Paniksyndrom med agorafobi eller utan agorafobi

Det huvudsakliga symptomet på panikångest är återkommande panikattacker. Panikattacker kännetecknas av plötslig intensiv ångest åtföljd av minst fyra vegetativa eller kognitiva symtom.

Panikattacker kännetecknas av snabb utveckling, ångesten når sin klimax inom några minuter. Panikattacken slutar lika plötsligt och varar högst 30 minuter, men måttlig ångest kan kvarstå i mer än en timme.

DSM-IV identifierar tre typer av panikattacker. Spontana panikattacker uppstår oväntat, utan varningstecken, och provoceras inte fram av några faktorer. Situationsanpassade panikattacker utlöses av vissa skrämmande stimuli eller förväntan om deras möjliga förekomst. Situationspredisponerade panikattacker intar en mellanliggande position: de uppstår oftast under påverkan av en viss stimulus, men detta samband spåras inte alltid. Panikångest kännetecknas av spontana panikattacker som uppstår i frånvaro av utlösande stimuli eller situationer. Panikångest kan diagnostiseras om minst två spontana panikattacker inträffar, och minst en av dessa attacker måste åtföljas av orolig förväntan på efterföljande attacker eller beteendeförändringar i minst 1 månad.

Patienter med panikångest har ett antal samsjuklighetstillstånd. Av särskilt intresse är sambandet mellan panikångest och agorafobi. Agorafobi kännetecknas av rädsla eller ångest i samband med att besöka platser från vilka det är svårt att fly. Det finns inget entydigt svar på frågan om agorafobi är en oberoende sjukdom, men det råder ingen tvekan om att behandling av agorafobi är en väsentlig del av behandlingen av panikångest. Ett av huvudproblemen är hur ofta agorafobi uppstår utan panikångest och panikattacker. Detta problem skapas delvis av epidemiologiska data, enligt vilka agorafobi är vanligare än panikångest. I detta kapitel behandlas dock de två tillstånden tillsammans, eftersom det finns tvivel om giltigheten av dessa epidemiologiska data. Nästan alla patienter med agorafobi lider av panikattacker, och antipanikbehandling kan leda till att agorafobin minskar. Även när agorafobi uppstår utan panikattacker kan det vara förknippat med en rädsla för att utveckla panikliknande symtom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Patogenesen av panikångest med eller utan agorafobi

Även om patogenesen för panikångest fortfarande är i stort sett oklar, finns det flera teorier. Mer är känt om denna sjukdom än om någon av de andra sjukdomarna som diskuteras i detta kapitel. Följande avsnitt granskar aktuella teorier som är relevanta för behandling av panikångest (med eller utan agorafobi).

Andningsteorier om panikångest

En teori antyder att en spontan panikattack är en slags "nödreaktion" som uppstår som svar på ett fel i regleringen av andningen. Enligt denna teori provoceras en panikattack av andningssvikt genom aktivering av ett hypotetiskt "kvävningscentrum" i hjärnan. Den neuroanatomiska modellen kopplade utvecklingen av en panikattack till hyperaktivering av hjärnstamsstrukturer, vilket återspeglas i förändringar i andningsfunktioner, dysfunktion i de noradrenerga och serotonerga systemen. Enligt denna modell är andra manifestationer av panikångest associerade med dysfunktion i andra delar av hjärnan: till exempel förväntansångest - med dysfunktion i limbiska strukturer (till exempel amygdala), och restriktivt beteende - med störningar i prefrontala cortex.

Andningsteorier bygger på ett antal välkända data som noterats i studier av vuxna patienter med panikångest. För det första är klagomål om andningssvikt en av de viktigaste komponenterna i den kliniska bilden av en panikattack. För det andra har individer med andningssjukdomar som lider av dyspné mer uttalade panikliknande symtom än patienter utan dyspné. För det tredje har vuxna patienter med panikångest ofta en ökad ångestreaktion när de exponeras för ämnen som stimulerar andningscentret, såsom koldioxid, natriumlaktat och doxapram, ett halspulsåderstimulerande medel. Slutligen återspeglas en ökad ångestreaktion i andningens fysiologi: panikattacker åtföljs av en markant ökning av ventilationen. Patienter med panikångest har visat sig ha ett antal störningar i den neurogena regleringen av andning, inklusive hyperventilation och "kaotisk ventilation" när man studerar andning i en speciell kammare. Även om det fortfarande är oklart i vilken utsträckning dessa andningsstörningar är relaterade till ångestens svårighetsgrad, tyder det faktum att liknande förändringar också finns under sömn på att de inte enbart är beroende av kognitiva faktorer.

