Sepsis hos barn

Hittills är sepsis hos barn den främsta orsaken till sjukhusdödlighet bland patienter i barndomen. 

Under de senaste 10 åren har barn använt definitionen av sepsis som antagits hos vuxna, med olika kritiska trösklar för SSER. Under tiden är det känt att andelen barn med samtidiga sjukdomar (inklusive dem med nedsatt immunitet) bland sjuka barn med svår sepsis överstiger den hos vuxna.

För närvarande betraktas sepsis som en systemisk inflammatorisk reaktion med en misstänkt eller beprövad infektion (bakteriell, viral, svamp eller rickettsial ursprung).

[1], [2], [3], [4], [5]

Allvarlig sepsis rankas fjärde bland alla orsaker till dödsfall hos barn under 1 år och den andra bland barnsårsaker från 1 år till 14 år. År 1995 fanns det över 42 000 fall av bakteriell eller svamp sepsis hos barn i USA med en dödlighet på 10,3% (dvs. Ca 4.300 patienter eller 7% av all barndödlighet). Kostnaden för behandling av sepsis hos barn i USA är 1,97 miljarder dollar per år.

[6], [7], [8], [9], [10], [11],

Klassificering av sepsis

Syndromet hos en systemisk inflammatorisk reaktion är närvaron av minst två av följande fyra kriterier, varav en är nödvändigtvis en onormal temperatur eller antalet leukocyter.

1. central temperatur> 38,5 ° C eller <36,0 ° C,
2. takykardi, definierad som den genomsnittliga hjärtfrekvensen som överstiger två kvadratisk avvikelse från ålder normen (i frånvaro av yttre och smärtsamma stimuli, förlängd läkemedels Hour) för mer än 30 minuter, för barn under ett år - bradykardi, definierad som den genomsnittliga hjärtfrekvensen är mindre än 10: e ålder percentilen (i frånvaro av externa vagala stimulus destinationsbetablockerare eller medfödd hjärtsjukdom) som pågår längre än 30 min,
3. den genomsnittliga frekvensen av andningsrörelser överstigande två kvadratiska avvikelser från åldersnorm eller behovet av ventilation i en akut sjukdom som inte är associerad med allmänbedövning eller neuromuskulära sjukdomar,
4. Antalet leukocyter är mer eller mindre än normen (inte sekundär leukopeni på grund av kemoterapi) eller mer än 10% av omogna neutrofiler.

Infektion - den beräknade eller beprövad (sådd patogen infektion eller histologisk bekräftelse av positiv PCR-data) som orsakats av någon patogen eller kliniska syndrom associerade med en hög sannolikhet för infektion. Bevis infektion innefattar positiva kliniska fynd eller förklaring avbildning eller laboratorieprov (vita blodkroppar i en steril vätskor och kroppshåligheter, eller lila petekier utslag eller akut purpura, pulmonella infiltrat på röntgenbilder, tarm perforerings).

Sepsis - SSRM i närvaro eller som ett resultat av en påstådd eller beprövad infektion.

Svår sepsis - sepsis plus en av följande kardiovaskulär organdysfunktion, eller akut andnödssyndrom, eller två eller flera av dysfunktion i andra organsystem (respiratoriskt, renala, neurologiska, hematologiska och hepatobiliära).

Septisk chock - sepsis och kardiovaskulär organdysfunktion.

Definitionen och klassificeringen av pediatrisk sepsis, var SIRS kriterier togs, vilka användes i en klinisk prövning av rekombinant humant aktiverat protein C för behandling av svår sepsis hos barn (ENHANCE). Experterna tog hänsyn till att barn takykardi och takypné - ospecifika symptom på många patologiska processer. I detta avseende de viktigaste skillnaderna i definitionen av SIRS mellan vuxna och barn ligger i det faktum att för produktion SIRS diagnosen hos barn behövs, eller förändringar i kroppstemperatur eller förändringar i antalet leukocyter (SIRS i ett barn kan inte diagnostiseras enbart på grundval av dyspné och takykardi). Dessutom bör vissa kriterier ändras för att ta hänsyn till barnets ålder. I synnerhet kan bradykardi vara ett tecken på SIRS hos nyfödda och spädbarn, medan äldre barn långsam hjärtfrekvens - ett tecken på predterminalnogo tillstånd. Hypotermi (kroppstemperatur under 36 ° C) kan också indikera en allvarlig infektion, särskilt hos spädbarn.

Kroppstemperatur över 38,5 ° C ökar specificiteten och påverkar typen av intensiv behandling. Temperaturen som mäts på tån genom temporal eller axillär åtkomst är inte tillräckligt exakt. Den centrala temperaturen bör mätas med en rektal, en urin eller central kateter (i lungartären).

