Mastit efter förlossning

Amningsmastit definieras som inflammation i bröstvävnaden och förekommer ofta hos ammande kvinnor ( Amir et al., 2007 ). Det är ett smärtsamt tillstånd med hög feber; influensaliknande symtom som värk och frossa; och röda, ömma, varma och svullna områden i bröstet (Lawrence, 1989; Världshälsoorganisationen, 2000). Det diagnostiseras symptomatiskt och det finns ingen universellt accepterad klinisk definition ( Zarshenas et al., 2017 ). Mastit kan uppträda i en mängd olika mönster, från mild inflammation till allvarligare sjukdom ( Michie et al., 2003 ).

Epidemiologi

Mastit förekommer främst hos förstföderskor över 30 år. Hos 90 % av patienterna är en mjölkkörtel drabbad.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Orsaker mastit efter förlossning

Det finns ingen konsensus om etiologin, som kan vara inflammatorisk, infektiös, på grund av bakteriell obalans eller multifaktoriell (Baeza, 2016). Bröstmjölk koloniseras av en mängd olika bakterier, av vilka några kan komma endogent från moderns tarm ( Marín, 2017 ). Dessa kommensala organismer verkar vara viktiga för spädbarns utvecklande tarmmikrobiom. Potentiellt patogena bakterier har isolerats från bröstmjölk från friska ammande kvinnor, även om det finns bevis för att vissa bakterier, särskilt Staphylococcus aureus, är vanligare hos kvinnor med mastit än hos kvinnor utan ( Hager et al. 1996; Kvist et al., 2008 ). Etiologiska teorier inkluderar bakteriell infektion, såsom genom spruckna bröstvårtor ( Foxman et al., 2002 ), eller en dysbiotisk process där vissa arter växer ur och andra försvinner ( Delgado, 2008 ). Dessutom tros virulensfaktorer, biofilmbildning, antimikrobiell resistens och interaktioner med värdens immunsystem spela en roll ( Contreras, 2011 ).

Symtom mastit efter förlossning

Patienter klagar över frossa eller stelhet, svaghet, huvudvärk, sömnstörningar, aptit, smärta i bröstkörteln och dess förstoring. Den kliniska bilden av sjukdomen beror på stadium av postpartumabscessen.

• Patologisk laktostas utvecklas på 2-6 dagen efter förlossningen. Den allmänna hälsan förändras knappt. Kroppstemperaturen stiger till 38-38,5 °C. Likformig svullnad och smärta i mjölkkörtlarna förekommer vid palpation. Mastit utvecklas sällan utan laktostasstadiet, men 8 till 30 dagar kan gå mellan laktostas och de första manifestationerna av serös mastit, dvs. laktostas är ett latent stadium av mastit.
• Serös mastit börjar akut. Patientens allmänna tillstånd försämras. Huvudvärk, svaghet, frossa eller stelhet utvecklas; kroppstemperaturen stiger till 38 °C. Gradvis ökande smärta i mjölkkörteln uppstår, särskilt under amning. Huden i det drabbade området är lätt eller måttligt hyperemisk. Mjölkkörteln ökar i volym; vid palpation upptäcks kompakta områden med oval form, tät elastisk konsistens, måttligt smärtsamma. Varaktigheten av detta stadium är 1-3 dagar. Vid otillräcklig behandling blir serös mastit infiltrativ.
• Vid infiltrativ mastit har patienten ihållande feber, sömn och aptit störs. Mer uttalade förändringar sker i mjölkkörteln: ett tätt, lätt rörligt infiltrat palperas under det förändrade hudområdet på den drabbade mjölkkörteln, och regionala axillära lymfkörtlar ökar. Varaktigheten av detta stadium är 4–5 dagar, och om infiltratet inte försvinner blir det varigt.
• Varig mastit. Patientens allmäntillstånd är svårt. Frossa, en ökning av kroppstemperaturen till 39 °C och högre, klagomål om dålig sömn och aptitlöshet noteras. Konturerna av den drabbade mjölkkörteln förändras beroende på lokalisering och omfattning av processen, körtelns hud är kraftigt hyperemisk, palpationen är smärtsam. De axillära lymfkörtlarna förstoras och blir smärtsamma vid palpation.
  • Den dominerande formen av purulent mastit är infiltrativ-purulent (i 60 % av fallen). Den diffusa formen kännetecknas av purulent vävnadsimpregnering utan uppenbar abscessbildning. I nodulär form bildas ett isolerat rundat infiltrat utan abscessbildning.
  • Abscessing mastit utvecklas mer sällan.
  • Flegmonös mastit är en omfattande diffus, varig lesion i bröstkörteln. Den utvecklas hos var 6:e-7:e patient med varig mastit och kännetecknas av ett mycket allvarligt förlopp. En kraftig försämring av allmäntillståndet, upprepade frossa och en ökning av kroppstemperaturen över 40 °C noteras. Generalisering av infektionen med övergång till sepsis är möjlig.
• Gangrenös mastit är en extremt sällsynt och mycket allvarlig form av sjukdomen. Tillsammans med lokala manifestationer identifieras tecken på allvarlig berusning (dehydrering, hypertermi, takykardi, takypné).