Den andningsbara modellen för panikångest har funnit tillämpning vid behandling av detta tillstånd. Läkemedel som effektivt blockerar panikattacker inducerade av stimulering av andningscentret är också effektiva vid vanliga panikattacker, medan läkemedel som är effektiva vid generaliserat ångestsyndrom (men inte vid panikångest) inte blockerar panikattacker inducerade av stimulering av andningscentret. Det finns bevis för den ärftliga naturen hos andningsregleringsstörningar. Hos psykiskt friska släktingar till patienter med panikattacker fann man en patologisk reaktion på inandning av koldioxid. Med tanke på tillförlitligheten och den goda reproducerbarheten hos de noterade resultaten fortsätter forskare att studera sambandet mellan panikångest och andningsreglering.

Autonoma teorier om panikångest

Ett nära samband mellan det autonoma nervsystemet och panikångest har länge föreslagits. Tidigare studier noterade en tendens till ökad hjärtfrekvens hos patienter med panikångest, särskilt under laboratorieförhållanden. Detta resultat tillskrevs inverkan av personlig ångest på patientens tillstånd, eftersom sådana förändringar i hjärtaktivitet upptäcktes mer sällan under naturliga förhållanden. Nyare studier har baserats på studier av hjärtindex för interaktionen mellan de parasympatiska och sympatiska systemen och responsen på noradrenerga läkemedel. Dessa data bekräftar att panikångest kan uppstå på grund av subtil dysfunktion i det sympatiska nervsystemet, det parasympatiska nervsystemet eller en störning i interaktionen mellan dem.

Det mest tillförlitliga beviset på parasympatisk dysfunktion hos patienter med panikångest har erhållits från studier av hjärtfrekvensvariabilitet. Även om resultaten av dessa studier inte alltid har sammanfallit, har en tendens till en minskning av högfrekvenskomponenten i den spektrala kraften hos hjärtfrekvensvariabiliteten noterats hos vuxna patienter med panikångest, vilket indikerar en brist på parasympatisk påverkan. Men mycket oftare, när man studerar hjärtfrekvensvariabilitet, avslöjas tecken på en obalans mellan det sympatiska och parasympatiska systemet med en övervikt av sympatisk påverkan. Panikångest är förknippad med en ökning av förhållandet mellan kraften hos de låg- och högfrekventa komponenterna i hjärtfrekvensvariabiliteten. Denna ökade förhållande är särskilt tydligt i situationer där sympatisk aktivitet är förstärkt, till exempel under ett ortostatiskt test eller administrering av yohimbin. Preliminära data tyder på att accelerationen av hjärtfrekvensen under en panikattack beror på en försvagning av parasympatiska influenser.

Betydelsen av dessa fynd begränsas dock avsevärt av deras ospecificitet. Tecken på försvagade parasympatiska influenser i analysen av hjärtfrekvensvariabilitet avslöjas inte bara vid panikångest, utan även vid andra psykiska sjukdomar, såsom egentlig depression eller generaliserat ångestsyndrom.

Det noradrenerga systemets roll vid panikångest studeras också med hjälp av neuroendokrinologiska metoder. De mest avgörande resultaten erhölls med klonidin, en selektiv alfa2-adrenoreceptoragonist. Hos vuxna patienter med panikångest observerades en utjämning av tillväxthormonsekretionskurvan som svar på klonidinadministrering, vilket indikerar en minskning av känsligheten hos hypotalamiska alfa1-adrenoreceptorer. Eftersom ett sådant svar kvarstår trots framgångsrik behandling av panikångest kan det betraktas som en markör för predisposition för denna sjukdom. Hos patienter med panikångest upptäcks också en ökning av blodtryck och 3-metoxi-4-hydroxifenylglykol (MHPG)-nivåer som svar på klonidin. De erhållna data kan indikera en dysfunktion i hypotalamus-hypofys-binjureaxeln på grund av en störning i dess interaktion (dissociation) med det noradrenerga systemet. Data från klonidintestet indikerar en dysfunktion i det noradrenerga systemet, mer sannolikt av dysregleringstyp snarare än av hyperaktivitets- eller hypoaktivitetstyp.

