Adenoider

Adenoider (adenoidvegetation) - hypertrofi av faryngeala tonsillen, som uppstår under vissa omständigheter. Observeras oftast hos barn i åldern 2-10 år.

Faryngeal tonsill, som en del av Waldeyer-Pirogovs lymfoida faryngeala ring, som har alla egenskaper hos immunkompetenta organ, utför en viktig skyddande och immunologisk funktion i kroppens anpassning till miljöfaktorer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologi

Adenoider diagnostiseras hos mer än 90 % av barn i tidig och förskoleålder. I avsaknad av lämplig behandling av adenoidit som svar på någon inflammatorisk process i övre luftvägarna ökar de i storlek relativt snabbt, vilket leder till en kraftig störning av nasal andning och utveckling av samtidiga sjukdomar i ÖNH-organen, såväl som andra organ och system i kroppen.

Kronisk adenoidit, åtföljd av hypertrofi av faryngeala tonsillen, drabbar främst barn från 3 till 10 år (70-75%), resten av sjukdomarna uppstår i äldre åldrar. Hypertrofi av faryngeala tonsillen kan förekomma hos vuxna, äldre och till och med hög ålder, men dessa åldersgrupper står för i genomsnitt högst 1% av fallen.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Orsaker polyper

Hos små barn kan hypertrofi av adenoidvävnad upp till en viss ålder tillskrivas ett fysiologiskt fenomen som återspeglar bildandet av ett skyddssystem på vägen för mikroorganismers penetration med en luftström in i övre luftvägarna.

Som en del av en enda barriärstruktur reagerar adenoidvävnad först på infektiösa effekter genom att mobilisera kompensatoriska förmågor. Med tiden störs processen för fysiologisk regenerering av lymfoidvävnad, och antalet atrofiska reaktiva och sedan regenererande folliklar börjar gradvis öka.

Orsakerna till polyper är varierande, men oftast är de baserade på en infektion som penetrerar tonsillens parenkym utifrån (till exempel med stafylokockinfekterad modersmjölk) och orsakar dess skyddande hypertrofi. Ofta provoceras snabb tillväxt av polyper av barninfektioner (mässling, scharlakansfeber, kikhosta, difteri, röda hund, etc.). I 2-3% av fallen kan polypvegetationer infekteras med MBT hos barn med tuberkulos av olika lokaliseringar. En viss roll i förekomsten av polyper kan spelas av syfilitisk infektion. Således fann A. Marfan av 57 spädbarn med en kliniskt fastställd diagnos av "polypvegetationer" medfödd syfilis hos 28, och hos 11 barn fastställdes förekomsten av denna sjukdom som mycket sannolik. Oftast förekommer dock hypertrofi av faryngeala tonsiller och kronisk adenoidit vid lymfatisk diates, som kännetecknas av systemiska morfologiska och funktionella förändringar i lymforganen, manifesterade av absolut och relativ lymfocytos i blodet, en ökning av lymfkörtlar och lymfoida formationer i nasofarynx. Den senare omständigheten gynnar utvecklingen av infektion i faryngeala tonsiller och dess ytterligare hypertrofi. Ofta upptäcks en ökning av tymuskörteln vid lymfatisk diates. Som Yu.E. Veltishchev (1989) noterar, kännetecknas barn som lider av lymfatisk diates av en stor kroppsvikt, men är pastiga, med minskad motståndskraft mot infektioner. De är bleka, med känslig, lättskadad hud, med cervikal mikropolyadeni, hypertrofierade lymfoida formationer i svalget, mer och oftast i faryngeala tonsiller. De utvecklar ofta akuta luftvägssjukdomar, tonsillit, otit, trakeobronkit, lunginflammation och utvecklar lätt stridor. Ofta kombineras adenoider hos sådana barn med anemi och sköldkörteldysfunktion. Det finns kända fall av plötslig död hos barn med lymfatisk diates, vilket är förknippat med insufficiens i det sympatiska binjuresystemet och hypofunktion i binjurebarken, vilket är karakteristiskt för denna typ av diates. Samtidigt finns adenoider, kronisk tonsillit och andra tecken på hyperplasi och insufficiens i lymfsystemet hos nära släktingar.

[ 12 ], [ 13 ]

Riskfaktorer

Predisponerande faktorer för hypertrofi av adenoidvävnad kan vara åldersrelaterade brister i immunologiska processer, inflammatoriska sjukdomar i svalget, olika infektionssjukdomar hos barn och ökad allergi hos barnet på grund av frekventa akuta luftvägsinfektioner, endokrina störningar, hypovitaminos, konstitutionella avvikelser, svampangrepp, ogynnsamma sociala och levnadsförhållanden, strålning och andra typer av exponering som minskar kroppens reaktivitet. Förstoring av adenoider är en av manifestationerna av kroppens anpassning till förändrade förhållanden som svar på betydande funktionell stress som ett resultat av frekventa inflammatoriska processer. En av orsakerna till hypertrofi av faryngeala tonsiller anses vara störningar i cytokinsystemet, som fungerar som regulatorer av immunitet, i synnerhet den inflammatoriska processen tillsammans med hypofunktion av binjurarnas kortikala lager.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Patogenes

Under nasal andning är den första enstaka lymfadenoidformationen som finns i inandningsluftens väg och innehåller antigenbildande element och ett antal atmosfäriska skadliga ämnen faryngealtonsillen (BS Preobrazhensky och A.Kh Minkovsky ansåg det mer korrekt att kalla denna lymfadenoidformation "nasofaryngeal tonsill") eller adenoidvegetation (faryngeal tonsill eller 3:e tonsill). En normal faryngeal tonsill har en tjocklek på 5-7 mm, en bredd på 20 mm och en längd på 25 mm. Den tredje tonsillen upptäcktes först hos människor in vivo av J. Szermak år 1860, och den kliniska bilden av kronisk hypertrofisk adenoidit beskrevs av G. Luschka år 1869 och Mayer år 1870. Det var Mayer som kallade den patologiskt hypertrofierade faryngealtonsillen för "adenoidvegetation".