Hos vuxna och småbarn skiljer sig diagnostiska kriterier för septisk chock kraftigt. I pediatric chock definieras som takykardi (kan vara frånvarande under hypotermi) reducera symptom av perfusion (perifer pulsdämpning jämfört med den centrala, ändra dess fyllning, kapillär påfyllningstid ökning till två eller mer, marmor och kalla extremiteter, minskad urinproduktion). Vi måste komma ihåg att barn hypotension - är ett sent tecken på chock, cirkulations dekompensation expressionssystem, kan de chock för barnet ske långt innan uppkomsten av arteriell hypotension.

Det bör noteras att det inte finns någon bevisningsbas för ovannämnda punkter, därför är den information som presenteras baserad på experternas uppfattning och uppgifterna om medicinsk litteratur.

Det är nödvändigt att ta hänsyn till patienternas åldersegenskaper, eftersom de kliniska skillnaderna mellan SSRM och organsvikt beror till stor del på de fysiologiska förändringar som förekommer i barnets kropp när det växer upp. Av denna anledning beror definitionen av sepsis hos ett barn både på den biologiska och den faktiska åldern och laboratoriedata. Med hänsyn till de särdrag som ledde till sepsis, föreslog 6 kliniskt och fysiologiskt signifikanta åldersgrupper samt tröskeldiagnostiska värden på tecken på SSER.

Åldersgrupper av barn med hänvisning till definitionen av allvarlig sepsis

Nyfödda	0-7 dagar av livet
Nyfödda	1 vecka - 1 månad
Spädbarn	1 månad - 1 år
Förskolebarn	2-5 år
Studenter	6-12 år gammal
Tonår~~POS=TRUNC	13-18 år gammal

Dessa åldersgrupper bestämdes med hänsyn till egenskaperna hos den möjliga risken för invasiva infektioner, åldersspecificitet, antibiotikabehandling och åldersrelaterade kardiorespiratoriska fysiologiska förändringar. Ett viktigt inslag i åldersgraderingen är uppdelningen av nyfödda i två grupper upp till 7 dagar och från 7 dagar till 1 månad.

[12]

Kriterier för diagnostisering av organdysfunktion hos barn med svår sepsis

Kardiovaskulär dysfunktion - hypotoni trots intravenösa fluid 40 ml / kg för 2 timmar (systoliskt blodtryck reduceras till två kvadratiska avvikelsen från ålders normer) eller behöver för vasopressor att upprätthålla blodtryck inom det normala intervallet (dopamin eller dobutamin 5 ug / kg per minut eller någon dos av norepinefrin eller epinefrin) eller 4:58 av följande symtom:

1. metabolisk acidos (brist på baser över 5 mmol / l),
2. laktacidemi över 4 mmol / l,
3. oliguri (diuresis <0,5 ml / kg per timme, hos nyfödda <1 ml / kg per timme),
4. förlängning av tiden för kapillärpåfyllning mer än 5 s,
5. hud-rektal temperaturgradient överstigande 3 ° C.

Respiratorisk dysfunktion hos pO2 / FiO2 <300 i avsaknad av medfödd hjärtsjukdom av blå typ eller samtidig lungsjukdom eller pACO2> 60 mm. Hg. St eller 20 mm. Hg. Art. Mer än vanligt pACO2, eller behovet av FiO2> 0,5 för att upprätthålla Sa2> 92%, eller behovet av mekanisk ventilation.

Neurologisk dysfunktion bedömning enligt coma skala Glasgow <11 poäng eller akut förändring i mental status med en minskning i Glasgow coma poäng med 3 poäng.

Hematologisk dysfunktion - antalet blodplättar <80 x 10 ⁹ / l eller deras minskning med 50% av det största antalet under de senaste 3 dagarna (för kroniska onkohematologiska patienter).

Njurfunktion - plasmakreatinin är 2 gånger högre än normen eller ökat 2 gånger från baslinjen.

Leverdysfunktion:

• koncentration av totalt bilirubin> 68,4 μmol / l (förutom nyfödda),
• ALT-aktiviteten är 2 gånger högre än åldersnorm

Mikrobiologisk diagnos av sepsis innefattar undersökning av ett sannolikt fokus på infektion och perifert blod. När samma patogena mikroorganismen isoleras från båda ställena anses dess etiologiska roll beprövas. När du väljer en mängd olika patogener från infektionsstället och perifert blod är nödvändigt att utvärdera det etiologiska betydelsen av var och en av dem när det är nödvändigt att komma ihåg att bakteriemi (närvaron av mikroorganismer i stora kretsloppet) - inga patognomoniska tecken på sepsis. Detektion av mikroorganismer utan klinisk och laboratoriebevis för SSRS bör ses som en sepsis, men som övergående bakterieemi.

Vid isolering av typiska patogena mikroorganismer (S. Aureus, Kl. Pneumoniae, Ps. Aeruginosa, svampar) är ett positivt resultat tillräckligt för diagnosen. Vid tilldelning av hudsaprofyter för att bekräfta den sanna bakterien, behövs två hemokulturer.