Vid panikångest observeras ett mer kaotiskt MHPG-svar på stimulering av alfa2-adrenerga receptorer, men med framgångsrik behandling återställs ett normalt svar i form av en minskning av MHPG-nivåerna som svar på klonidin. Vuxna patienter med panikångest uppvisar en ökning av ångest som svar på yohimbin och alfa2-adrenerga receptoragonister som stimulerar locus ceruleus. Dessa data, liksom resultaten från studier av hjärtfrekvensvariabilitet, indikerar en möjlig roll för autonom dysfunktion i patogenesen av panikångest.

De presenterade resultaten är dock inte heller helt specifika: utjämning av tillväxthormonsekretionskurvan som svar på klonidinadministrering ses inte bara vid panikångest, utan även vid egentlig depression, generaliserat ångestsyndrom och social fobi. Dessutom uppvisar vuxna patienter med posttraumatiskt stressyndrom en ökad ångestreaktion på yohimbin, medan man vid egentlig depression och generaliserat ångestsyndrom ser en normal reaktion på yohimbin.

Serotonin-teorier om panikångest

De mest övertygande uppgifterna om serotonins roll i patogenesen av panikångest har erhållits i farmakologiska studier. Individuella rapporter från ett antal forskare om att patienter med panikångest är predisponerade för att utveckla ångest i början av behandling med selektiva återupptagshämmare bekräftades senare i mer systematiska studier.

Även om resultaten inte alltid var överensstämmande, visade studier av neuroendokrina reaktioner som svar på administrering av serotonerga läkemedel såsom fenfluramin, isapyron och meta-klorfenylninerazin (mCPP) vissa förändringar hos patienter med panikångest. Det mest slående resultatet var förändringen i kortisolsekretion som svar på administrering av fenfluramin och mCPP. Patienter med panikångest uppvisade också förändringar i innehållet av trombocytserotoninrelaterat protein, även om dessa resultat var motsägelsefulla. En hypotes lades fram att panikångest är associerad med produktionen av xerotonin-autoantikroppar.

Vissa studier om serotonins roll i patogenesen av panikångest har betonat vikten av interaktioner mellan de serotonerga och andra neurotransmittorsystemen. I synnerhet tyder det nära sambandet mellan de serotonerga och noradrenerga systemen på ett samband mellan dysfunktion i det serotonerga systemet och försämrad autonom reglering vid panikångest. Således kan selektiva serotoninåterupptagshämmare minska symtomen på panikångest indirekt, genom sin effekt på det noradrenerga systemet. Bevis för detta är det faktum att fluoxetin, en selektiv serotoninåterupptagshämmare, kan normalisera det kaotiska MHPG-svaret på klonidinadministrering hos patienter med panikångest.

Betingad reflexteori om panikstörning

Utvecklingen av en betingad reflexfobisk reaktion hos försöksdjur gör det möjligt att skapa en laboratoriemodell för ångest. För detta ändamål gavs neutrala betingade stimuli (t.ex. en ljusblixt eller ljudblixt) i par med negativa eller obetingade stimuli, t.ex. en elektrisk stöt. Som ett resultat uppstod samma fysiologiska och beteendemässiga reaktion som svar på den betingade stimulusen som på den obetingade stimulusen. Den neuronala kretsen associerad med utvecklingen av denna betingade reflex har studerats. Denna krets inkluderar somatosensoriska banor som följer från exteroceptorerna till thalamus och amygdalas centrala kärna. Amygdalas centrala kärna tar också emot kortikala projektioner som kan reglera funktionen hos den subkortikala kretsen, vilket huvudsakligen säkerställer utvecklingen av en betingad reflexfobisk reaktion. Projektioner från hyfeocampusregionen och prefrontala cortex är av viss betydelse. Man tror att varje ångestreaktion, inklusive en panikattack, uppstår som ett resultat av amygdalas interaktion med hjärnstamsstrukturerna, basala ganglierna, hypotalamus och kortikala banor.