Makroskopiskt framträder den som åsar längs dess längd, med spår mellan dem. Spåren slutar bakåt, konvergerar vid en punkt och bildar en slags påse, som enligt G. Lushka är en rudiment av den en gång existerande hypofysen. Faryngeala tonsillen är välutvecklad först i barndomen. Vid födseln kan faryngeala tonsillen uppvisa olika aspekter i utseende. Således urskiljde L. Testut tre typer av faryngeala tonsiller hos nyfödda - solfjäderformade med små lymfoida åsar, typen med stora lymfoida åsar (circum-valata) och typen med ytterligare granuler belägna på ytan av lymfoida åsar.

I barndomen verkar adenoidvegetationer mjuka och elastiska, men med tiden blir de tätare på grund av att en del av lymfoidvävnaden ersätts av bindväv, vilket är där deras involutionsprocess börjar. Faryngeala tonsillen är rikt vaskulariserad, de slemhinnor som finns i dem utsöndrar en stor mängd slem som innehåller leukocyter, lymfocyter och makrofager. Från 12 års ålder börjar faryngeala tonsillen gradvis minska, och vid 16-20 års ålder återstår vanligtvis bara små rester av adenoidvävnad, och hos vuxna inträffar ofta fullständig atrofi. När patologiska förändringar inträffar i faryngeala tonsillen ökar den på grund av hyperplasi, dvs. sann hypertrofi av lymfadenoidformationer. Därför, vid hypertrofi av faryngeala tonsillen, behåller den samma morfologiska struktur som en normal tonsill, men med vissa egenskaper som är karakteristiska för kronisk inflammation.

Morfologiskt sett framträder faryngealtonsillen som en ljusrosa formation belägen på en bred bas i området kring nasofaryngeala kupolen. Vid hyperplasi kan den nå choanae och vomer anteriort, faryngealtuberkeln posteriort och faryngealtfickorna och nasofaryngeala öppningarna i hörselgången lateralt. Vanligtvis delas storleken på den hypertrofierade faryngealtonsillen in i grader, vilket bestäms visuellt under posterior rhinoskopi:

• I grad av hypertrofi (liten storlek) - lymfadenoidvävnad täcker den övre tredjedelen av vomern;
• II grad (medelstor) - lymfadenoidvävnad täcker de övre 2/3 av vomern (nivån på den bakre änden av den mellersta näskoncha);
• Grad III - täcker helt choanae (nivån för de bakre ändarna av den nedre näskonchaen). Förutom den huvudsakliga, ensamma lymfadenoidformationen som är belägen i nasofarynxkupolen, är laterala formationer som uppstår till följd av hypertrofi av slemhinnans follikulära apparat av stor klinisk betydelse. De fyller ofta faryngeala fickorna och öppningarna i hörselgången (tubaltonsiller).

Ytan på faryngeala tonsillen är täckt med samma slemhinna som de andra lymfadenoida formationerna. Kryptorna och resten av nasofarynxytan är täckta med flerskiktat cilierat epitel. Vid hypertrofi och inflammation i slemhinnan som täcker faryngeala tonsillen får den en ljusrosa eller röd färg, ibland med en blåaktig nyans, och kan vara täckt med mukopurulent flytning som rikligt rinner ner längs svalgets bakvägg. Adenoidernas negativa roll är vanligtvis inte begränsad till störningar i näsandningen, utan består också i att vid hypertrofi av faryngeala tonsillen sker en störning av blodcirkulationen i näshålan och nasofarynx, vilket kan orsaka nästäppa inte bara i näsan och bihålorna (som regel), utan även i hypofys-sellarregionen, vilket stör funktionerna hos en av de viktigaste endokrina körtlarna, nära förknippad med hypotalamus och andra endokrina system i kroppen - hypofysen. Därför - olika somatiska och psyko-emotionella störningar i det utvecklande barnets kropp.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Symtom polyper

De viktigaste symtomen är nedsatt näsandning och ihållande rinnande näsa. Hos de flesta barn bildar adenoiderna en karakteristisk ansiktstyp (habitas adenoideus): ett apatiskt uttryck och blek hud, en halvöppen mun, utjämnade nasolabialveck, lätt exoftalmos och en hängande underkäke. Bildningen av ansiktsben är störd: tandsystemet utvecklas onormalt, särskilt överkäkens alveolära process med dess förträngande och kilformade utskjutande framåt; det finns en uttalad förträngning och hög position av gommen (gotisk gom - hypstafili); de övre framtänderna är onormalt utvecklade, de sticker ut betydligt framåt och är slumpmässigt placerade; karies uppstår tidigt; den högtstående hårda gommen leder till en krökning av nässkiljeväggen och en trång näshåla.

Barn upplever långsam tillväxt, talutveckling och fysisk och mental utveckling. Rösten förlorar sin klang, en nasal ton uppstår på grund av blockering av näsan från näsbenen ("sluten näston"), och luktsinnet minskar. Förstorade adenoider stör normal andning och sväljning. Näsfunktionen försämras och bihåleinflammation utvecklas. Nästäppa med konstant rinnande näsa irriterar huden i näsvestibulen och nasolabialområdet, och frekvent sväljning av näsäppa orsakar mag-tarmproblem.

Långvarig ytlig och frekvent andning genom munnen orsakar onormal utveckling av den svåra cellen ("kycklingbröst"), anemi. Orolig sömn med öppen mun, åtföljd av snarkning. Tanklöshet, försvagat minne och uppmärksamhet påverkar de akademiska prestationerna i skolan. Ständig inandning av orenad kall luft genom munnen leder till utveckling av tonsillit, kronisk tonsillit, laryngotrakeobronkit, lunginflammation, mer sällan till dysfunktion i hjärt-kärlsystemet. Kongestiv förändring i nässlemhinnan med nedsatt luftning av bihålorna och utflödet av sekret från dem bidrar till deras variga skador. Stängning av svalgöppningen i hörselrören åtföljs av hörselnedsättning av koduktiv typ, utveckling av återkommande och kroniska sjukdomar i mellanörat.