Vissa experter rekommenderar taktiken för tidig aggressiv hantering av barn med svår sepsis och septisk chock för att minska dödligheten med 25% inom de närmaste 5 åren. Den komplexa ICU sepsis hos barn bör innefatta övervakning av smittkällan (i samband med de kirurger), adekvat antibiotikabehandling, flerkomponent åtföljande intensiv terapi och profylax av organsjukdomar relaterade.

[13],

Behandling av sepsi hos barn

Antibiotikabehandling

Den viktigaste delen av intensiv sepsisbehandling är antibiotika, eftersom tidigt adekvat empirisk antibiotikabehandling av sepsis bidrar till att minska dödligheten och frekvensen av dess komplikationer. Följaktligen bör antibiotika för sepsis ordineras brådskande vid fastställande av en nosologisk diagnos och fram till resultaten av en bakteriologisk studie. Efter mottagande av resultaten av bakteriologisk undersökning kan antibiotikabehandlingsregimen ändras med hänsyn till känsligheten hos den isolerade mikrofloran.

[14], [15], [16], [17],

Doser av antibiotika (singel) för behandling av sepsis hos barn

Penicilliner

Amoxicillin / klavulanat	30 mg / kg för amoxicillin 2 gånger per dag	30-40 mg / kg för amoxicillin 3 gånger per dag
Ampicillin	50 mg / kg 3 gånger per dag	50 mg / kg 4 gånger per dag
Oxacillin	50 mg / kg 3 gånger per dag	50 mg / kg 4 gånger per dag
Ticarcillin / klavulanat	80 mg / kg 2 gånger per dag	80 mg / kg 3 gånger per dag

Cefazoliner av I-III-generationen utan antisynergisk aktivitet

Tsefazalin	20 mg / kg 2-3 gånger per dag	30 mg / kg 3 gånger per dag
Cefotaxim	50 mg / kg 3 gånger per dag	30-50 mg / kg 3 gånger per dag
Ceftriaxon	50 mg / kg 1 gång per dag	50-75 mg / kg 1 gång / dag
Cefuroxim	50 mg / kg 3 gånger per dag	50 mg / kg 3 gånger per dag
Cefazolines I-III generation med antisognegnoy aktivitet
Cefepim	30 mg / kg 3 gånger per dag	30 mg / kg 3 gånger per dag
Cefoperazon	30 mg / kg 2 gånger per dag	30 mg / kg 3 gånger per dag
Ceftazidim	50 mg / kg 2-3 gånger per dag	50 mg / kg 3 gånger per dag
Cefoperazon / Sulbactam	20 mg / kg för cefoperazon 2 gånger per dag	20 mg / kg för cefoperazon 2 gånger per dag

Karbapenemer

Meropenem	20 mg / kg 3 gånger per dag	20 mg / kg 3 gånger per dag
Imipenem / cilastatin	| | 15 mg / kg 4 gånger per dag |	15 mg / kg 4 gånger per dag

Aminoglikozidы

Amikacin	7,5-10 mg / kg 1 gång per dag	10-15 mg / kg 1 gång / dag
Gentamicin	2-4 mg / kg 2 gånger per dag	4 mg / kg 2 gånger per dag
Netilmitsin	4-6 mg / kg 1 gång per dag	5-7 mg / kg 1 gång per dag

Fluorokinoloner

Ciprofloxacin

Ej tillämpligt

5-10 mg / kg 2 gånger per dag

Förberedelser med antianaerob aktivitet

Metronidazol

3,5 mg / kg 2 gånger per dag

7,5 mg / kg 2 gånger per dag

Läkemedel med antistapylokockaktivitet

Vankomycin	20 mg / kg 2 gånger per dag	20-30 mg / kg 2 gånger per dag
Linezolid	10 mg / kg 2 gånger per dag	10 mg / kg 2 gånger per dag
Rifampicin	5 mg / kg 2 gånger per dag	5 mg / kg 2 gånger per dag
Fuzidin	20 mg / kg 3 gånger per dag	20 mg / kg 3 gånger per dag

Preparat med antifungal aktivitet

Amphotericin B	0,25-1 mg / kg 1 p / d	0,25-1 mg / kg 1 p / d
Vorikonazol	Ingen information	8 mg / kg 2 p / första dagen, därefter 4 μg 2 gånger / dag
Kaspofungin	50 mg / m2 1 gång per dag	50 mg / m2 1 gång per dag
Flukonazol	10-15 mg / kg 1 gång / dag	10-15 mg / kg 1 gång / dag

För att genomföra en adekvat mikrobiologisk studie av blod måste följande regler följas:

• Blod för forskning måste rekryteras före tillsättning av antibiotika. Om antibiotikabehandling redan utförs, ska blodet samlas in innan läkemedlet administreras. Blodprovtagning vid feberhöjd ökar inte känsligheten hos metoden.
• Blodet för undersökning bör rekryteras från perifera venen.
• Från en venös kateter bör blod endast rekryteras för mikrobiologisk undersökning om en kateterassocierad sepsis är misstänkt. I detta fall bör en samtidig kvantitativ bakteriologisk studie av blod som erhållits från en intakt perifer ven och från en misstänkt kateter utföras. Om båda prover isolerade från samma organism, men de kvantitativa förhållandet obsemenonnosti prover från venen och katetern är lika med eller större än 5, är katetern sannolikt en källa till sepsis, och det måste avlägsnas.