Den betingade rädslteorin föreslogs i relation till panikångest av LeDoux (1996). Enligt denna teori anses interna stimuli (t.ex. förhöjt blodtryck eller förändringar i andning) vara betingade stimuli som kan utlösa en panikattack. Således kan en panikattack vara resultatet av aktivering av nervbanor som medierar det betingade fobiska svaret som svar på normala fluktuationer i fysiologiska funktioner. Kliniska studier indikerar att de hjärnstrukturer som medierar det betingade fobiska svaret hos försöksdjur också kan vara involverade hos människor. Denna teori har stöttats av neuroavbildningsdata, som har avslöjat dysfunktion i strukturer som projicerar till amygdala, särskilt prefrontala cortex och hippocampus, hos patienter med panikångest. Det faktum att en betingad reflex kan utvecklas baserat på det respiratoriska och fysiologiska svaret på inandning av koldioxid stöder också denna modell. Agorafobi kan också betraktas som en form av betingad reflexfobisk reaktion, där panikattacker spelar rollen som en obetingad stimulus i bildandet av rädsla. För att studera mekanismerna för utveckling av panikattacker föreslogs en modell av affektivt förstärkt skrämselreflex, men resultaten av studien var tvetydiga.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Kognitiva teorier om panikångest

De flesta experter erkänner att det finns en stark biologisk komponent i panikattacker, men de är oense om vad som orsakar tillståndet. Vissa tror att kognitiva faktorer kan vara orsaken.

Det antas att ett antal kognitiva faktorer påverkar utvecklingen av panikattacker. Det har noterats att patienter med panikångest kännetecknas av ökad ångestkänslighet och en minskad tröskel för att uppfatta signaler från inre organ. Denna teori stöds av det faktum att personer med ångestkänslighet rapporterar ett större antal symtom när ångest provoceras av fysisk ansträngning. Samtidigt har denna teori inte fått någon signifikant bekräftelse i experiment med biofeedback, när försökspersonerna kunde kontrollera sina fysiologiska indikatorer, såsom hjärtfrekvens.

En annan teori, relaterad till den som nämnts ovan, antyder att personer med panikångest tenderar att "katastrofisera" (tänka katastrofalt), särskilt i situationer de inte helt kan kontrollera. Denna teori stöds av forskning som visar att det att lära sig att kontrollera en situation påverkar känsligheten för stimuli som utlöser panikattacker.

Vissa teorier tyder på att separationsångest, särskilt i barndomen, predisponerar för utveckling av panikångest. Dessa teorier stöds av ett antal studier, även om resultaten inte alltid har replikerats. En nyligen genomförd studie fann att separation från en person som symboliserade trygghet påverkade förekomsten av panikattacker som svar på inandning av koldioxid. Det finns således en trend mot att integrera moderna versioner av kognitiva teorier med de biologiska teorier som beskrivs ovan.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Förloppet av panikångest med eller utan agorafobi

Panikångest debuterar vanligtvis i tonåren eller ung vuxen ålder, även om fall med debut i barndomen och vuxen ålder har beskrivits. Endast grova data om förloppet av panikångest finns tillgängliga. Mer tillförlitliga data kan endast erhållas genom prospektiva epidemiologiska studier, medan retrospektiva och kliniska studier ofta ger oprecisa data som är svåra att tolka. Data som erhållits från retrospektiva och kliniska studier indikerar att panikångest har ett fluktuerande förlopp med ett varierande utfall. Ungefär en tredjedel till hälften av patienterna är psykiskt friska vid uppföljning, och de flesta lever relativt normala liv trots fluktuationer i symtomens svårighetsgrad eller förekomst av återfall. Kroniska sjukdomar involverar vanligtvis alternerande exacerbationer och remissioner, snarare än en konstant symtomnivå. Läkare ser oftast patienter vid sjukdomens debut eller under perioder av exacerbation. Därför är det särskilt viktigt att få detaljerad anamnestisk information om de föregående symtomen när man undersöker en patient med panikattacker. Det är nödvändigt att ta reda på resultaten av utförda undersökningar, ambulanssamtal eller akuta sjukhusinläggningar på grund av oförklarade somatiska symtom, samt om mediciner eller narkotiska substanser som patienten kan ha använt.

