Sen kutan porfyri: orsaker, symtom, diagnos, behandling

Porphyria cutanea tarda är en relativt vanlig sjukdom som främst drabbar huden. Järnjoner spelar en nyckelroll i patogenesen av denna form av porfyri. Kliniska symtom inkluderar hudens sprödhet och skörhet samt utveckling av blåsor på solexponerade hudområden eller blåmärken. En ökning av leversjukdom observeras hos patienter med denna form av porfyri. Utlösande faktorer inkluderar överdriven solexponering, alkoholkonsumtion, östrogener, tidigare hepatit C-infektion och eventuellt HIV-infektion; läkemedel som inte innehåller järn och östrogener är dock inte farliga. Diagnosen baseras på plasmafluorescens eller detektion av porfyriner i urin- och avföringstester. Behandlingen innebär att sänka järnhalten i blodet med hjälp av flebotomi, administrera klorokin och öka utsöndringen av porfyriner med hjälp av hydroklorokin. Förebyggande åtgärder består i att patienter råds att undvika direkt solljus på huden och att undvika att dricka alkohol och ta järnhaltiga läkemedel.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Orsaker till porfyri i slutet av livet

Porphyria cutanea tarda (PCT) är ett resultat av en genetisk brist på uroporfyrinogendekarboxylas. Porfyriner ansamlas i levern och transporteras till huden, där de orsakar ökad ljuskänslighet. En 50% minskning av UPGD-aktiviteten hos heterozygota patienter är inte tillräcklig för att orsaka kliniska symtom på PCT. Andra faktorer som stör den enzymatiska aktiviteten måste föreligga för att symtom ska uppstå. Järn spelar en nyckelroll, troligen genom att generera fria syreradikaler som hämmar UPGD genom att syresätta deras substrat; hemokromatos är således en betydande riskfaktor. Alkohol, östrogen och kronisk virusinfektion påverkar sannolikt också de patogenetiska vägarna för denna form av porfyri genom att öka järnjonaktiviteten i levern. Olika läkemedel som kan utlösa akut porfyri är inte utlösande för PCT.

Leversjukdom är vanligt vid porphyria cutanea tarda och är en konsekvens av partiell ansamling av porfyrin, utveckling av infektiös hepatit C, samtidig hemosideros eller alkoholmissbruk. Cirros förekommer hos färre än 35 % av patienterna och hepatocellulärt karcinom hos 7–24 % (vanligare hos medelålders män).

De två kända formerna av sjukdomen, typ 1 och typ 2, har liknande debut, snabb progression, samma symtom och samma behandling. Andra, mindre vanliga former förekommer också. Deras incidens är ungefär 1/10 000.

Vid porphyria cutanea tarda typ 1 (sporadisk) är den dekarboxylasbrist som utvecklas begränsad till levern. Denna typ blir vanligtvis kliniskt tydlig i medelåldern eller senare.

Vid porphyria cutanea tarda av typ 2 (familjär) är den utvecklande dekarboxylasbristen ärftlig och överförs autosomalt dominant med begränsad penetrans. Bristen utvecklas i alla celler, inklusive röda blodkroppar. Dess kliniska manifestationer observeras tidigare än vid typ 1, ibland från barndomen.

Sekundära PCT-liknande tillstånd (pseudoporfyri) kan uppstå vid användning av vissa fotosensibiliserande läkemedel (t.ex. furosemid, tetracykliner, pentansyra, sulfonamider, vissa NSAID-preparat). På grund av dålig renal utsöndring av porfyriner sätts vissa patienter i kronisk hemodialys och utvecklar hudpatologi liknande porphyria cutanea tarda (pseudoporfyri vid njursvikt i slutstadiet).

Symtom på porfyri kutan sen

Patienter utvecklar tunnare och spröd hud, främst i solexponerade områden. Hudens ökade ljuskänslighet minskar: patienter utvecklar inte alltid karakteristiska symtom vid solexponering.