Noggrann hudbehandling vid punkten av perifer venstring, flaskans lock med medium och användningen av kommersiella bloduppsamlingssystem med en adapter gör det möjligt att minska graden av förorening av prover till 3% eller mindre.

Den empiriska urval av antibakteriella läkemedel redan i det första behandlingssteget gör användningen av antibiotika med tillräckligt hög aktivitetsspektrum, ibland i kombination, med tanke på en omfattande lista över potentiella patogener med olika känslighet. När man lokaliserar det primära fokuset i bukhålan och orofarynxen, bör man också misstänka involvering i den infektiösa processen med anaeroba mikroorganismer. En annan parameter som bestämmer programmet för att starta empirisk terapi för sepsis är svårighetsgraden av sjukdomen. Svår sepsis med OPA har en högre procentandel av letalitet av septisk chock och terminalen, så att den maximala användningsläget av antibakteriell terapi i ett barn med svår sepsis är nödvändigt att utföra på ett tidigt stadium av behandlingen. På grund av det faktum att tidig tillämpning av adekvat antibiotikabehandling minskar risken för död, bör effekten av antibiotikafaktorn dominera faktorns kostnad.

Vidare, är beroende inte bara på lokalisering av källan (fokus) infektion, men även om villkor för förekomst av infektioner utgångsläget rationella val av antibakteriell terapi av sepsis (samhällsförvärvad eller nosokomial). Det är också planerar inte bara täckning av alla potentiella patogener, men också möjlighet att delta i samband med infektion, multiresistent sjukhus stammar av mikroorganismer (så kallade problem organismer) Dessa inkluderar många grampositiva (meticillinresistenta stafylokocker, penicillinresistenta pneumokocker, multi-resistenta enterokocker) och gram (Kl . Pneumoniae, E. Coli, Serratia marcesens, Ps. Aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter spp) bakterier. I detta avseende, optimalt läge empirisk behandling vid grav nosokomial sepsis - denna ansökan karbapenemer (meropenem, imipenem), som de läkemedel som har det bredaste spektrumet av aktivitet och den lägsta nivån av resistens bland de "problematiska" stammar av gramnegativa bakterier. Vid tilldelning av imipenem barnet måste komma ihåg att den beredda lösningen skall användas inom en timme och vidare blir det oanvändbart (m. E. En drog administreras till en patient är oacceptabel från en enda ampull under en dag). Vidare meropenem bättre penetrering in i hjärnvävnaden och därmed tjänar som drogen av val i sepsis amid meningit, är imipenem bryts vid BBB permeabiliteten kan orsaka kramper som resultat av tsilastatinovogo komponent.

Antibiotisk behandling av sepsis med oidentifierad primär fokusering

Villkor för förekomst	Medel på 1: a raden	Alternativa droger
Sepsis utvecklades i out-of-hospital-inställningar	Amoxicillin / klavulanat (sulbaktam) -aminoglykosid	Ciprofloxacin + metronidazol
	Ampicillin / sulbaktam aminoglikozid
	Citripracton ± metanol
	Cefotaxim ± metricnol
Sepsis, utvecklad på ett sjukhus, utan SPON	Gefefim ± metadriz	Meropenem
	Cefoperazon / Sulbactam	Imipenem
		Ceilingzidim ± metrizol
		Ciprofloxacin + metronidazol
Sepsis utvecklades på ett sjukhus, närvaron av SPON	Meropenem	Cefepim + Metrostats
	Imipenem	Cefoperazon / Sulbactam
		Ciprofloxacin ± metronidazol

I händelse av ineffektivitet hos dessa regimer bör lämpligheten av ytterligare administrering av vancomycin eller linezolid, liksom systemiska antimykotika (flukonazol, caspofungin, vorikonazol) utvärderas.

Om en etiologiskt signifikant mikroorganism detekteras från blod eller primärt infektionsfokus, blir det möjligt att genomföra etiotropisk behandling med hänsyn till känsligheten, vilket signifikant ökar effektiviteten av behandlingen.