Samtidigt störs barns allmäntillstånd. Irritabilitet, tårfylldhet och apati noteras. Sjukdomssjukdom, blek hud, minskad näringsintag och ökad trötthet uppstår. Ett antal symtom orsakas inte bara av andningssvikt. De är baserade på en neuroreflexmekanism. Dessa är psykoneurologiska och reflexstörningar (neuroser), epileptiforma anfall, bronkialastma, nattlig enures (enures), tvångsmässig paroxysmal hosta, tendens till spasmer i stämbanden, synnedsättning och korealiknande rörelser i ansiktsmusklerna.

Den allmänna immunreaktionen minskar, och polyper kan också bli en källa till infektion och allergi. Lokala och allmänna störningar i barnets kropp beror på varaktigheten och svårighetsgraden av svårigheten med nasal andning.

Med polyper som fyller hela nasofarynxvalvet och förhindrar fri nasal andning, dvs. utesluter resonator- och fonatorfunktionerna i näshålan, noteras en kränkning av fonationen. Uttalet av konsonanterna "M" och "N" är svårt, de låter som "B" och "D". Ett sådant uttal av "nasala" vokaler kallas sluten nasalitet, i motsats till öppen nasalitet, som uppstår vid förlamning av den mjuka gommen eller dess anatomiska brist (ärrbildning, gomspalt, etc.).

Polypernas inverkan på hörselgången - obstruktion av nasofaryngeala mynningen, hyperplasi av tubal tonsill, infektion i hörselgångens slemhinna (kronisk eustakit, tubootit) leder i den överväldigande majoriteten av fallen till periodisk eller permanent hörselnedsättning, vilket orsakar en försening i barnets utveckling, dess tanklöshet och ouppmärksamhet. Små barn har, på grund av hörselnedsättning av tubal ursprung, svårt att behärska tal, vilket ofta är förvrängt.

Konstant tjock, viskös näsutsöndring orsakar irritation och maceration av huden på överläppen, dess svullnad och eksematiska lesioner i huden på näsvestibulen.

Hos barn med "adenoider" orsakar konstant andning genom munnen olika avvikelser i ansiktsskelettets utveckling. Överkäkens form förändras särskilt märkbart. Den smalnar av och förlängs framåt, vilket ger den en kilformad form. Alveolutskottet och tänderna sticker ut framåt och bortom underkäkens båge, vilket gör att övertänderna täcker undertändernas vestibulära yta (den så kallade övre prognatien), vilket leder till malocclusion. Den hårda gommen, som fortsätter att utvecklas, sticker ut i näshålan i form av en djup fördjupning som liknar valvet i en gotisk katedral ("gotisk" gom). Samtidigt släpar underkäken efter i utvecklingen (mikrogeni), vilket ytterligare förstärker ansiktsskelettets deformation och ökar malocclusionen.

Om polyper inte saneras i tid är komplikationer oundvikliga, vilka manifesterar sig i ett flertal störningar i barnets somatiska och mentala utveckling, såväl som många störningar i sinnesorganens och de inre organens funktioner. Emellertid har många kliniska observationer visat att det inte finns något samband mellan polypernas storlek och komplikationernas frekvens, variation och svårighetsgrad. Ofta kan små polyper orsaka betydande komplikationer från olika organ och system. Detta fenomen förklaras av det faktum att det i parenkymet hos polypervegetationer finns små men många abscesserande folliklar, som på grund av den rika blodtillförseln och lymfdräneringen fröar till sig patogena mikroorganismer, inte bara i närheten av anatomiska formationer, utan även i organ och system som ligger långt bortom nasofarynx.

Adenoidhypertrofi är en reversibel process. Under puberteten genomgår de en omvänd utveckling, men de komplikationer som uppstår kvarstår och leder ofta till funktionsnedsättning.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Stages

Det finns tre grader av hypertrofi av faryngeala tonsillen:

• I grad - adenoidvävnad upptar den övre tredjedelen av nasofarynx och täcker den övre tredjedelen av vomern;
• II grad - adenoidvävnad upptar hälften av nasofarynxen och täcker hälften av vomern;
• Grad III - adenoidvävnad upptar hela nasofarynx, täcker vomern helt och når nivån för den bakre änden av den nedre näskonchan; mycket mer sällan sticker förstorade adenoider ut i orofarynxens lumen.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Komplikationer och konsekvenser

Bland komplikationerna är de vanligaste kronisk, ofta förvärrad adenoidit, akut inflammation i tonsillerna, laryngotrakeit och lunginflammation, hörselgångssnuva, tubotit, akut varig mellanöreinflammation. Små barn vet inte hur man hostar upp slem som kommer in i larynxdelen av svalget från nasofarynx, så de sväljer det. Ofta, på grund av att de sväljer infekterat slem, utvecklar de gastrointestinala dysfunktioner.

Ögonkomplikationer som blefarit, konjunktivit och ulcerös keratit är också vanliga.

Ofta leder adenoidtillväxt till skelettutvecklingsstörningar av rakitliknande natur: ett smalt "kyckling" bröst, kyfos och skolios i ryggraden, deformation av nedre extremiteterna, etc. Dessa förändringar är förknippade med frekventa störningar i metaboliska processer i adenoider i samband med hypovitaminos D.

Hyperplasi av faryngeala tonsillen åtföljs vanligtvis av kronisk inflammation i dess parenkym, men ansamlingar av patogena mikroorganismer i dess spår förvärrar avsevärt den inflammatoriska processen och förvandlar faryngeala tonsillen till en varindränkt svamp. Denna tröga inflammation kallas kronisk adenoidit; den komplicerar avsevärt förloppet av adenoidism hos barn och leder oftast till olika variga komplikationer.

Den inflammatoriska processen från nasofarynx sprider sig lätt till svalget, larynx och bronker, särskilt vid akut katarr och frekventa och långvariga inflammatoriska sjukdomar i övre luftvägarna. Flödet av mukopurulent sekret i larynx orsakar ihållande hosta, särskilt på natten. Regionala lymfkörtlar (cervikala, submandibulära och occipital) är ofta avsevärt förstorade. Periodiskt förekommande exacerbationer av kronisk adenoidit åtföljs av en ökning av kroppstemperaturen, skrapande lokal smärta i nasofarynx, en ökning av mukopurulent sekret, bestrålning av smärta till skallbasen, bakhuvudet och ögonhålorna. Faryngeala tonsillen, redan hypertrofierad, förstoras kraftigt och blockerar helt halshålorna. Barnets allmänna tillstånd försämras i sådana fall avsevärt. Barnet blir slöt, irriterat, gråter ofta på grund av smärta i nasofarynx, förlorar aptiten och kräks ofta när det äter.

