunofluorescens rekommenderas för att detektera patologi i placenta eller navelsträng. Mörkfältsmikroskopi eller DIF rekommenderas också för undersökning av misstänkta lesioner eller flytningar (t.ex. näsflytningar).

Ytterligare utvärdering av spädbarnet beror på fynd av eventuella avvikelser vid fysisk undersökning, moderns behandlingshistoria, infektionsstadiet vid behandlingstillfället och en jämförelse av icke-treponemala testtitrar hos modern (vid förlossningen) och spädbarnet, utförd med samma metoder och i samma laboratorium.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Behandling av medfödd syfilis

Alla spädbarn bör behandlas profylaktiskt mot medfödd syfilis om de föds av mödrar som:

• hade obehandlad syfilis vid förlossningen (kvinnor som behandlas med en annan behandling än den som rekommenderas i denna riktlinje bör betraktas som obehandlade); eller
• efter behandling observerades återfall eller reinfektion, bekräftat med serologiska tester (en ökning av icke-treponemala testtitrar med mer än 4 gånger); eller
• behandling av syfilis under graviditet utfördes med erytromycin eller andra icke-penicillinläkemedel (avsaknaden av en fyrfaldig ökning av titrar hos barnet utesluter inte förekomsten av medfödd syfilis), eller
• behandling för syfilis utfördes mindre än 1 månad före förlossningen, eller
• sjukdomshistorien återspeglar inte det faktum att behandling för syfilis har ägt rum, eller
• trots behandling av tidig syfilis under graviditet med penicillin enligt lämplig regim, minskade icke-treponemala testtitrar inte med mer än 4 gånger, eller
• Lämplig behandling administrerades före graviditeten, men det fanns otillräcklig serologisk övervakning för att säkerställa ett adekvat svar på behandlingen och frånvaro av aktuell infektion (ett tillfredsställande svar inkluderar a) en mer än 4-faldig minskning av icke-treponemala testtitrar hos patienter som behandlats för tidig syfilis, b) stabilisering eller en minskning av icke-treponemala titrar till en nivå mindre än eller lika med 1:4 för andra patienter).

Utvärdering av spädbarn som, trots behandling av modern för syfilis, uppvisar onormala fynd vid fysisk undersökning, nämligen drag som överensstämmer med kongenital syfilis eller en 4-faldig ökning av kvalitativa icke-treponemala testtitrar jämfört med moderns (avsaknad av en 4-faldig ökning av titrar hos spädbarnet indikerar inte avsaknad av kongenital syfilis) eller en positiv mörkfältsmikroskopi eller positiv DFT med kroppsvätskor, bör inkludera:

• CSF-undersökning: VDRL, cytos, protein;
• kliniskt blodprov och trombocytantal;
• andra studier när det är kliniskt indicerat: (t.ex. röntgen av långa ben, lungröntgen, leverfunktionstester, ultraljud av skallen, oftalmologisk undersökning, undersökning av hjärnstammens hörselcentrum).

Rekommenderade behandlingsregimer för syfilis

Vattenlösligt kristallint penicillin G,

100 000–150 000 IE/kg/dag (administrera 50 000 IE/kg intravenöst var 12:e timme)

Under de första 7 dagarna i livet och sedan var 8:e timme) i 10–14 dagar

Eller prokainpenicillin G, 50 000 U/kg intramuskulärt en gång dagligen i 10–14 dagar.

Om behandlingen avbryts i mer än 1 dag upprepas hela kuren. Klinisk erfarenhet av användning av andra antibakteriella läkemedel såsom ampicillin är otillräcklig. När det är möjligt är en 10-dagars penicillinkur att föredra. Vid användning av andra läkemedel än penicillin krävs noggrann serologisk övervakning för att bedöma behandlingens tillräcklighet.

I alla andra situationer är en historia av syfilis och dess behandling hos modern en indikation för undersökning och behandling av barnet. Om spädbarn med normala resultat vid fysisk undersökning har titrar av kvalitativa icke-treponemala serologiska tester som är lika med eller fyra gånger lägre än moderns, beror beslutet att behandla barnet på stadium av moderns sjukdom och behandlingsförloppet.