Rekommendationer för etiotropisk behandling för sepsis

Gram-positiva organismer
Staphilococcus aureus, Staphilococcus epidermidis	Oxacillin	Amoxicillin / klavulanat
	Cefazolin	Cefuroxim
ÅH
Staphilococcus aureus, Staphilococcus epidermidis	Vankomycin	Rifampicin + sam-trimoxazol (ciprofloxacin)
	Linezolid
ATT		Fusidin + sam-trimoxazol (ciprofloxacin)
Streptococcus viridans	Ampicillin	Vankomycin
	Penicillin	Cefotaxim
		Ceftriaxon
Streptococcus pneumoniae	Cefotaxim	Ampicillin
	Ceftriaxon	Penicillin
	Cefepim	Vankomycin
		Meropenem
		Imipenem
Enterococcus faecalis	Ampicillin och gentamicin	Vancomycin ± gentamicin
		Linezolid
Enterococcus faecium	Linezolid	Vancomycin + gentamicin
Gram-negativa organismer
Och coli,	Amoxicillin / klavulanat	Meropenem
P mirabilis	Cefotaxim	Imipenem
	Ceftriaxon	Cefepim
		Ciprofloxacin
K. Pneumoniae	Meropenem	Amikacin
P vulgaris	Imipenem	Cefepim
		Cefoperazon / Sulbactam
		Cefotaxim
		Ceftriaxon
		Ciprofloxacin
Enterobacter spp	Meropenem	Amikacin
Citrobacter spp	Imipenem	Cefotaxim
Serratia spp	Cefepim	Ceftriaxon
		Ciprofloxacin
Acinetobacter spp	Meropenem	Ampicillin / sulbaktam
	Imipenem	Ceftazidim + amikacin
	Cefoperazon / Sulbactam	Ciprofloxacin + amikacin
P. Aeruginosa	Meropenem	Cefoperazon / sulbactam + amikacin
	Ceftazidim + amikacin	Ciprofloxacin ± amikacin
	Cefepime + amikacin	Imipenem
Burcholdena cepacica	Meropenem	Ceftazidim
	Ciprofloxacin	Cefoperazon
		Co-trimoxazol
Stenotrophomonas maltophilia	Co-trimoxazol	Ticarcillin / klavulanat
Candida spp	Flukonazol	Vorikonazol
	Kaspofungin	Amphotericin B

Anaeroba mikroorganismer har ingen klinisk betydelse i alla former av sepsis, men främst i lokaliseringen av den primära skadan i buken (ofta Bacteroides spp.) Eller mjuk vävnad (Clostridium spp et al.). I dessa fall är det lämpligt att utse antibiotikakurer med anti-anaerob aktivitet. Skyddad ß-laktam-karbapenemer och uppvisar hög aktivitet mot anaerober, och kan användas i monoterapi-cefalosporiner, aminoglykosider och fluorokinoloner (utom moxifloxacin) kliniskt signifikant aktivitet mot anaeroba bakterier inte, därför bör de kombineras med metronidazol.

Svamp sepsis klassificeras som den mest allvarliga sjukdomsformen med en dödlighet som överstiger 50%. I praktiken med intensiv behandling kallas svampsepsis oftast som candidemi och akut spridning av candidiasis. Candidemia avser en enda utsläpp av Candida spp. När blodet samlas under en ökning av kroppstemperatur över 38 ° C eller i närvaro av andra tecken på SSER. Enligt akut disseminerad candidiasis förstå kombination med candidemi mykologiska eller histologiska tecken på djup vävnadsskada eller Candida spp urval av två eller flera vanligtvis steril kropps loci.

Tyvärr är risken för behandling av svamp sepsis begränsas för närvarande fyra beredningar av amfotericin B, caspofungin, flukonazol och vorikonazol. När du väljer antimykotika är viktigt att ha en uppfattning om Candida släktet nivå, eftersom en del av dem (C. Glabrata, C. Krusei, C. Parapsilosis) ofta är resistenta mot azoler, men är fortfarande känsliga för amfotericin B, och är mycket mindre giftigt för mikroorganism caspofungin. Dessutom måste vi komma ihåg att otillbörligt frekvent administrering av flukonazol för profylax av svamp- superinfektion leder till selektion av stammar av C. Albicans, också resistenta mot azoler, men är vanligen känsliga för caspofungin.

Man bör komma ihåg att användningen av antibakteriell terapi inte betyder nödvändigheten av samtidig administrering av antimykotiska läkemedel för att förhindra superinfektion av svamp. Användning av antimykotika för primärt förebyggande av invasiv candidiasis rekommenderas endast för patienter med hög risk för denna komplikation (prematuritet, immunosuppression, upprepad tarmperforering).

Vid val av ett system med antibiotikabehandling bör man också överväga funktionen av lever och njurar. När OPN kontraindicerat aminoglykosider, vankomycin, kräver dosjustering av flukonazol i akut PN behöver neonatal hyperbilirubinemi inte använda ceftriaxon, metronidazol, amfotericin B.

Kriterier för tillräcklighet för antibakteriell terapi för sepsis:

• Positiv dynamik hos huvudorganets symtom på infektion.
• Frånvaron av tecken på SSER.
• Normalisering av matsmältningsfunktionens funktion.
• Normalisering av antalet blodleukocyter och leukocytformeln.
• Negativ blodkultur.