En annan komplikation i samband med en infektion som häckar i adenoiderna är akut adenoidit, vilket är en retronasal eller nasofaryngeal halsont. I vissa fall uppstår denna komplikation som en katarral inflammation, i sällsynta fall - som en follikulär halsont. Sjukdomen uppträder vanligtvis hos små barn och börjar plötsligt med hög kroppstemperatur (39-40 ° C). Samtidigt finns det fullständig obstruktion av nasal andning, öronvärk och paroxysmal hosta på natten. Akut adenoidit kan uppstå spontant, i frånvaro av patologisk hyperplasi av faryngeala tonsillen, men oftast är det infektionen av tonsillen med denna hyperplasi som orsakar uppkomsten av en akut inflammatorisk process i den. Symtomen är vanligtvis desamma som vid förvärring av kronisk adenoidit, skillnaden är bara i inflammationens svårighetsgrad och ett ännu sämre allmäntillstånd, medan de regionala lymfkörtlarna förstoras och blir smärtsamma. Utsöndringen från nasofarynx blir riklig och varig. Barnet sätter bokstavligen i halsen på dem och, oförmöget att hosta upp dem och spotta ut dem, sväljer dem, vilket ofta orsakar akut inflammation i magslemhinnan och dyspepsi. Förekomsten av en kortare och bredare hörselgång i barndomen bidrar till att infektionen kommer in i mellanörat, särskilt om föräldrarna försöker lära barnet att snyta sig. Ökat tryck i nasofarynx under dessa försök underlättar inträdet av varig flytning i mellanörat, och akut varig otit uppstår.

Akut adenoidit, om inga komplikationer uppstår, slutar, liksom vanlig tonsillit, på 3:e till 5:e dagen med återhämtning med lämplig intensivbehandling.

En annan grupp komplikationer består av reflexstörningar, vilka, som A.G. Likhachev (1956) trodde, kan härröra från nervreceptorerna i faryngealtonsillen eller uppstå som ett resultat av samtidiga förändringar i nässlemhinnan. Histologiska studier utförda av olika författare i mitten av 1900-talet fastställde att faryngealtonsillen är försedd med många pulpa- och icke-pulpa-nervfibrer, såväl som receptoranordningar som slutar både i tonsillens stroma och i dess parenkym. Dessa nervformationer, som reagerar på luftflödet som passerar genom nasofarynx, spelar en viktig roll i den morfologiska utvecklingen av hela den anatomiska regionen i de övre luftvägarna, eftersom de är nära förbundna genom vegetativa strukturer med hypotalamus, hypofysen och andra subkortikala nervcentra som spelar en viktig roll i kroppens trofiska försörjning och reflexreglering av dess funktioner.

Reflexstörningar kan inkludera nattlig enures, huvudvärk, astmaattacker, laryngospasm, koreaformiga sammandragningar av ansiktsmusklerna som påminner om frivilliga barnsliga grimaser, etc.

Neuropsykiatriska störningar hos barn med "adenoider", såsom minnesförlust, långsam intellektuell utveckling, konstant letargi och dåsighet samt uppmärksamhetsstörning, orsakas av den patologiska påverkan av adenoidvegetationer på hypofysen, som har nära kopplingar till faryngeala tonsillen, inte bara medierade genom nervformationer, utan även direkta på grund av närvaron av en embryonal kraniofaryngeal kanal hos barn, som har sitt ursprung i den så kallade Lutkas påse och leder direkt till hypofysen. Genom denna kanal sker kärlförbindelser med den främre hypofysen, som ansvarar för kroppens somatiska utveckling. Hypofunktion av denna lob leder till barnets tillväxthämning och sexuella mognad. Borttagning av adenoiderna kompenserar för denna brist och leder till eliminering av de flesta nischrelaterade reflexstörningar.

[ 33 ], [ 34 ]

Diagnostik polyper

Ett barn med en hypertrofierad faryngeal tonsill kan kännas igen genom dess karakteristiska utseende.

Anamnesen indikerar frekventa luftvägsvirussjukdomar med långvarig rinnande näsa och efterföljande subfebrilt tillstånd, progressiv försämring av barnets allmäntillstånd med skador på andra ÖNH-organ.

Läkarundersökning

Storleken och konsistensen hos adenoiderna bestäms genom posterior rhinoskopi och digital undersökning av nasofarynx. Graden av adenoidtillväxt bestäms genom lateral röntgen av näshålan och nasofarynx.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Laboratorieforskning

Kliniska blod- och urintester, bakteriologisk undersökning av nasofaryngeala sekret för mikroflora och antibiotikakänslighet, cytologisk undersökning av avtryck från ytan av adenoidvävnad.

Instrumentell forskning

Direkt detaljerad undersökning av nasofarynx utförs med metoden för posterior rhinoskopi, där adenoidvegetationer visualiseras som oregelbundet formade formationer med en bred bas, belägna på nasofarynxvalvet. De har 4-6 längsgående klyftor, varav den djupaste är belägen i mitten. Mindre vanliga är utväxter med en sfärisk yta, på vilka individuella djupa fickor noteras.

Adenoidvegetationer hos barn är mjuka och rosa. Hos vuxna är de vanligtvis något tätare och blekare. I sällsynta fall förekommer sklerotiska, mycket täta formationer. Slemmig utsöndring som fyller nasofarynx och näsgångar, svullnad eller hypertrofi av näskonka är synliga. Efter anemi i näshålans slemhinna, under fonation, kan främre rhinoskopi visa hur adenoidutväxter rör sig längs svalgets bakvägg. Ett indirekt tecken på närvaron av adenoider är förstorade tonsiller och särskilt hypertrofierade lymfoida folliklar i svalgets bakvägg. Begränsad rörlighet i den mjuka gommen är karakteristisk.

