Förgiftning med paracetamol

Paracetamolförgiftning kan orsaka gastroenterit inom några timmar och leverskador inom 1–3 dagar efter intag. Leverskadornas svårighetsgrad efter en enstaka akut överdos kan förutsägas genom plasmakoncentrationen av paracetamol.

Behandling med acetylcystein förebygger eller minimerar paracetamols levertoxicitet.

[ 1 ], [ 2 ]

Patogenes

Paracetamol finns i mer än 100 receptfria läkemedel, inklusive läkemedel för barn (kapslar, tabletter och sirap) och preparat som används mot hosta och förkylning. Många receptbelagda läkemedel innehåller också paracetamol. På grund av detta är överdosering av paracetamol vanligt. Den huvudsakliga toxiska metaboliten av paracetamol, N-acetyl-b-bensokinonimin, produceras av leverns cytokrom P450-enzymsystem; den avgiftas i levern av glutation. Akut överdosering utarmar glutationdepåerna i levern. Som ett resultat ackumuleras N-acetyl-b-bensokinonimin, vilket orsakar nekros av hepatocyter och skador på andra organ (njurar, bukspottkörtel) är möjliga. Teoretiskt sett kan alkoholrelaterad leversjukdom och dålig näring öka risken för skador eftersom hepatocyternas enzymsystem förändras för att producera ökade mängder N-acetyl-b-bensokinonimin och, på grund av utarmning (vilket är typiskt hos alkoholister), leder till minskade glutationdepåer. Det är dock oklart om risken faktiskt är förhöjd. Alkoholintag kan vara skyddande eftersom leverns P450-enzymer företrädesvis metaboliserar etanol och som ett resultat inte kan producera giftigt N-acetyl-b-bensokinonimin.

Vid förgiftning krävs en akut överdos på totalt >150 mg/kg kroppsvikt (cirka 7 g för vuxna) inom 24 timmar.

Kronisk överanvändning eller upprepade överdoser leder i sällsynta fall till leverskador. Kroniska överdoser beror vanligtvis på att man tar en olämpligt hög dos av läkemedlet för att behandla smärta, snarare än på avsiktlig förgiftning.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Symtom Förgiftning med paracetamol

Mild förgiftning kan vara asymptomatisk, eller symtomen kan vara minimala inom 48 timmar efter intag av läkemedlet.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Akut engångsöverdos av paracetamol

Kliniska symtom, som går igenom fyra stadier, inkluderar anorexi, kräkningar, illamående och smärta i höger hypokondrium. Aktiviteten av aspartataminotransferas (AST) och alaninaminotransferas (ALAT) kan öka, och vid svår förgiftning - totalt bilirubin och INR. En ökning av ASAT-aktiviteten >1000 U/L är mer sannolikt som ett resultat av paracetamolförgiftning än vid kronisk hepatit eller alkoholrelaterad leversjukdom. Njursvikt och pankreatit är möjliga, ibland utan leversvikt. Efter 5 dagar antingen regresserar leverskadorna eller utvecklas till multiorgansvikt, vilket ofta är dödligt.

Överdosering av paracetamol bör övervägas hos alla patienter med icke-oavsiktligt läkemedelsintag som kan vara ett självmordsförsök, eftersom överdosering är vanligt. Dessutom är överdoseringssymtomen minimala i tidiga stadier, det är potentiellt dödligt men behandlingsbart, och patienter med förändrat medvetande eller post-suicidalt beteende kanske inte rapporterar det.

Sannolikheten och svårighetsgraden av leverskada kan förutsägas genom mängden läkemedel som tas, eller mer exakt genom dess koncentration i blodet. Om tidpunkten för läkemedelsintag är känd kan Ramack-Matthew-nomogrammet användas för att förutsäga svårighetsgraden av leverskadan. Om tidpunkten för läkemedelsintag är okänd kan nomogrammet inte användas. Vid en enstaka akut överdos av den traditionella eller snabbverkande formen (absorberas 7-8 minuter snabbare) av paracetamol mäts dess koncentration 4 timmar efter intag och värdena ritas in på nomogrammet. Om koncentrationen är 150 mcg/ml (990 mmol/l) och det inte finns några symtom på berusning är risken för leverskada mycket låg. En högre koncentration indikerar möjligheten till leversvikt. Vid en överdos av paracetamol med förlängd frisättning (som har 2 koncentrationstoppar med ett intervall på 4 timmar) mäts dess koncentration 4 timmar efter intag och igen 4 timmar senare. Behandling är indicerad om en av indikatorerna överstiger Rumack-Matthew-linjeparametrarna.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Kronisk överdos av paracetamol