Spädbarnet bör behandlas i följande fall: a) om modern inte har behandlats, eller om det inte finns någon motsvarande registrering i anamnesen, eller om hon har fått behandling med icke-treponemala läkemedel mindre än 4 veckor före förlossningen, b) behandlingens tillräcklighet hos modern inte kan bedömas eftersom det inte har skett någon fyrfaldig minskning av icke-treponemala testtitrar, c) det finns misstanke om återfall/återinfektion på grund av en fyrfaldig ökning av icke-treponemala testtitrar hos modern.

Det kan vara svårt att tolka CSF-resultat hos nyfödda: normalvärdena varierar med graviditetsåldern och är högre hos för tidigt födda barn. Friska nyfödda kan ha värden så höga som 25 vita blodkroppar/mm och 150 mg protein/dl; vissa experter rekommenderar dock lägre värden (5 vita blodkroppar/mm och 40 mg protein/dl) som övre gräns för normalvärde. Andra orsaker som kan orsaka höga värden bör också beaktas.

Behandlingsregimer:

• vattenlösligt penicillin G eller prokainpenicillin enligt ovan i 10 dagar. Vissa experter föredrar denna behandling i fall där modern inte har behandlats för tidig syfilis vid förlossningen. Test för att säkerställa att barnet är friskt krävs inte om parenteral behandling har givits under de angivna 10 dagarna. En sådan utvärdering kan dock vara till hjälp; lumbalpunktion kan avslöja onormal cerebrospinalvätska, vilket kan kräva noggrann övervakning. Andra tester, såsom hemogram, trombocytantal och skelettröntgen, kan göras för att ytterligare bekräfta diagnosen kongenital syfilis;

Eller

• bensatinpenicillin G, 50 000 U/kg IM en gång - hos barn utan avvikelser efter en fullständig undersökning (CSF-undersökning, skelettröntgen, hemogram med trombocytantal), varefter kontroll rekommenderas. Om patologi upptäcks vid undersökning av spädbarnet eller om den inte utfördes, eller om CSF-analysen inte kan tolkas som blodkontaminering, krävs i sådana fall en 10-dagars penicillinkur i enlighet med ovanstående behandlingsregim.
• Spädbarnet bör ges bensatinpenicillin G, 50 000 U/kg i.m. en gång, om modern behandlades: a) under graviditeten, beroende på sjukdomsstadiet och mer än 4 veckor före förlossningen, b) för tidig syfilis och icke-treponemala serologiska testtitrar har minskat med en faktor 4, eller c) för sen latent syfilis och icke-treponemala testtitrar har förblivit stabila eller minskat och det inte finns några tecken på återfall eller återinfektion hos modern. (Obs: Vissa läkare behandlar inte sådana spädbarn men utför noggrann serologisk övervakning.) I sådana situationer, om spädbarnets icke-treponemala testresultat är negativa, behövs ingen behandling.
• Behandling av spädbarn utförs inte om modern behandlades före graviditeten och, med upprepad klinisk och serologisk övervakning, icke-treponemala serologiska testtitrar förblev låga eller stabila före och under graviditeten och vid tidpunkten för förlossningen (VDRL mindre än eller lika med 1:2; RPR mindre än eller lika med 1:4). Vissa experter förskriver bensatinpenicillin G, 50 000 U/kg IM en gång i sådana fall, särskilt om det inte finns någon garanti för att efterföljande övervakning kommer att utföras.

Diagnos och behandling av medfödd syfilis hos spädbarn och äldre barn

Om barn har positiva serologiska tester för syfilis efter nyföddhetsperioden (efter 1 månads liv), bör moderns serologiska status och tidigare testresultat fastställas för att bedöma om barnet har medfödd eller förvärvad syfilis (om förvärvad, se Primär och sekundär syfilis samt Latent syfilis). Om medfödd syfilis misstänks bör barnet genomgå en fullständig utvärdering: CSF-undersökning för cellantal, protein och VDRL (CSF-resultat anses onormala om VDRL är positivt, cytosen är mer än 5 leukocyter/mm3 och/eller proteinet är > 40 mg/dl); ögonundersökning, andra tester såsom långbensröntgen, hemogram, trombocytantal, hörselundersökning* om kliniskt indicerat. Alla barn som misstänks ha medfödd syfilis eller som har neurologiska symtom bör behandlas med vattenhaltig kristallin penicillin G, 200 000–300 000 enheter/kg/dag intravenöst (50 000 enheter/kg var 4–6:e timme) i 10 dagar.