Lateral röntgen av nasofarynx är en objektiv metod för att bestämma graden av hypertrofi i adenoidvävnaden, vilket också möjliggör detektion av nasofarynx strukturella egenskaper, vilket är av viss betydelse under kirurgiska ingrepp. När posterior rhinoskopi är svår att utföra hos små barn används digital undersökning av nasofarynx i stor utsträckning.

Histologisk undersökning av adenoider visar att de består av retikulär bindväv, vars öglor är fyllda med lymfocyter. Lymfocyter i olika stadier av karyokinetisk delning är synliga i folliklarnas groddcentra. Adenoidernas yta är täckt av flerskiktat cylindriskt cilierat epitel. I vissa områden penetreras epitelet av emigrerande lymfocyter.

Differentiell diagnos

Differentialdiagnostik av adenoider är ett mycket viktigt steg i patientundersökningen, eftersom nasofarynx är det område där många volymetriska sjukdomar kan utvecklas, fundamentalt annorlunda än adenoider. Användningen av icke-kirurgiska eller kirurgiska metoder som används för adenoider för vissa av dem kan leda till irreparabla konsekvenser. Adenoider bör differentieras från alla sjukdomar i näshålan, åtföljda av svårigheter att andas i näsan, mukopurulent flytning från näsa och nasofarynx, från volymetriska godartade och maligna tumörer i nasofarynx, specifika granulom, medfödda missbildningar i näsa och nasofarynx (till exempel koronatresi). Särskild uppmärksamhet bör ägnas åt återkommande adenoider, särskilt hos vuxna. I dessa fall bör patienten undersökas i riktning mot att utesluta tumörprocessen (inverterat papillom, epiteliom, sarkom), för vilken en biopsi utförs före nästa kirurgiska ingrepp.

Behandling polyper

Adenoider behandlas i syfte att återställa fri nasal andning, förhindra utveckling av samtidiga sjukdomar i ÖNH-organen, inre organ och kroppssystem orsakade av frekventa sjukdomar i övre luftvägarna och långvarig försämring av nasal andning.

Indikationer för sjukhusvistelse

Behovet av adenotomikirurgi.

Icke-läkemedelsbehandling av adenoider

UF-rör på bakväggen i svalget och endonasalt, helium-neonlaserbehandling av adenoidvävnad, diatermi och UHF på regionala posteriora cervikala, postaurikulära och occipitala lymfkörtlar, bevattningsterapi (så kallad "näsdusch") för att eliminera antigener från slemhinnan i näshålan och nasofarynx med mineralvatten, nässprayer "Aqua Maris" och "Physiomer", ozonterapi, syrgascocktails, lerterapi. Sanatorium- och spabehandling (klimatiska och balneologiska lerorter och varma årstider): vakuumhydroterapi med outspätt havsvatten och jod-bromvatten, lerlösning, inhalationsterapi efter sköljning av nasofarynx med koldioxidvatten, lerlösning, fytoncider, vegetabiliska oljor, endonasal elektrofores av lerlösning, fototerapi (till exempel laserstrålning av nasofarynx genom en ljusledare eller näshålan).

Läkemedelsbehandling av adenoider

Homeopatiska lymfotropa läkemedel: umckalor, tonsilgon, tonsilotren, yov-malysh i åldersrelaterade doser enligt olika scheman i 1-1,5 månader. Lymfomyosotens effektivitet för adenoider har inte bevisats.

Kirurgisk behandling av adenoider

Adenotomi, kryo-, laser- och ultraljudsdestruktion av adenoidvävnad.

Behandling av adenoider bör vara omfattande och kombinera metoder för lokal och generell påverkan, särskilt i avancerade fall, när en inflammatorisk process utvecklas i lymfadenoidvävnaden och somatiska och psykointellektuella störningar noteras. Sådana barn bör, enligt indikationer, undersökas av en barnläkare, barnpsykoterapeut, endokrinolog, internist, audiolog, foniatrist och andra specialister i enlighet med de psykosomatiska och funktionella störningar som upptäckts hos honom.

Behandling av adenoider är huvudsakligen kirurgisk (adenotomi och adenektomi; skillnaden mellan dessa typer av kirurgi är att vid adenotomi avlägsnas endast den hypertrofierade faryngeala tonsillen, medan vid adenektomi avlägsnas den återstående lymfoida vävnaden på nasofarynxens laterala väggar som kan avlägsnas), särskilt för adenoider grad II och III.

När är kirurgisk behandling av adenoider indicerad?

Adenotomi utförs i alla åldrar om det finns lämpliga indikationer.

Hos spädbarn är kirurgisk behandling av polyper obligatorisk vid nasal andningsstörning, bullrig andning under sömnen (särskilt vid stridorandning) och svårigheter att suga (barnet lämnar bröstet för att "få andan" eller vägrar det helt). Kirurgi är också indicerat för återkommande adenoidit, salpingootit, trakeobronkit etc. Hos barn i denna åldersgrupp som upplever frekvent öroninflammation, långa perioder med subfebril temperatur som inte förklaras av andra orsaker, långa perioder med sepsis i frånvaro av andra signifikanta infektionsfokus (till exempel kronisk tonsillit), neurotoxikos (kramper, meningismus, förändringar i somatiska reflexer) är adenotomi tillåten även under en förvärring av kronisk adenoidit under "täckmantel" av lämpliga antibakteriella läkemedel.

Barn i åldern 5-7 år genomgår kirurgisk behandling vid adenoidala orsaker, svårigheter med nasal andning, fonationsrubbningar, inflammatoriska sjukdomar i mellanörat och deras komplikationer; adenotomi i denna ålder utförs också vid cervikal adenit, lymfatisk feber eller subfebril temperatur av oklar etiologi, återkommande adenoamygdalit, rinit, bihåleinflammation, ögoninfektioner, laryngotrakeobronkit, mag-tarmbesvär, deformiteter av ansiktsskelettet och bröstet, reflexrubbningar (larynxspasmer och nattlig enures, paroxysmal krampaktig hosta, huvudvärk, etc.).