Diagnostiska kriterier för panikattack

En tydligt definierad period av intensiv rädsla eller obehag, åtföljd av minst fyra av följande symtom, som börjar plötsligt och når en topp inom 10 minuter

1. Hjärtklappning, en känsla av bultande hjärtslag eller ökad hjärtfrekvens
2. Svettning
3. Darrningar eller frossa
4. Andnöd eller andnöd
5. kvävningskänsla
6. Smärta eller obehag i bröstet
7. Illamående eller obehag i buken
8. Känsla av yrsel och ostadighet
9. Derealisering (känsla av overklighet kring vad som händer) eller depersonalisering (alienation från sig själv)
10. Rädsla för att tappa kontrollen eller bli galen
11. Rädsla för att dö
12. Parestesi
13. Värme- eller köldvågor

Obs: Panikattack har ingen specifik kod; den sjukdom där panikattackerna uppstår kodas (t.ex. 200.21 - panikångest utan agorafobi).

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diagnostiska kriterier för agorafobi

• Ångest för att befinna sig på platser eller i situationer som det kan vara svårt (eller obekvämt) att fly från, eller där hjälp inte kan ges om en oväntad eller situationsbetingad panikattack eller panikliknande symtom uppstår. Rädslor vid agorafobi är vanligtvis förknippade med specifika grupper av situationer, inklusive att vara ensam utanför hemmet, att vara i en folkmassa, att stå i kö, att vara på en bro eller att åka buss, tåg eller bil.

Om patienten endast undviker en eller flera specifika situationer bör en specifik fobi diagnostiseras; om undvikandet är begränsat till endast kommunikationssituationer diagnostiseras social fobi.

• Patienten undviker vissa situationer (till exempel begränsar gångvägar), eller upplever allvarligt obehag eller oro för att panikattacker eller panikliknande symtom kan utvecklas när hen går in i dem, eller insisterar på att åtföljas av en annan person.
• Ångest eller fobiskt undvikande förklaras inte bättre av förekomsten av andra psykiska störningar, såsom social fobi (om patienten endast undviker sociala situationer och är rädd för att bli generad), specifika fobier (om patienten endast undviker en specifik situation, som att åka hiss), tvångssyndrom (till exempel om undvikandet beror på tvångsmässig rädsla för smitta eller kontaminering), posttraumatiskt stressyndrom (om stimuli i samband med allvarligt psykiskt trauma undviks) eller separationsångest (om möjligt undviks separation från hemmet eller släktingar).

Obs: Agorafobi har ingen specifik kod; den sjukdom som orsakar agorafobi är kodad (t.ex. 300.21 - panikångest med agorafobi eller 200.22 - agorafobi utan panikångest).

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Differentialdiagnos av panikångest

Diagnosen börjar med en noggrann identifiering av de ovan beskrivna symtomen. Det är också nödvändigt att överväga möjligheten till andra sjukdomar som kan orsaka liknande symtom. Liksom andra ångeststörningar kombineras panikångest ofta inte bara med agorafobi, utan även med andra psykiska störningar av ångestfylld och depressiv karaktär. Samsjuklighet inkluderar specifika och sociala fobier, generaliserat ångestsyndrom, egentlig depression, drogberoende, bipolär sjukdom och självmordsbeteende. Den höga graden av samsjuklighet mellan ångest- och depressiva störningar kan tydligen delvis förklaras av egenskaperna hos den patientgrupp som remitteras till specialister, men samsjuklighet mellan dessa tillstånd har också avslöjats i epidemiologiska studier.

Panikångest med eller utan agorafobi bör differentieras från dessa komorbida tillstånd. Först och främst är det nödvändigt att fastställa om attackerna är spontana eller provoceras av en viss situation som patienten fruktar. Patienter beskriver spontana panikattacker som att de inträffar "mitt i perfekt hälsa" eller "som en blixt från klar himmel". Samtidigt kan en patient med social fobi få en panikattack före ett offentligt tal, en patient med posttraumatiskt stressyndrom kan få en attack provocerad av smärtsamma minnen, och en patient med en specifik fobi kan få en attack provocerad av en viss situation som orsakar honom rädsla.