Symtom kan saknas eller likna dem vid akut överdosering. Ramek-Matthew-nomogram används inte, men sannolikheten för kliniskt signifikant leversvikt kan uppskattas baserat på aminotransferasaktivitet och paracetamolkoncentration i blodet. Med normala ASAT- och ALAT-värden (<50 U/L) och paracetamolkoncentration <10 μg/ml är leverskada osannolik. Om aminotransferasaktiviteten är inom normala gränser, men paracetamolkoncentrationen är >10 μg/ml och det finns en risk för leverskada, bör ASAT- och ALAT-aktiviteten mätas på nytt inom 24 timmar. Om enzymaktiviteten inte ökar vid upprepad mätning är risken för leversvikt låg; med ökad aktivitet kan leverskada antas. Leverskada bör också antas vid initialt hög aminotransferasaktivitet, oavsett paracetamolkoncentration i blodet.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Stages

Etapp	Tid sedan antagning	Beskrivning
Jag	0–24 timmar	Anorexi, illamående och kräkningar
II	24–72 timmar	Smärta i höger hypokondrium (karakteristisk); ALAT, ASAT, och vid svår förgiftning kan totalt bilirubin och INR vara förhöjda
III	72–96 timmar	Kräkningar och tecken på leversvikt; ALAT, ASAT, totalt bilirubin och INR-toppvärden; njursvikt och pankreatit utvecklas i vissa fall
IV	>5 dagar	Regression av leverskada eller dess progression till multiorgansvikt (ibland dödlig)

[ 24 ]

Behandling Förgiftning med paracetamol

Om man misstänker att paracetamol finns i mag-tarmkanalen förskrivs aktivt kol. Motgiftet mot paracetamolförgiftning är acetylcystein. Det är en prekursor till glutation, vilket minskar paracetamols toxicitet genom att öka glutationreserven i levern och eventuellt genom andra mekanismer.

Vid akut förgiftning förskrivs acetylcystein om sannolikheten för leverskada är baserad på dosen av paracetamol eller dess koncentration i blodplasman. Läkemedlet är mest effektivt under de första 8 timmarna efter förgiftning.

Vid kronisk förgiftning förskrivs acetylcystein under de första 24 timmarna om leverskada är sannolik (ALAT och ASAT är inte förhöjda, paracetamolkoncentrationen är något förhöjd). Om ALAT och ASAT inte är förhöjda under en upprepad studie (efter 24 timmar) avbryts administreringen av acetylcystein. Vid en ökning av ASAT och ALAT är daglig övervakning av enzymer och fortsatt acetylcysteinbehandling tills dessa parametrar är normaliserade nödvändig. Om leverskada är sannolik (särskilt vid hög transaminasaktivitet vid inläggning) administreras en fullständig acetylcysteinbehandling.

Acetylcystein är lika effektivt vid intravenöst och oralt administrering. Intravenöst administreras läkemedlet som en kontinuerlig infusion. En laddningsdos på 150 mg/kg i 200 ml 5 % glukos- eller 0,9 % natriumkloridlösning administreras under 15 minuter; sedan administreras en underhållsdos på 50 mg/kg i 500 ml 5 % glukos- eller 0,9 % natriumkloridlösning under 4 timmar; sedan administreras 100 mg/kg i 1000 ml 5 % glukos- eller 0,9 % natriumkloridlösning under 16 timmar. Vid behandling av barn är dosjusteringar nödvändiga för att minska den totala administrerade vätskevolymen; samråd med Giftinformationscentralen rekommenderas.

Laddningsdosen av acetylcystein vid oralt intag är 140 mg/kg, därefter förskrivs ytterligare 17 doser på 70 mg/kg var fjärde timme. På grund av den obehagliga smaken förskrivs läkemedlet i en 1:4-utspädning med en kolsyrad dryck eller juice, men dess användning kan fortfarande orsaka kräkningar. Om kräkningar uppstår kan antiemetika förskrivas; om kräkningar uppstår inom 1 timme efter intag av ett antiemetikum tas det igen.

Behandling av leversvikt är stödjande. Patienter med fulminant leversvikt kan behöva levertransplantation.

Prognos

Med lämplig behandling är dödligheten låg. Inom 24–48 timmar inkluderar tecken på dålig prognos:

• pH <7,3 efter adekvat infusionsbehandling;
• INR>3;
• kreatinin >2,6;
• hepatisk encefalopati stadium III (förvirring och dåsighet, halvmedvetet tillstånd) eller stadium IV (stupor och koma);
• hypoglykemi och trombocytopeni.

Ovanstående parametrar undersöks 24 och 48 timmar efter förgiftning. Akut paracetamolförgiftning leder inte till utveckling av levercirros.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]