Spara bara ett tecken på en bakteriell infektion (feber eller leukocytos) anses inte vara en absolut indikation för fortsatt antibiotikabehandling. En isolerad låg feber (maximal daglig temperatur i området 37,9 ° C) utan frossa och förändringar i blodtestet är vanligtvis inte en indikation för fortsatt antibiotikum som bevara måttlig leukocytos (9-12h10 ⁹ / l) i frånvaro av vänsterskift och andra tecken på bakteriell infektion.

I frånvaro av ihållande kliniskt laboratorium svar på lämplig antibiotikabehandling i 5-7 dagar är nödvändigt att genomföra ytterligare undersökningar (ultraljud, CT, MRI, etc.) för att söka efter komplikationer eller annan lokalisering av en infektiös fokus. Dessutom måste vi komma ihåg att i sepsis på en bakgrund av osteomyelit, endokardit, varig meningit behöver långvarig antibiotikabehandling på grund av den svåra uppnå effektiv läkemedelskoncentration i de ovan nämnda organ. Vid infektioner orsakade av S. Aureus rekommenderas längre kurser av antibiotikabehandling (2-3 veckor).

[18], [19], [20], [21], [22], [23],

Infusionstransfusionsterapi av sepsis

Intensiv infusionsterapi avser de första behandlingsåtgärderna för sepsis. Dess mål är att fylla underskottet av bcc och återställa adekvat vävnadsp perfusion, minska plasmakoncentrationen av toxiska metaboliter och proinflammatoriska cytokiner, normalisera hemostatiska störningar.

Vid systemisk hypotension är det nödvändigt att injicera vätska intravenöst i en volym på 40 ml / kg i 2 timmar. Därefter måste barnet få maximal tillåten daglig mängd vätska för sin ålder, om det behövs - mot bakgrund av diuretikbehandling.

Otvetydiga rekommendationer för valet av typen av infusionsmedium för sepsis hos barn är för närvarande inte tillgängliga. Det kan användas som kristalloider (balanserade saltlösningar, isotonisk natriumkloridlösning, 5% glukoslösning) och kolloider (albumin, hydroxietylstärkelselösningar). Kristalloida lösningar inte negativt påverkar hemostas, inte orsakar anafylaktoida reaktioner, kolloider cirkulerar också längre i blodet på en bakgrund av cirkulär läcka syndrom och till stor del öka ORC. Generellt är erfarenheten av att använda syntetiska kolloider hos barn (särskilt nyfödda) signifikant mindre än hos vuxna patienter. I detta avseende, i nyfödda och spädbarn i närvaro av hypovolemi anses droger av val kristalloid kombination med albuminlösning (10-20 ml / kg). Hos äldre barn sammansättningen av infusionsterapiprogram inte skiljer sig från den hos vuxna, beroende på graden av hypovolemi, förekomsten av DIC och fas, närvaron av perifert ödem och blodalbumin koncentration. Lösningar av läsk eller trometamol (trisamin) ska inte administreras vid pH> 7,25.

Man bör komma ihåg att intravenöst albumin med svåra grader av ARDS tränger in i lunginterstitium och kan förvärra gasutbytet. Av denna anledning, när den tunga ODN måste ange en testdos av 5 ml / kg av albumin och avbryta infusionen för bedömning av gasutbyte om inom 30 min syresättning försämring inte inträffar, är det möjligt att införa den återstående mängden av albuminet. Transfusion av FFP, kryoprecipitat indikeras endast i närvaro av kliniska tecken på ICE. När det gäller transfusion av erytrocyter finns inga entydiga rekommendationer för deras användning vid pediatrisk sepsis. De flesta experter rekommenderar att man håller hemoglobin för sepsis vid 100 g / l. Obligatoriskt villkor av FFP transfusion och donator röda blodceller - användning av leukocyt-filter, som givare lymfocyt spelar en nyckelroll i förvärrande av manifestationerna av SIRS och ARDS.

Inotrop och vasoaktiv handling av sepsis

Om efter intravenös administrering av 40 ml / kg vätska i 2 timmar eller uppnå CVP på 10-12 mm. Hg. Art. BP kvarstår under åldersnorm, det är nödvändigt att börja infusionen av katekolaminer (dopamin, dobutamin, epinefrin, norepinefrin). På grund av oförmågan att använda lungartären katetern och termo metod för mätning av CB hos barn när man väljer en katekolamin bör fokusera på ekokardiografi data. Om det finns en minskning av LVEF med upp till 40% eller mindre bör infusion av dopamin eller dobutamin i en dos av 5-10 μg / (kg × min) påbörjas. En kombination av dopamin och dobutamininfusion är möjlig, om monoterapi med en av dem i en dos av 10 μg / (kg × min) inte resulterar i stabilisering av hemodynamik. Om systemisk hypotoni observerats med normala vänsterkammarens ejektionsfraktion (40%) anses droger av val norepinefrin eller epinefrin (i en dos av 0,02 ug / kg per minut och ovan - för att uppnå acceptabel värden AD). Epinefrin infusion och visar en minskning vid LVEF, vid administrering av en kombination av dopamin och dobutamin [en dos av inte mindre än 10 g / (min x kg) varje] otillräcklig för att upprätthålla en stabil cirkulation.