För närvarande kännetecknas mastit av en sen debut, efter att kvinnan skrivits ut från BB-sjukhuset. Subkliniska, latenta former av sjukdomen upptäcks ofta, kännetecknade av brist på uttryck eller frånvaro av individuella symtom.

Stages

Postpartum mastit delas in i stadier.

• Patologisk laktostas (latent stadium av mastit).
• Serös mastit.
• Infiltrativ mastit.
• Purulent mastit.
  • Infiltrativ-purulent (diffus, nodulär).
  • Abscessing (furunkulos i vårtgården, abscess i vårtgården, abscess i körtelns tjocklek, retromammär abscess).
  • Flegmonös (purulent-nekrotisk).
• Gangrenös.

[ 9 ], [ 10 ]

Komplikationer och konsekvenser

De flesta bröstabscesser utvecklas som en komplikation av lakterande mastit. Incidensen av bröstabscesser varierar från 0,4 till 11 % bland alla ammande mödrar. [ 11 ] Bröstabscesser är vanligare hos överviktiga patienter och rökare än i den allmänna befolkningen. [ 12 ], [ 13 ]

Riskfaktorer för utveckling av mjölkabscess inkluderar första graviditeten vid moderns ålder över 30 år, graviditet i mer än 41 veckor och mastit. [ 14 ] Ammande kvinnor utvecklar relativt ofta mjölkabscess som en komplikation av mastit. [ 15 ]

Mastit kan förekomma mer än en gång, och kvinnor kan uppleva laktationsmastit flera gånger medan de ammar samma spädbarn. Kvinnor som utvecklar mastit kan sluta amma i förtid på grund av smärtan som tillståndet orsakar, rädsla för att antibiotika kan komma in i mjölken eller olämpliga råd från vårdgivare att sluta amma ( Foxman et al., 2002 ). Detta kan utsätta spädbarn för infektion samt öka sannolikheten för fetma och metabola sjukdomar senare i livet, särskilt i låginkomstländer där det finns en hög sjukdomsbörda och begränsad tillgång till rent vatten och sanitet ( Dieterich et al., 2013). Mastit utsätter således inte bara modern för risken för allvarligare hälsokomplikationer, utan kan också resultera i potentiell förlust av hälsofördelar för spädbarnet ( Wambach, 2003 ).

Diagnostik mastit efter förlossning

• Fullständig blodstatus: leukocytos, vänsterförskjutning av leukocytantalet, ökad erytrocytsedimenteringshastighet (ESR).
• Bakteriologisk undersökning av mjölk för att fastställa patogenens känslighet för antibiotika. Det är lämpligt att genomföra undersökningen innan antibakteriell behandling påbörjas. Mjölk för undersökning tas från de drabbade och friska mjölkkörtlarna. Det är nödvändigt att kvantitativt bestämma mjölkens bakteriella kontaminering, eftersom det diagnostiska kriteriet för mastit är förekomsten av 5x10^ ² CFU/ml i mjölk.
• Ultraljud av mjölkkörtlarna: serös mastit kännetecknas av ett suddigt vävnadsmönster, laktostas; infiltrativ mastit - områden med homogen struktur omgivna av en inflammationszon, laktostas; purulent mastit - vidgade kanaler och alveoler, med en infiltrationszon runt ("bikake"); abscesserande mastit - ett hålrum med ojämna kanter och broar, omgivet av en infiltrationszon.

Indikationer för samråd med andra specialister

Konsultation med kirurg och anestesiolog är indicerat på grund av behovet av kirurgisk behandling av varig och flegmonös mastit.

[ 16 ], [ 17 ]

Differentiell diagnos

I sällsynta fall behöver postpartummastit differentieras från mastopati och bröstcancer, vilka som regel har en lång historia, till skillnad från laktationsmastit, som uppstår omedelbart efter förlossningen.

[ 18 ], [ 19 ]

Behandling mastit efter förlossning

Laktationsmastit kan kliniskt karakteriseras som "självbegränsande" eftersom den vanligtvis läker utan medicinsk intervention genom självbehandling, såsom att massera det drabbade bröstet, amma eller pumpa tillräckligt ofta för att tömma det drabbade bröstet och använda kalla kompresser för att lindra inflammationen. ( Spencer, 2008; Wambach, 2003 ). Vissa kvinnor behöver dock antibiotika för att behandla infektionen, och om den lämnas obehandlad kan infektiös mastit leda till bröstabscess eller sepsis, vilket kan kräva sjukhusvistelse och eventuellt operation ( Thomsen et al., 1984 ).

