Sjukdomar som kännetecknas av uretrit och cervicit

Hos patienter med dokumenterad uretrit där gramfärgning inte avslöjar gramnegativa intracellulära organismer klassificeras sjukdomen som icke-gonokockuretrit (NGU). C. trachomatis är det vanligaste orsakande agenset för NGU (i 23–55 % av fallen); prevalensen av detta agens varierar dock mellan åldersgrupper, med den lägsta prevalensen observerad hos äldre män. Andelen NGU orsakade av klamydia minskar gradvis. Komplikationer av NGU hos män infekterade med C. trachomatis inkluderar epididymitis och Reiters syndrom. Klamydiainfektion är anmälningspliktig eftersom dess upptäckt kräver undersökning och behandling av partners. Etiologin för de flesta fall av icke-klamydial NGU är okänd. Ureaplasma urealitycum och eventuellt Mycoplasma genitalium detekteras i en tredjedel av fallen. Specifika diagnostiska tester för identifiering av dessa organismer är inte indicerade.

Trichomonas vaginalis och HSV kan ibland orsaka icke-gonokockuretrit. Lämpliga diagnostiska och behandlingsmetoder används när konventionell behandling för icke-gonokockuretrit är ineffektiv.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Bekräftad uretrit

Diagnosen uretrit anses bekräftad om något av följande tecken föreligger:

• mukopurulent eller purulent urladdning;
• I ett gramfärgat utstryk av uretrasekret bestäms mer än 5 leukocyter per synfält vid undersökning med ett oljeimmersionsmikroskopisystem. Vid diagnostisering av uretrit är ett gramfärgat utstryk att föredra framför användning av snabba diagnostiska metoder. Gramfärgning är ett mycket känsligt och specifikt test för att bekräfta uretrit och identifiera gonokockinfektion. Om leukocyter och intracellulära gramnegativa diplokocker detekteras vid undersökning av ett gramfärgat utstryk, anses gonokockinfektion vara bekräftad;
• ett positivt leukocytesterastest i det första urinprovet, eller mikroskopisk detektion av mer än 10 leukocyter vid hög styrka. Om inget av ovanstående kriterier hittas, bör behandlingen avbrytas och patienten bör testas för N. gonorrhoeae och C. trachomatis och följas upp om positiva resultat uppstår. Om efterföljande tester avslöjar N. gonorrhoeae eller C. trachomatis, bör lämplig behandling sättas in. Patientens sexpartners bör också testas och behandlas.

Empirisk behandling av symtom utan bekräftelse av diagnosen uretrit rekommenderas endast för individer med hög tidigare infektionsrisk och låg sannolikhet för uppföljning, såsom ungdomar med flera partners. När empirisk behandling påbörjas bör patienten behandlas för gonorré och klamydia. Partners till patienter som får empirisk behandling bör remitteras för utvärdering och behandling.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Återkommande och kronisk uretrit

Innan antimikrobiell behandling påbörjas måste patienten ha objektiva bevis på uretrit. Det finns inga effektiva behandlingsregimer för patienter med kroniska symtom eller frekventa återfall efter behandling. Patienter med kronisk eller återkommande uretrit bör behandlas igen med samma behandling om de inte har avslutat behandlingen eller har återinfekterats av en obehandlad sexuell partner. I alla andra fall är våtmontering och intrauretral provtagning för T. vaginalis nödvändig. Urologiska undersökningar misslyckas vanligtvis med att isolera det orsakande agenset. Om patienten har följt den initiala behandlingsregimen och återinfektion kan uteslutas rekommenderas följande behandling:

Behandling av manliga patienter med uretrit

Uretrit, eller inflammation i urinröret orsakad av infektion, kännetecknas av mukopurulent eller varig flytning och sveda vid urinering. Asymptomatisk infektion är vanligt. Bakteriella patogener som kliniskt dokumenterats orsaka uretrit hos män är N. gonorrhoeae och C. trachomatis. Undersökning för att identifiera orsaksmedlet rekommenderas eftersom båda infektionerna är anmälningspliktiga och eftersom identifiering underlättar etiologisk behandling och underlättar identifiering av sexuella partners. Om diagnostiska metoder inte finns tillgängliga (t.ex. Gramsci-färgning eller mikroskopi) bör behandling för båda infektionerna övervägas. Den extra kostnaden för att behandla en patient med icke-gonokockuretrit för båda infektionerna bör också föranleda vårdgivaren att söka specifik diagnostisk testning. Ny DNA-diagnostik kan isolera patogenen i det första urinprovet och är i vissa fall känsligare än traditionell odling.

Behandling av patienter med icke-gonokockuretrit

Alla patienter med uretrit bör undersökas för gonokock- och klamydialinfektioner. Undersökning för klamydia rekommenderas särskilt, eftersom det finns ett tillräckligt antal mycket känsliga och specifika diagnostiska metoder som kan underlätta framgångsrik behandling och identifiering av partners.

Behandling av uretrit

Behandling bör påbörjas omedelbart efter diagnos.

Endosbehandlingen har viktiga fördelar, såsom en mer bekväm behandlingsregim och möjligheten att observera den direkta effekten av behandlingen. Vid användning av flerdosbehandlingar måste läkemedlen ges på en klinik eller läkarmottagning. Behandling med de rekommenderade behandlingarna resulterar i symtomlindring och mikrobiologisk botning av infektionen.