Det är viktigt att komma ihåg att frönsjungeloven inte fungerar i unga barn, och det enda sättet att kompensera för en minskad centralbank är hög hjärtfrekvens. I detta avseende, med takykardi, kan barnet inte kämpas, och några antiarytmiska läkemedel under låga CB-tillstånd är kontraindicerade.

Näringstöd

Utvecklingen av PNS i sepsis följer vanligen hypermetabolism. Autokannibalism (täckningen av energibehov på grund av materialet i sina egna celler) leder till förvärring av PON-manifestationerna. I detta avseende spelar uppförandet av adekvat näringsstöd samma viktiga roll i sepsis som antibiotikabehandling. Valet av metoden för näringsstöd beror på svårighetsgraden av näringsinsufficiens och gastrointestinala sjukdomar - oral enteral nutrition, probing, parenteral nutrition, blandad nutrition.

Enteral nutrition bör startas så snart som möjligt, under de första 24-36 timmarna efter barnets inträde till ICU. Som en startblandning för enteral näring är det nödvändigt att använda halv-elementala barns enterala formler följt av en övergång till standard anpassade mjölkformler (mot bakgrund av normaliseringen av funktionen i mag-tarmkanalen). Startvolymen för ensammatning är 3-4 ml / kg följt av en stegvis ökning av den till åldersnorm i 2-3 dagar.

Parenteral näring i sepsis indikeras när det är omöjligt att få fullständig enterisk matning, det skiljer sig inte från det under andra förhållanden. Det enda som ska komma ihåg om - i den akuta fasen är det nödvändigt att införa minsta mängd energi för en given ålder, medan fasen med stabil hypermetabolism införs maximal mängd energi. Det fanns bevis för att anrikning av både enteral och parenteral näring med glutamin (dipeptid) i sepsis bidrar till att minska sjukdomsdödligheten och sjukligheten.

Kontraindikationer till något näringsstöd:

• Refraktär chock (hypotension mot infusion av epinefrin eller noradrenalin i en dos på mer än 0,1 μg / kg per minut).
• Okonsekvent arteriell hypoxemi.
• Dekompenserad metabolisk acidos.
• Okurvad hypovolemi.

Aktiverat protein C

Utseendet på aktiverat protein C (Zigris), i enlighet med den som erhållits i samband med de multicenterstudie data (PROWESS, ENHANCE), har blivit ett stort genombrott i behandlingen av svår sepsis hos vuxna. Samtidigt slutfördes inte studien om effektiviteten av aktiverat protein C hos barn (RESOLVE) vid skrivning av denna guide. De preliminära data som erhållits gör det emellertid möjligt att rekommendera sin administrering vid svår sepsis med PON och hos barn.

Indikationer för användning av aktiverat protein C hos barn - närvaron av sepsis OCH eller ODN. Enligt kardiovaskulär dysfunktion i förhållande till destinationen för aktiverat protein C infusioner förstår behovet av> 5 g / kg per minut av dopamin eller dobutamin, eller epinefrin / norepinefrin / fenylefrin i någon dos, trots införandet av en fluid under 2 timmar i en mängd av 40 ml / kg. Genom respiratorisk dysfunktion förstås behovet av en bakgrund av sepsis vid invasiv mekanisk ventilation. Egenheten vid användningen av aktiverat protein C är dess användning under de första 24 timmarna efter utseendet av ovanstående indikationer. Enligt forskning ENHANCE, dödlighet hos patienter som infusion av aktiverat protein C initierades inom de första 24 timmar efter debut av organdysfunktion var lägre än i grupp med en senare påbörjad infusion. Ange drogen intravenöst dropp i 24 timmar i en dos av 24 mcg / kg per timme.

Vid genomförande av diagnostiska och terapeutiska invasiva ingrepp är en paus i läkemedlets infusion nödvändig. Övervakning av koagulationsparametrar kan hjälpa till att identifiera patienter med en ökad risk för blödning, men resultaten inte ligga till grund för att justera dosen av OPN och GD anses inte vara en kontraindikation för behandling med aktiverat protein C och dosjustering på bakgrunden av extrakorporeala avgiftning metoder när det gäller systemisk heparinisering inte visas.

Avbrytningar vid infusion av aktiverat protein C under perioden med invasiva procedurer är rekommenderade åtgärder

"Små" förfaranden
Kateterisering av den radiella eller femorala artären	Stoppa infusionen 2 timmar före proceduren och fortsätt omedelbart efter proceduren i avsaknad av blödning
Kateterisering av lårbenen
Intubation eller förändring av trakeostomiröret (om inte nödsituation)
Mer invasiva förfaranden
Installationen av en central venøs kateter eller Svan-Ganz kateter (i subklavian eller jugular venen)	Stoppa infusionen 2 timmar före proceduren och fortsätt 2 timmar efter utförandet i avsaknad av blödning
lumbalpunktion
Dränering av brösthålan eller thoracentesis paracentes Perkutan dränering nefrostomi gastroskopi (tillgänglig biopsi) debridering (dekubitalnaya sår, infekterade sår, ändra dressing på den öppna bukhålan, etc.)
"Stora" förfaranden
Drift (laparotomi, thorakotomi, dilaterad kirurgisk behandling av såret etc.)	Stoppa infusionen 2 timmar före proceduren och fortsätt 12 timmar efter slutet
Epidural kateter	Använd inte drtrekogin alfa (aktiverad) med epidural kateterisering eller initiera infusion av läkemedlet 12 timmar efter kateteravlägsnande.