Behandlingsmål:

• Utrotning av patogenen, lindring av sjukdomssymtom, normalisering av laboratorieparametrar och funktionella störningar.
• Förebyggande av komplikationer av sjukdomen.

Indikationer för sjukhusvistelse

Utseendet av kliniska och laboratoriemässiga tecken på mastit.

Läkemedelsfri behandling av mastit efter förlossningen

Under sjukdom, oavsett klinisk form, är det oacceptabelt att mata barnet från antingen det sjuka eller friska bröstet.

Det är nödvändigt att använda ett bandage som håller bröstkörteln uppe och applicera torr värme på det drabbade området. Sjukgymnastik

• Vid serös mastit används mikrovågor i decimeter- eller centimeterområdet, ultraljud och UV-strålar; vid infiltrativ mastit indikeras samma fysiska faktorer, men med en ökad termisk belastning.
• Vid varig mastit efter kirurgisk behandling används först ett UHF-elektriskt fält i låg termisk dos, sedan UV-strålar i suberytemala och lågerytemala doser.

Läkemedelsbehandling

• Amningen bör bromsas eller undertryckas med hjälp av läkemedel.
  • Vid serös och infiltrativ mastit hämmas laktationen, och om ingen effekt av behandlingen uppnås inom 2–3 dagar hämmas den. Moderns samtycke måste inhämtas för laktationsdämpning.
  • Vid varig mastit måste laktationen alltid undertryckas.
  • Beroende på svårighetsgraden av den kliniska bilden av sjukdomen och svårighetsgraden av amning används kabergolin i en dos av 0,25 mg var 12:e timme i 2 dagar eller bromokriptin med 2,5 mg 2-3 gånger om dagen i en kur på 2-14 dagar.
• Antibakteriell behandling.
  • De läkemedel som valts är penicilliner (till exempel oxacillin i en dos av 4 g/dag intravenöst, intramuskulärt eller oralt).
  • Cefalosporiner av första till tredje generationen är effektiva.
    • Cefalotin i en dos på 4–6 g/dag intravenöst eller intramuskulärt.
    • Cefazolin i en dos på 4–6 g/dag intravenöst eller intramuskulärt.
    • Cefuroxim i en dos på 4–6 g/dag intravenöst eller intramuskulärt.
    • Cefotaxim i en dos på 4–6 g/dag intravenöst eller intramuskulärt.
    • Cefalexin i en dos av 2 g/dag intravenöst eller intramuskulärt.
  • Vid allergi mot penicilliner och cefalosporiner används linkomycin i en dos av 1,8 g/dag intravenöst, intramuskulärt.
  • Aminoglykosider är effektiva: gentamicin i en dos på 0,12–0,24 g/dag intramuskulärt, amikacin i en dos på 0,9 g/dag intravenöst eller intramuskulärt, sisomicin i en dos på 3 mg/kg kroppsvikt per dag intravenöst eller intramuskulärt, tobramycin i en dos på 3 mg/kg kroppsvikt per dag intravenöst eller intramuskulärt.
• Läkemedel som ökar den specifika immunreaktiviteten och kroppens ospecifika försvar.
  • Antistafylokockhumant immunglobulin, 100 IE varannan dag intramuskulärt, i en omgång om 3–5 injektioner.
  • Stafylokockanatoxin, 1 ml med 3–4 dagars mellanrum, 3 injektioner per kur.
  • Humant normalt immunglobulin i en dos av 0,4–1 g/kg kroppsvikt intravenöst via dropp dagligen i 1–4 dagar.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Kirurgisk behandling av postpartum mastit

Vid purulent mastit är kirurgisk behandling indicerad: det är nödvändigt att göra en bred öppning av det purulenta fokuset med minimal trauma på mjölkgångarna. Ett radiellt snitt görs från vårtgårdens kant till periferin. Bryggarna mellan de drabbade lobulerna förstörs trubbigt, varet avlägsnas och nekrotisk vävnad avlägsnas. Dränage förs in i såret. Vid flegmonös och gangrenös mastit excideras och avlägsnas nekrotisk vävnad.

Patientutbildning

Det är nödvändigt att lära mamman hur man tar hand om sina bröstkörtlar, pumpar ut mjölk och matar barnet.

Vidare hantering av patienten

Frågan om att återuppta amningen efter mastit bör avgöras individuellt, beroende på processens svårighetsgrad och resultaten av bakteriologiska tester av bröstmjölk.

Förebyggande

Det är nödvändigt att sköta om mjölkkörtlarna ordentligt och kontrollera tekniken för att mata barnet. Snabb upptäckt och behandling av spruckna bröstvårtor och laktostas är nödvändig.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Prognos

Sjukdomsförloppet kännetecknas av ett stort antal variga former, behandlingsresistens och omfattande skador på mjölkkörtlarna. Vid flegmonös mastit är generalisering av infektionen med övergång till sepsis möjlig.

[ 28 ], [ 29 ]