Hemodialys vid akut förgiftning

Dialys är en metod för att avlägsna giftiga ämnen (elektrolyter och icke-elektrolyter) från kolloidala lösningar och lösningar av högmolekylära ämnen, baserat på vissa membrans egenskaper att släppa igenom molekyler och joner, men behålla kolloidala partiklar och makromolekyler. Ur en fysisk synvinkel är hemodialys fri diffusion kombinerad med filtrering av ett ämne genom ett semipermeabelt membran.

Membranen som används för dialys kan delas in i två huvudtyper: artificiella (cellofan, kuprofan, etc.) och naturliga (peritoneum, glomerulärt basalmembran, pleura, etc.). Storleken på membranporerna (5-10 nm) tillåter endast fria molekyler som inte är bundna till protein och är lämpliga i storlek för membranets porstorlek att penetrera dem. Endast koncentrationen av den icke-proteinbundna delen av det toxiska ämnet är den första för den kvantitativa bedömningen av den möjliga effekten av dialys, eftersom den kännetecknar det kemiska ämnets förmåga att passera genom artificiella eller naturliga membran, eller dess "dialyserbarhet". Av avgörande betydelse för ett kemiskt ämnes dialyserbarhet är dess fysikalisk-kemiska och toxikologiska egenskaper, vars inverkan på hemodialysens effektivitet formuleras enligt följande:

• Giftet måste ha relativt låg molekylvikt (molekylstorleken bör inte vara större än 8 nm) för att diffundera fritt genom det semipermeabla membranet.
• Den måste vara löslig i vatten och förekomma i plasman i ett fritt, icke-proteinbundet tillstånd, eller så måste denna bindning vara lätt reversibel, dvs. när koncentrationen av fritt toxiskt ämne minskar under dialys måste den kontinuerligt fyllas på genom att frigöra den från sin proteinbindning.
• Giftämnet måste cirkulera i blodet under en viss tid, tillräcklig för att ansluta apparaten för den "konstgjorda njuren" och låta flera basalcellsceller passera genom dialysatorn, dvs. minst 6-8 timmar.
• Det måste finnas ett direkt samband mellan koncentrationen av giftet i blodet och de kliniska manifestationerna av berusning, vilket avgör indikationerna för hemodialys och dess varaktighet.

Hittills, trots det stora antalet typer av "konstgjorda njurar", har principen för deras funktion inte förändrats och består i att skapa blod- och dialysatflöden på båda sidor av ett halvpermeabelt membran - grunden för driften av dialysatorer-massutbytesanordningar.

Dialysvätskan framställs på ett sådant sätt att dess osmotiska, elektrolytmässiga egenskaper och pH i princip motsvarar nivån av dessa indikatorer i blodet; under hemodialys värms den upp till 38-38,5 °C, i detta fall leder dess användning inte till homeostasrubbningar. Förändringen av dialysvätskans standardparametrar utförs enligt speciella indikationer. Överföringen av giftet från blodet till dialysvätskan sker på grund av skillnaden (gradienten) i dess koncentrationer på båda sidor av membranet, vilket kräver en stor volym dialysvätska, som ständigt avlägsnas efter att ha passerat genom dialysatorn.

Hemodialys anses vara en mycket effektiv avgiftningsmetod vid akut förgiftning med många läkemedel och klorerade kolväten (dikloretan, koltetraklorid), tungmetallföreningar och arsenik, alkoholsubstitut (metanol och etylenglykol), vilka på grund av sina fysikalisk-kemiska egenskaper har tillräcklig dialyserbarhet.

Man bör komma ihåg att vid behandling med hemodialys är det nödvändigt att dynamiskt bestämma sambandet mellan de kliniska manifestationerna av förgiftning och koncentrationen av giftämnet i blodet, vilket är mest märkbart vid exponering för psykotropa ämnen och kan förändras enligt följande:

• Positiv dynamik i kliniska data under hemodialys åtföljs av en signifikant minskning av koncentrationen av toxinen i blodet, vilket indikerar ett gynnsamt sjukdomsförlopp, vilket vanligtvis observeras vid tidig användning av HD på den första behandlingsdagen.
• Positiv klinisk dynamik åtföljs inte av en parallell minskning av koncentrationen av giftet i blodet. Förbättring av kliniska data i denna patientgrupp kan förklaras av den gynnsamma effekten på syretransport som skapas av den "artificiella njuren", vilket bekräftas av motsvarande studier av blodets gassammansättning. En viss försämring av det kliniska tillståndet och en parallell liten ökning av koncentrationen av giftet noteras hos vissa patienter i denna grupp 1-5 timmar efter hemodialys. Detta beror uppenbarligen på dess fortsatta inträde från mag-tarmkanalen eller utjämning av dess koncentration i blodet med koncentrationen i andra vävnader i kroppen.
• En märkbar minskning av koncentrationen av giftämnet i blodet åtföljs inte av positiv klinisk dynamik. Det inträffar vid utveckling av multiorgansvikt.

Filtreringsmodifieringar av hemodialys i det toxogena skedet används som regel i fall av sen inläggning av patienter, när det, tillsammans med avlägsnande av toxiska ämnen från blodet, finns ett behov av att korrigera förändringar i homeostasparametrar som uppstår till följd av långvariga hypoxiska och metaboliska störningar.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Hemodialysteknik för akut förgiftning

Utrustning	Konstgjord njurmaskin
Massöverföringsanordning	Dialysator
Vägsystemet	Engångsspecial
Kärlåtkomst	Kateterisering av huvudvenen med en dubbellumenkateter med hjälp av vena subclavia - följt av röntgenundersökning av bröstorganen
Förberedelser
Hemodilution	12–15 ml vätska per 1 kg av patientens kroppsvikt tills hematokriten sjunker inom 35–40 % och det centrala ventrycket når cirka 80–120 mm Hg
Heparinisering	500–1000 IE/timme natriumheparin per 1 kg patientens kroppsvikt. Vid blödningsrisk – doserad heparinisering med 1,5–2 gångers minskning av dosen natriumheparin med konstant intravenöst dropp i isoton glukos- eller elektrolytlösning eller regional heparinisering med inaktivering av natriumheparin med protaminsulfat vid dialysatorns utlopp.
Blodperfusionshastighet	150–200 ml/min (inom den fördubblade clearance av det toxiska ämnet) med en gradvis ökning av perfusionshastigheten till önskad nivå under 10–15 minuter
Blodperfusionsvolym	Från 36 till 100 l per hemodialyssession (5–15 basalcellskärl)
Indikationer för användning	Klinisk förgiftning med dialyserbara gifter, läkemedel, klorerade kolväten, metanol, etylenglykol, tungmetaller, arsenik. Laboratorieförekomst av kritiska koncentrationer av dialyserbara gifter i blodet, uttalad klinisk bild av förgiftning med gifter som cirkulerar i blodet under lång tid.
Kontraindikationer	Hypotension som är refraktär mot behandling och administrering av vasopressorer. Gastrointestinal och visceral blödning.
Rekommenderade lägen	Varaktigheten av en hemodialyssession är inte mindre än 6-8 timmar. Vid barbituratförgiftning kan den ökas (upp till 12-14 timmar) baserat på laboratoriedata eller positiv neurologisk dynamik innan ytlig stupor uppstår. Vid allvarlig förgiftning med tungmetallföreningar och arsenik fortsätter hemodialysen i 10-12 timmar för fullständig blodrening. Konsumtionen av unithiol vid måttligt allvarlig förgiftning med tungmetallföreningar och arsenik är 20-30 ml/timme, vid allvarlig förgiftning - 30-40 ml/timme av 5% lösning, etanol vid etylenglykol- och metanolförgiftning - 2-3 ml 96% lösning per 1 kg av patientens kroppsvikt (i en tiofaldig utspädning i 5 eller 10% glukoslösning). Vid förgiftning med bladorganiska ämnen ökas doserna av motgift (atropin, kolinesterasreaktivatorer) med 2-3 gånger. Om laboratoriekontroll är möjlig doseras motgiftet så att dess innehåll i blodet överstiger giftnivån i det. Om koncentrationen av det giftiga ämnet i blodet ökar eller den kliniska bilden av förgiftning kvarstår efter avslutad hemodialys, upprepas dess sessioner. Vid förgiftning med FOI når antalet hemodialyssessioner 4-10 - tills blodet är renat från giftiga metaboliter och en stabil återställning av AChE börjar. Vid allvarlig förgiftning är den valda metoden förlängd hemodialys (flera dagar - en vecka).