Kontraindikationer och försiktighetsåtgärder vid användning av aPS

Kontra

försiktighetsåtgärder

Aktiv intern blödning En nyligen (inom 3 månader) hemorragisk stroke En ny (inom 2 månader) operation på hjärnan eller ryggmärgen eller en allvarlig huvudskada som kräver sjukhusvistelse Skada med ökad risk för livshotande blödning (t.ex. Leverskada, mjälte eller komplicerad bäckensbrott) Patienter med epidural kateter Patienter med intrakraniell tumör eller destruktion av hjärnan, bekräftad av hjärnbråck

Heparin i en dos> 15 U / kg per timme Internationellt normaliserat förhållande (INR)> 3 Blodplättantal <30000 / mm 3 även om deras antal stiger efter trombocytransfusioner (USA) Enligt kriterierna från Europeiska läkemedelsmyndigheten är detta en kontraindikation Nylig gastrointestinal blödning (inom 6 veckor) En tidig (inom 3 dagar) tidpunkt för trombolytisk behandling Den senaste (<7 dagars) administreringen av orala antikoagulantia eller glykoprotein IIb / IIIa-hämmare Den senaste (<7 dagars) utnämningen av aspirin i en dos av> 650 mg / dag eller andra blodplättinhibitorer Nyligen (<3 månader) ischemisk stroke Intrakraniell arteriovenös missbildning Hemorragisk diatese hos anamnese Kroniskt nedsatt leverfunktion Alla andra tillstånd där blödning utgör en signifikant risk eller blödning, vilket är särskilt svårt att behandla på grund av lokaliseringen

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32],

Glyukokortikoidы

Närvarande tyder tillgängliga data att användning av höga doser av glukokortikoider (t ex metylprednisolon, betametason) inte leder till en minskning av dödligheten vid septisk chock, men den åtföljs av en ökad förekomst av septiska komplikationer. Den enda glukokortikoid som rekommenderas idag för inkludering i komplex behandling av sepsis är hydrokortison i en dos av 3 mg / kg per dag (vid 3-4 injektioner). Indikationer för honom är ganska smala:

• eldfast mot katekolaminer septisk chock,
• svår sepsis mot binjurinsufficiens (plasmakoncentrationen av kortisol är mindre än 55 nmol / l hos nyfödda och mindre än 83 nmol / l hos äldre barn).

Immunoglobuliner

Användningen av intravenösa immunoglobuliner inom ramen för immunosuppressiv terapi för svår sepsis är den enda beprövade metoden för immunkorrigering vid nuvarande tidpunkt. Samtidigt uppnåddes de bästa resultaten vid administrering av kombinationen och (pentaglobin). Läkemedlet administreras vid 5 ml / kg i 3 dagar. Med septisk chock är administreringen av 10 ml / kg på den första dagen och 5 ml / kg påföljande dag tillåten.

Antikoagulantia

För att förebygga tromboemboliska komplikationer hos patienter med sepsis är det nödvändigt att administrera heparinnatrium (200 enheter / kg per dag). I närvaro av trombocytopeni bör hepariner med låg molekylvikt föredras. Förebyggande av bildandet av stressår i mag-tarmkanalen.

Som hos vuxna patienter, hos äldre barn (över 1 år) är det nödvändigt att förhindra bildandet av stressår i den gastroduodenala zonen. Läkemedlet av val är protonpumpshämmaren omeprazol. Vid svår sepsis eller septisk chock administreras den intravenöst i en dos på 1 mg / kg (högst 40 mg) en gång under dagen.

[33], [34], [35], [36], [37]

Kontroll av glykemi

Resulterande i en kohort av patienter med vuxen data som reducerade dödligheten av sepsis under glukoskontroll via insulin (bibehålla plasmaglukoskoncentrationer vid 4,4-6,1 mmol / l) kan inte extrapoleras till spädbarn (och respektive med låg kroppsvikt). Anledningen till detta är de tekniska svårigheterna vid exakt dosering och administrering av insulin till barn som väger mindre än 10 kg. Hos dessa patienter är risken för hyperglykemi övergång till hypoglykemi extremt hög.

Baserat på det föregående bör glykemisk kontroll (underhåll av plasmaglukoskoncentrationen med insulin i intervallet 4,5-6,1 mmol / L) antagligen utföras hos barn som väger 15 kg och högre.

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45],