**Om spädbarnet har negativa icke-treponemala titrar och sannolikheten för infektion är låg, rekommenderar vissa experter att ge bensatinpenicillin G, 50 000 enheter/kg intramuskulärt som en engångsdos om spädbarnet ruvar, följt av noggrann serologisk övervakning.**

[ 16 ], [ 17 ]

Uppföljande observation

Alla spädbarn med positiva serologiska tester för syfilis (eller ett spädbarn vars mor testat positivt för serologiska tester för syfilis före förlossningen) bör övervakas noggrant och genomgå serologisk testning (icke-treponemala tester) varannan till var tredje månad tills testresultaten blir negativa eller minskar med en faktor 4. Icke-treponemala titrar bör minska vid 3 månaders ålder och bli negativa vid 6 månader om inte barnet var infekterat (positiva titrar var ett resultat av passiv överföring av IgG-antikroppar från modern) eller var infekterat men fick adekvat behandling (svaret på behandlingen kan fördröjas om barnet behandlades efter nyföddhetsperioden). Om titrarna visar sig vara stabila eller öka från 6 till 12 månader, bör barnet testas igen med CSF-testning och ges en fullständig 10-dagarskur med parenteral penicillin G.

Treponemala tester rekommenderas inte för att bedöma svar på behandling eftersom om barnet har blivit infekterat kan resultaten förbli positiva trots framgångsrik behandling. Antikroppar mot treponem som passivt överförts från modern kan detekteras upp till 15 månaders ålder. Om positiva treponemala tester detekteras hos ett barn över 18 månader klassificeras syfilis som kongenital. Om icke-treponemala tester är negativa vid denna ålder krävs ingen ytterligare testning eller behandling. Om icke-treponemala tester är positiva vid 18 månader bör barnet undersökas igen och behandlas för kongenital syfilis.

Barn med initiala CSF-avvikelser bör få sin CSF undersökt igen var sjätte månad tills resultaten återgår till det normala. Om barnet hittar ett positivt CSF VDRL eller CSF-avvikelser som inte kan orsakas av andra sjukdomar är det indikationer för att barnet ska undersökas igen för eventuell neurosyfilis.

Uppföljning av barn som behandlas för kongenital syfilis efter nyföddhetsperioden bör vara densamma som för nyfödda.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Särskilda anmärkningar

Allergi mot penicillin vid behandling av syfilis

Spädbarn och barn som behöver antisyfilitisk behandling och som är allergiska mot penicillin eller som utvecklar en allergisk reaktion, förmodligen mot penicillinderivat, bör behandlas med penicillin efter desensibilisering om det behövs. Hudtestning kan vara användbart hos vissa patienter under vissa omständigheter (se Behandling av patienter med penicillinallergi). Det finns otillräckliga data om användning av andra antimikrobiella medel såsom ceftriaxon; noggrann serologisk övervakning och CSF-undersökning är nödvändig när icke-penicillinmedel används.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

HIV-infektion och syfilis

Det finns inga bevis för att spädbarn med medfödd syfilis vars mödrar är samtidig infekterade med HIV kräver någon särskild testning, behandling eller övervakning för syfilis jämfört med alla andra spädbarn.

Effektiv förebyggande och upptäckt av kongenital syfilis är beroende av upptäckt av syfilis hos gravida kvinnor och därför av rutinmässig serologisk screening vid första besöket under graviditeten. I grupper och populationer som anses ha hög risk för kongenital syfilis bör serologisk testning och sexuell anamnes erhållas vid 28 veckors graviditet och vid förlossningen. Dessutom bör information om behandling av sexpartnern erhållas för att bedöma sannolikheten för återinfektion hos den gravida kvinnan. Alla gravida kvinnor med syfilis bör testas för HIV-infektion.

Serologisk testning av moderns serum rekommenderas, men inte rutinmässig screening av serum eller navelsträngsblod hos nyfödda, eftersom spädbarnets serologiska test kan vara negativt om modern har låga titrar eller blev infekterad sent i graviditeten. Inget spädbarn bör skrivas ut från sjukhuset utan att moderns serologiska testning har dokumenterats minst en gång under graviditeten.

Undersökning och behandling av ett barn under den första månaden i livet.