Adenotomi hos vuxna utförs även i fall där lymfadenoidvävnaden i nasofarynx är koncentrerad runt öppningarna i hörselröret och förhindrar återhämtning från katarrhal och purulent otit, rinosinusit och kronisk bronkopneumoni.

Vissa utländska författare rekommenderar att patienter i alla åldrar (med adenoider) som har genomgått kirurgisk behandling av adenoider genomgår antrocellulotomi eller mastoidektomi för ett mer gynnsamt förlopp under den postoperativa perioden efter det huvudsakliga kirurgiska ingreppet. Detta gäller även kirurgiska ingrepp på bihålorna.

Kontraindikationer

Adenotomi utförs inte i fall där faryngeala tonsillen, även om den är förstorad, inte orsakar den adenoidism och de komplikationer som beskrivs ovan. Kirurgisk behandling av adenoider utförs inte vid lokala och allmänna inflammatoriska processer av banal etiologi (akut adenoidit och tonsillit, adenovirusinfektion i övre luftvägarna, akut rinit, etc.). Kirurgi utförs 2-3 veckor efter att dessa sjukdomar har upphört. Kirurgi utförs inte under epidemier av infektionssjukdomar, såsom influensa, såväl som vid tuberkulos i aktiv fas, vid infektionsfokus i tand- och maxillärregionen, seropositiv syfilis, dekompenserade tillstånd vid hjärt- och njursjukdomar, hemofili. Kirurgisk behandling av adenoider skjuts upp vid andra sjukdomar som kan behandlas effektivt. Borttagning av adenoider vid medfödda defekter i mjuka och hårda gommen (spaltklyftor), såväl som vid allvarlig atrofi av slemhinnan i svalget, preosenos och ozena leder till en förvärring av de funktionella och trofiska störningarna hos den underliggande sjukdomen.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Hur utförs adenoidkirurgi?

Innan kirurgisk behandling av adenoider utförs måste stor uppmärksamhet ägnas åt preoperativ förberedelse, som i enlighet med allmänt accepterade regler inkluderar ett antal aktiviteter (tyvärr följs dessa regler ofta inte helt och förberedelserna för kirurgisk behandling av adenoider utförs enligt ett "förkortat program", vilket ofta leder till allvarliga, ibland dödliga komplikationer):

1. De samlar noggrant in anamnes, tar reda på om barnet nyligen har drabbats av några infektionssjukdomar, om hen har varit i kontakt med sjuka barn de senaste veckorna eller om hen har befunnit sig i en epidemiskt farlig miljö; om barnet lider av ökad blödning och tar reda på ärftliga egenskaper;
2. en serie undersökningar utförs (lungröntgen, blodprov (allmänna kliniska och hemostatiska indikatorer), urinprov, serologiska tester för tuberkulos och syfilis och, om indicerat, andra undersökningar; halsprov undersöks för bärare av Cor. difteri;
3. barnet undersöks av en barnläkare för att identifiera kontraindikationer för kirurgi, en tandläkare och, om det anges, andra specialister;
4. Om operationen planeras att utföras under narkos kommer barnet att undersökas av en anestesiolog-återupplivningsläkare dagen innan.

Innan operationen utförs rekommenderar många ÖNH-barnläkare lokal profylaktisk antiseptisk behandling för att förhindra postoperativa varig-inflammatoriska komplikationer. För detta ändamål ordineras barnet 3-4 dagar före operationen en 3-procentig lösning av protargol eller 20-30-procentig lösning av natriumsulfacyl (albucid) i form av näsdroppar, och även 1 vecka före operationen för att förbättra hemostatiska parametrar - vitamin C, kalciumglukonat, etc.

Operationssalen där kirurgisk behandling av adenoider utförs måste vara utrustad med allt som behövs för att ge hjälp vid nasofaryngeal blödning (bakre näspackning, ligering av den yttre halspulsådern), kvävning (tunghållare, intubation och trakeotomi-kit), smärtstillande chock och kollaps (en uppsättning läkemedel som stimulerar aktiviteten i hjärt-kärl- och andningssystemet, hypofys-binjurebarksystemet, ökat blodtryck) i samråd med återupplivningsapparaten.

Följande kirurgiska instrument krävs för adenotomi: en munknäppning, en tungspatel, Beckman-adenotomer i två storlekar, valda enligt V.I. Voyacheks regel (nasofarynxens volym, dess bredd är lika med två vikta laterala ytor av de distala falangerna på handens första fingrar), Lukas nästång, lång böjd sax och Lube-Barbon nasofaryngeal tång för spädbarn.

För att utföra kirurgiska ingrepp under generell anestesi krävs lämpliga medel för intubationsanestesi.

Det rekommenderas att linda in barnet tätt i ett lakan före operationen för att immobilisera lemmarna. Barnet placeras på assistentens vänstra lår, som griper tag i barnets ben med smalbenen, barnets bröstkorg med höger hand, håller vänster hand och fixerar höger hand. Barnets huvud fixeras med vänster hand.

Anestesi

Hos spädbarn och barn upp till 2-3 år utförs kirurgisk behandling av adenoider utan anestesi i öppenvård. Efter 2-3 år rekommenderar vissa författare kortvarig maskbedövning med eter. Äldre barn och vuxna ges applikationsanestesi genom 3-4-faldig smörjning av de bakre delarna av nässlemhinnan och nasofarynxvalvet med en 1-3% lösning av dikain eller en 5-10% lösning av kokain. Den bakre änden av vomern bedövas särskilt noggrant. Nasofarynxens bakre vägg och den nasofaryngeala ytan av den mjuka gommen bedövas också. Om användning av lokalbedövning av en eller annan anledning är omöjlig, utförs operationen under intubationsbedövning.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Adenotomiteknik

Adenotomi består av flera steg:

1. Efter att ha pressat tungan nedåt med en vinklad spatel förs adenotomringen in bakom den mjuka gommen, medan instrumentets handtag hålls så att andra fingret fixerar adenotomstången; adenotomringen vrids 90° i förhållande till tungans yta, förs längs spateln i riktning mot svalgets bakvägg och, när den nått den mjuka gommen, förs ringen in bakom den och vrids i motsatt riktning så att bladet intar ett horisontellt läge och ringens båge riktas mot munöppningen, dvs. med den skärande delen mot svalgets bakvägg.
2. En komplex rörelse av adenotomen (luta handtaget nedåt, samtidigt som ringen förs uppåt mot nasofarynxvalvet, trycka ringens båge mot vomern utan att tappa kontakten med den senare, höja ringen med betoning på vinkeln som bildas av vomern och nasofarynxvalvet, luta barnets huvud något framåt) ger en "startposition"
3. Med en snabb rörelse längs nasofarynxvalvet, genom att trycka adenotomringen uppåt och bakåt, skärs polyparna av och tillsammans med kniven tas de ut i munhålan och sedan in i den njurformade bassängen. Under skärningen av polyparna lutar assistenten eller kirurgen själv barnets huvud nedåt, vilket säkerställer nära kontakt mellan bladet och föremålet som ska tas bort och en smidig glidning av kniven längs nasofarynxens bakvägg. Så snart polyparna har tagits bort lutas barnets huvud omedelbart nedåt så att blodet, vid riklig men kortvarig blödning, inte kommer in i luftvägarna, utan rinner ut genom näsa och mun. Ibland stannar de borttagna polyparna kvar på slemhinnans flik i svalgets bakvägg och hänger ner bakom den mjuka gommen. De greppas med en klämma och skärs av med sax.
4. Efter en paus som bestäms av kirurgen upprepas hela proceduren med en mindre adenotom för att slutföra den "mediala" adenotomien och avlägsna de lateralt belägna resterna av adenoiderna som täcker hörselgångens nasofaryngeala öppningar; för detta sätts adenotomen in ytterligare två gånger. För att förhindra psykiskt trauma för barnet rekommenderar AA Gorlina (1983) att adenotomen flyttas uppifrån och ner i ett sicksackmönster under adenoidskärningsstadiet, vilket uppnår ett mer fullständigt avlägsnande;
5. Efter avslutat kirurgiskt ingrepp ombeds barnet att snyta sig och kvaliteten på näsandningen kontrolleras, samtidigt som man bör komma ihåg (vilket fastställs före operationen) att näsandningen eventuellt inte förbättras signifikant på grund av rhinogena orsaker (näspolyper, hypertrofisk rinit, krökning av nässkiljeväggen etc.). Dessutom utförs en digital undersökning av nasofarynx för att kontrollera adenotomiens noggrannhet. Därefter utförs en undersökning av de borttagna polyparna och jämförs med in vivo-bilden. De borttagna polyparna bör visas för barnets föräldrar så att de kan verifiera operationens kvalitet, men de bör också varnas för att i sällsynta fall, trots en väl utförd operation, är återfall möjliga.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]

Komplikationer efter adenotomi

Komplikationer under och efter adenotomi, även om de är sällsynta, kan orsaka livshotande komplikationer och vara mycket svåra att hantera.

Den vanligaste komplikationen efter adenotomi är blödning, som uppstår omedelbart efter operationen eller flera timmar efter den. Under alla andra gynnsamma förhållanden är orsaken till sådan blödning ofullständigt avlägsnande av adenoidvävnad, vilket kan bero på följande omständigheter: obalans mellan adenotomens storlek och nasofarynxens storlek, otillräckligt högt placerad kniv vid skärning av adenoiderna, vilket kan bestämmas av att ringens båge inte pressas mot vomern och att bladet inte pressas tillräckligt hårt mot nasofarynxens övre bakre vägg, samt om patienten reser sig under skärningen av adenoiderna. Vid denna typ av blödning är det nödvändigt att upprepa operationen och försiktigt avlägsna resterna av adenoidvävnad och alla slemhinnefragment på svalgets bakre vägg med en konkotom. Om blödningen fortsätter är det nödvändigt att utföra en bakre nasaltamponad eller vidta andra åtgärder.

Komplikationer i mellanörat (salpingootit, katarrhal och akut purulent otit i media) orsakas av tubar- eller hematogen infektion. Behandling är standard.

Postoperativ ökning av kroppstemperaturen till 37,5–38 °C utan uppenbar orsak är inte ovanligt och varar högst 2 dagar. Om temperaturen är högre och varar längre bör man misstänka sepsis, difteri, lunginflammation eller förvärring av lungtuberkulos. De åtgärder som vidtas bör syfta till att fastställa orsaken till hypertermin och eliminera den.

Blodig kräkning kan förekomma kort efter operationen om den svalts under borttagning av adenoiden. Om denna kräkning uppstår efter några timmar tyder det på förnyad blödning. Ett sådant barn bör omedelbart tas till sjukhus för att fastställa orsaken till denna komplikation.

Ibland fastnar adenotomen i nasofarynx, vilket gör det omöjligt att slutföra operationen och ta ut kniven i munhålan. Den vanligaste orsaken är överdriven lutning av huvudet under adenoidektomi eller onormal utskjutning av den främre tuberkeln på den första halskotan. I det första fallet återförs huvudet till sitt ursprungliga läge för att ta bort kniven. I det andra fallet, om adenotomen inte avlägsnas, lutas huvudet något och hindret i knivens väg skärs av med en forcerad rörelse. Det finns också sådana incidenter som att en trasig ring (kniv) fastnar i nasofarynx. Detta händer när det finns en material- eller konstruktionsdefekt i ringen eller änden av adenotomstången som kniven är svetsad till. I sådana fall, utan någon brådska, känner man av det metallföremål som finns kvar med ett finger eller en Mikulich-klämma, eller en Lube-Barbon-tång som förs in i nasofarynx, griper tag och avlägsnas försiktigt. En misslyckad adenotomi upprepas omedelbart eller, om nasofarynx skadades under avlägsnandet av en främmande kropp som uppstod under operationen, skjuts upp den upprepade operationen i 1 månad.