Rekommenderade system

Azitromycin 1 g oralt, engångsdos,

Eller Doxycyklin 100 mg oralt 2 gånger dagligen i 7 dagar.

Alternativa system

Erytromycinbas 500 mg oralt 4 gånger dagligen i 7 dagar,

Eller erytromycinetylsuccinat 800 mg oralt 4 gånger dagligen i 7 dagar.

Eller

Ofloxacin 300 mg 2 gånger dagligen i 7 dagar.

Om enbart erytromycin används och patienten inte tolererar de höga doser erytromycin som ordinerats, kan en av följande behandlingar användas:

Erytromycinbas 250 mg oralt 4 gånger dagligen i 14 dagar,

Eller erytromycinetylsuccinat 400 mg oralt 4 gånger dagligen i 14 dagar.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Uppföljning för alla patienter med uretrit

Patienter bör rådas att återkomma för återundersökning om kliniska symtom inte förbättras eller återkommer efter avslutad behandling. Symtom ensamma, utan bevis eller laboratoriebekräftelse på uretrainflammation, är inte tillräckliga skäl för återbehandling. Patienter bör instrueras att avstå från samlag tills behandlingen är avslutad.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Meddelande till partners

Patienter bör ta med sig alla sexpartners som de har haft sexuell kontakt med under de senaste 60 dagarna för undersökning och behandling. Etiologisk diagnostik kan hjälpa till att identifiera partners. Därför rekommenderas testning för gonorré och klamydia.

Rekommenderad behandlingsregim för återkommande/ihållande uretrit

Metronidazol 2 gram, oralt, i en engångsdos

Plus

Erytromycinbas 500 mg oralt 4 gånger dagligen i 14 dagar,

Eller erytromycinetinylsuccinat 800 mg oralt 4 gånger dagligen i 7 dagar.

Särskilda anmärkningar

HIV-infektion

Gonokockuretrit, klamydialuretrit och icke-gonokockuretrit som inte orsakas av klamydial uretrit bidrar till HIV-infektion. Patienter med HIV-infektion och icke-klamydial uretrit bör behandlas på samma sätt som patienter utan HIV-infektion.

Behandling av patienter med mukopurulent cervicit

Mukopurulent cervicit (MPC) kännetecknas av förekomsten av varig eller mukopurulent flytning synlig i endocervikal kanal eller på en provtagningspinne under endocervikal undersökning. Vissa experter baserar också diagnosen på lätt cervikal blödning. Ett av diagnoskriterierna är ett förhöjt antal polymorfonukleära leukocyter på ett Gram-färgat cervixutstryk. Detta kriterium är dock inte standardiserat, har ett lågt positivt prediktivt värde (PPV) och används inte på vissa kliniker. Många kvinnor är asymptomatiska, även om vissa har ovanlig vaginal flytning och onormal vaginal blödning (t.ex. efter samlag). Neisseria gonorrhoeae och Chlamydia trachomatis kan vara involverade, även om ingen av organismerna kan isoleras i de flesta fall. I vissa fall blir mukopurulent cervicit kronisk trots upprepade kurer av antimikrobiell behandling. Återfall eller reinfektion med C. trachomatis eller N. gonorrhoea förklarar inte det kroniska förloppet. Andra icke-mikrobiologiska faktorer, såsom inflammation i ektropion, kan spela en roll vid mukopurulent cervicit. Patienter med mukopurulent cervicit bör testas för C. trachomatis och N. gonorrhoeae med hjälp av de mest känsliga och specifika testerna. Mukopurulent cervicit är dock inte en korrekt prediktor för dessa infektioner; de flesta kvinnor med C. trachomatis och N. gonorrhoeae har inte mukopurulent cervicit.

Behandling

Behandlingsbehovet bör avgöras utifrån resultaten av känsliga tester för C. trachomatis och N. gonorrhoeae, såsom DNA-amplifieringstester, såvida det inte finns en hög sannolikhet för infektion med båda organismerna eller det är osannolikt att patienten kommer att återvända för behandling. Empirisk behandling för gonorré och klamydia bör rekommenderas om

• på medicinska institutioner inom samma geografiska område skiljer sig uppgifterna om sjuklighet med mer än 15 % och
• sannolikheten att patienten kommer tillbaka för behandling är låg.

Taktik för att behandla patienter med ihållande mukopurulent cervicit, såvida inte orsaken är återfall eller reinfektion, har inte utvecklats. I dessa fall kommer ytterligare antimikrobiell behandling att ge liten nytta.

Uppföljande observation

Övervakning av infektioner som patienten behandlas för rekommenderas. Om symtomen kvarstår bör kvinnor instrueras att återvända för återundersökning och avstå från samlag, även om de har avslutat behandlingen.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Hantering av sexpartners

Behandling av sexpartners till kvinnor med mukopurulent cervicit bör vara i linje med de könssjukdomar som identifierats eller misstänkts hos dem. Sexpartners bör informeras och undersökas och behandlas för könssjukdomar som identifierats eller misstänkts hos patienten.

Patienter bör instrueras att avstå från samlag tills både patienten och deras partner är tillfrisknade. Eftersom testning av tillfrisknande generellt inte rekommenderas, bör patienter avstå tills behandlingen är avslutad (dvs. 7 dagar efter att ha tagit en engångsdos läkemedel eller efter att ha avslutat en 7-dagars behandlingskur).

Särskilda anmärkningar

HIV-infektion

Personer med HIV-infektion och SGC bör få samma behandling som patienter utan HIV-infektion.