Pemfigus utvecklas spontant eller efter mindre trauma. Associerade huderosioner och sår kan kompliceras av sekundär infektion; de läker långsamt och lämnar atrofiska ärr. Solexponering leder ibland till erytem, ödem och klåda. Konjunktival hyperemi kan utvecklas, men andra slemhinnor förblir intakta. Områden med hypopigmentering eller hyperpigmentering kan uppstå, liksom ansiktshypertrikos och pseudosklerodermoida förändringar.

Diagnos av porphyria cutanea tarda

I vissa fall utvecklar i övrigt friska individer förtunning och skörhet av huden samt vesikulära utslag, vilket tyder på PCT. Därför är differentialdiagnos av akut porfyri med kutana symtom [variegaporfyri (VP) och ärftlig koproporfyri (HCP)] oerhört viktig, eftersom användning av porfyrinogena läkemedel hos patienter med VP och HCP kan orsaka utveckling av neuroviscerala symtom. Tidigare noterade neurologiska, psykosomatiska symtom eller buksymtom av okänd etiologi kan tyda på akut porfyri. Man bör också ta hänsyn till patientens historia av att ha använt kemikalier som kan orsaka pseudoporfyrisymtom.

Även om alla porfyrier som orsakar hudlesioner har förhöjda plasmanivåer av porfyrin, stöder förhöjda nivåer av uroporfyrin och heptakarboxylporfyrin i urin samt isokoproporfyrin i feces PCT. Urinnivåerna av porfyrinprekursorn porfobilinogen (PBG) och vanligtvis 5-aminolevulinsyra (ALA) är normala vid PCT. UPGD-aktiviteten hos röda blodkroppar är också normal vid typ 1 PCT men är förhöjd vid typ 2.

På grund av att den samtidiga utvecklingen av infektiös hepatit C är karakteristisk för denna patologi och de kliniska symtomen på hepatit utjämnas eller inte fastställs, är det nödvändigt att bestämma serummarkörer för hepatit C (se s. 292).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Behandling och förebyggande av porfyri cutanea tarda

Två olika terapeutiska tillvägagångssätt är möjliga: minskade järndepåer i kroppen och ökad porfyrinutsöndring. Dessa två behandlingsmetoder kan kombineras.

Järnutarmning genom flebotomi och åderlåtning är vanligtvis effektivt. Patienten förlorar cirka 0,5 liter blod varannan vecka. När serumjärnnivån sjunker något under det normala avbryts flebotomien. Vanligtvis behövs endast 5–6 behandlingar. Urin- och plasmaporfyrinnivåerna minskar gradvis under behandlingens gång, följt av en parallell minskning av serumjärn. Huden återgår så småningom till det normala. Efter remission är ytterligare flebotomi endast nödvändig om sjukdomen återfaller.

Låga doser av klorokin och hydroklorokin (100 till 125 mg oralt två gånger i veckan) hjälper till att avlägsna överskott av porfyriner från levern genom att öka utsöndringen. Höga doser kan orsaka övergående leverskador och förvärring av porfyrin. När remission uppnås avbryts behandlingen.

Användning av klorokin och hydroklorokin är inte effektivt vid allvarlig njursjukdom. Flebotomi är vanligtvis kontraindicerat i detta fall, eftersom sekundär anemi utvecklas. Rekombinant erytropoietin mobiliserar dock överskott av järn, vilket minskar anemins svårighetsgrad, vilket är tillräckligt för att fortfarande använda flebotomi som behandlingsmetod.

Patienter bör undvika solexponering; försök att välja hattar och kläder med bättre solskyddsegenskaper och använd solskyddsmedel av zink eller titan (titanoxid). Konventionella skärmar som endast blockerar UV-strålar är ineffektiva, men UV-absorberande skyddsskärmar som innehåller dibensylmetan kan bidra till att skydda patienterna i viss mån. Alkohol bör absolut undvikas, men östrogenbehandling kan återupptas framgångsrikt efter att sjukdomen har avtagit.