Efter att ha fastställt panikattackernas spontana natur bör deras frekvens och svårighetsgrad klargöras. Enstaka spontana panikattacker är vanliga hos vuxna, men diagnosen panikångest ställs endast vid flera återkommande panikattacker. Diagnosen bekräftas av förekomsten av uppenbar ångest som patienten upplever i samband med attackerna, samtidigt som han eller hon antingen bör ha oro för en eventuell återkommande attack, eller bör uppvisa restriktivt beteende som syftar till att minska de möjliga negativa effekterna av attackerna. Differentialdiagnos vid generaliserat ångestsyndrom kan också vara svårt. En klassisk panikattack kännetecknas av en snabb debut och en kort varaktighet (vanligtvis inte mer än 10-15 minuter) - detta är den största skillnaden från generaliserat ångestsyndrom, där ångesten ökar och minskar långsammare.

Denna distinktion är dock inte alltid lätt att göra, eftersom en panikattack ibland följs av diffus ångest, som kan gå tillbaka långsamt. Svår ångest kan observeras vid många psykiska sjukdomar, inklusive psykoser och affektiva störningar, men det kan vara ganska svårt att skilja panikångest från andra psykopatologiska tillstånd. Det viktigaste vid differentialdiagnos är analysen av förloppet av psykopatologiska symtom. Om återkommande panikattacker endast uppstår mot bakgrund av en annan psykisk störning, bör behandlingen i första hand inriktas på den underliggande sjukdomen. Men samtidigt bör läkemedel väljas på ett sådant sätt att de också är effektiva vid panikångest. Till exempel kan panikattacker uppstå under episoder av egentlig depression, för vilka tricykliska antidepressiva medel, monoaminoxidashämmare eller selektiva serotoninåterupptagshämmare förskrivs; alla dessa läkemedel är också effektiva vid panikångest. Som regel bör panikångest endast diagnostiseras när återkommande panikattacker inte kan hänföras till en annan psykisk störning som patienten har.

Panikångest (med eller utan agorafobi) bör också differentieras från somatiska sjukdomar som kan uppvisa liknande symtom. Panikattacker kan förekomma vid ett antal endokrina sjukdomar, inklusive hypotyreos, tyreotoxikos, hyperparatyreoidism och feokromocytom. Episoder av hypoglykemi med insulinom åtföljs också av panikliknande symtom och andra tecken på nervsystemskada. Hos sådana patienter avslöjar en grundlig fysisk undersökning av system och organ, biokemiska blodprover och endokrinologiska tester vanligtvis tecken på endokrin dysfunktion. Även om dessa tillstånd kan orsaka nästan samma symtom som idiopatisk panikångest, är endokrin dysfunktion extremt sällsynt utan andra somatiska manifestationer. Symtom på panikångest kan också förekomma vid organisk patologi i centrala nervsystemet, inklusive epilepsi, vestibulopati, tumörer, samt under påverkan av droger eller narkotika. En grundlig undersökning kan avslöja tecken på en neurologisk sjukdom. Elektroencefalografi (EEG) och neuroavbildning (datortomografi eller magnetisk resonanstomografi) är inte indicerade i alla fall, men om man misstänker en neurologisk sjukdom bör dessa metoder, liksom en konsultation med en neurolog, ingå i undersökningskomplexet. Om en panikattack föregås av en aura och förvirring kvarstår efter den, är en grundlig neurologisk undersökning och EEG nödvändig. Vid nyupptäckta neuropsykologiska störningar eller fokala neurologiska symtom krävs en konsultation med en neurolog. Hjärt- och lungsjukdomar, inklusive hjärtrytmrubbningar, obstruktiva bronkopulmonella sjukdomar, bronkialastma, kan orsaka vegetativa symtom och ökande ångest, vilket kan vara svårt att skilja från manifestationerna av panikångest. I dessa fall hjälper tecken på somatisk sjukdom till att ställa korrekt diagnos.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]