Traumatiska komplikationer uppstår vid grovt kirurgiskt ingrepp. Till exempel, vid betydande tryck från adenotomen på nasofarynxens bakvägg, skadas slemhinnan djupt och därefter kan ärrstenos i nasofarynx uppstå. Synekier och ärrdeformationer i den mjuka gommen efter adenotomi förekommer hos barn med medfödd syfilis. Torticollis och nackstelhet är sällsynta och uppstår som ett resultat av skador på aponeurosen och prevertebralmusklerna av adenotomen med infektion i de skadade vävnaderna och utveckling av en postinflammatorisk ärrprocess. Denna komplikation uppstår i fall där patientens huvud under skrapningen inte lutas framåt och är dåligt fixerat av en assistent, utan tvärtom, barnet kraftigt viker det bakåt, vilket avsevärt ökar den naturliga cervikala lordosen, vars konvexitet faller under adenotomens blad. Denna komplikation ger sig ut genom den tvingade positionen av barnets huvud, som kännetecknas av orörlighet och utsträckning av huvudet. Fall av atlas subluxation har också beskrivits; sjukdomen kallades "nasofaryngeal torticollis" eller Grisels syndrom, uppkallad efter den franske läkaren P. Grisel som beskrev den 1930. Syndromet med nasofaryngeal torticollis kännetecknas av att atlas förskjuts till ett läge av luxation-rotation på grund av ensidig kontraktur av prevertebralmusklerna. Ett barn som genomgått adenoidoperation dagen innan vaknar på morgonen med huvudet vridet och lutat åt sidan. Djup palpation i underkäkens vinkel orsakar akut smärta hos barnet. En röntgen av de övre halskotorna avslöjar ett tecken på luxation-rotation av atlas. Användning av antibiotika, avsvällande medel, hydrokortison och fysioterapi under flera dagar leder till återhämtning.

Trauma mot nasofarynx slemhinna kan också resultera i atrofisk epifaryngit, som uppstår efter upprepade adenotomier utförda av olika specialister på felaktiga indikationer.

Resultaten av operationen är positiva hos de flesta barn; näsandning återställs, befintliga inflammatoriska sjukdomar i övre luftvägarna elimineras snabbt, aptiten återvänder, fysisk och mental aktivitet ökar och barnets fortsatta fysiska och intellektuella utveckling normaliseras. Statistiken visar dock att adenoidåterfall förekommer i 2-3% av fallen, främst hos barn som lider av allergier som manifesteras av atonisk astma, Quinckes ödem, urtikaria, säsongsbunden bronkit etc. Som regel inträffar adenoidåterfall med ofullständig borttagning och tidigast 3 månader efter operationen, och manifesteras av en gradvis ökning av svårigheter att näsandning och alla andra tecken på adenoidism som observerades före operationen. Att utföra adenotomi under visuell kontroll under generell anestesi och med moderna videokirurgiska metoder minskar antalet återfall dramatiskt.

Man bör komma ihåg att barn efter adenotomi, även med helt fri nasal andning, fortfarande har för vana att hålla munnen öppen, särskilt på natten. För att eliminera denna vana genomgår sådana barn speciella andningsövningar, vissa pedagogiska aktiviteter, och ibland knyts underkäken med en halsduk.

Om ett barns adenoider behandlas polikliniskt lämnas barnet på sjukhuset i en timme (liggande på en brits), under vilken tid barnet regelbundet undersöks av en läkare eller en erfaren sjuksköterska för att säkerställa att det inte finns någon blödning, och skickas sedan hem. Hemma ordineras sängläge i 2-3 dagar, varm mat och dryck utesluts i 7-10 dagar. Under de följande dagarna begränsas barnets fysiska aktivitet i 2 veckor, skolbarn är befriade från lektioner i 2 veckor, från idrottslektioner i 1 månad. Äldre barn och vuxna efter att adenoiderna har avlägsnats förvaras på sjukhuset i 3 dagar med sängläge och, om indicerat, lämpliga symptomatiska medel. För att underlätta nasal andning och ta bort blodiga skorpor som bildas under den postoperativa perioden ordineras oljedroppar i näsan 3-4 gånger om dagen.

[ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Icke-kirurgisk behandling av adenoider

Denna behandling av adenoider är endast en hjälpmetod som kompletterar kirurgisk behandling. Dess effektivitet vid utvecklade adenoider är begränsad till att minska inflammatoriska fenomen och förbereda marken för ett mer gynnsamt förlopp under den postoperativa perioden. I de tidigaste stadierna av adenoidtillväxt (stadium I) kan denna behandling endast ge positiva resultat med en omfattande strategi och först och främst med eliminering av orsaken till sjukdomen. För detta ändamål utförs antiallergisk och desensibiliserande behandling av adenoider, kroppens immunfunktioner stärks, systematisk härdning utförs, infektionsfokus saneras, kroppen mättas med vitamin A och D och mikroelement som är nödvändiga för kroppens harmoniska utveckling. Helioterapi, UV-terapi och, på senare år, laserterapi spelar en betydande roll i icke-kirurgisk behandling.

Vidare hantering

Observation av öron-näs-halsspecialist, andningsövningar och hälsofrämjande åtgärder.

Förebyggande

Snabb administrering av förebyggande vaccinationer mot de vanligaste infektionssjukdomarna hos barn, härdning av kroppen, tidig diagnos och rationell behandling av inflammatoriska sjukdomar i övre luftvägarna och adenoidit, vilket ökar kroppens immunologiska resistens.

[ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ]

Prognos

Prognosen beror på barnets allmänna tillstånd, mot vilket adenoidism utvecklats. Om orsaken till adenoider var en vulgär infektion, upphör sjukdomen med dess eliminering och borttagning av adenoiderna. Om orsaken till hyperplasi i faryngeala tonsillen var lymfatisk diates, försvinner inte den systemiska sjukdomen med borttagning av adenoiderna, utan kan manifestera sig med liknande förändringar på en annan plats. Prognosen för ansiktsdeformationer som har uppstått under sjukdomens långa förlopp bestäms av patientens ålder. Om borttagning av adenoiderna utförs under den pågående skelettutvecklingsperioden, är en viss korrigering av ansiktsformen möjlig, men denna korrigering når aldrig den slutliga effekten, och de patomorfologiska förändringar som har uppstått till följd av adenoidernas inverkan kvarstår livet ut.

Med snabb diagnos och adekvat behandling är prognosen god när det gäller stabil återställning av nasal andning och förebyggande av utveckling av samtidiga sjukdomar i inre organ och ÖNH-organ.

[ 63 ]