Elektrisk hjärnstimulering för depression: Vad fungerar och vad är fortfarande "på väg"

Transkraniell elektrisk stimulering (tES) – paraplytermen för tDCS, tACS och tRNS – är tillbaka i rampljuset. En stor systematisk granskning och metaanalys av Mayo Clinic och kollegor samlade 88 randomiserade studier (5 522 deltagare) och analyserade var, hur och för vem dessa tekniker faktiskt fungerar. Den stora nyheten: tACS visade robusta effekter vid egentlig depression, tDCS visade mätbar förbättring hos patienter med depression i samband med andra psykiatriska/fysiska sjukdomar, och tDCS + läkemedelskombination förbättrade responsen jämfört med enbart läkemedelsbehandling. Biverkningarna var generellt milda till måttliga.

Metaanalysen omfattade publikationer fram till den 17 september 2024 och bedömde flera utfall samtidigt: svårighetsgraden av depressiva symtom, respons- och remissionsfrekvens samt säkerhet. Författarna analyserade separat tre stimuleringsformat och tre kliniska "kontexter": egentlig depression (MDD), depression med psykiatriska komorbiditeter (DPC) och depression med somatiska komorbiditeter (DMC). Denna design gjorde det möjligt att se att "elektricitet" inte är en monolit, utan en uppsättning verktyg för olika uppgifter.

Bakgrund

Depression är fortfarande en av de främsta orsakerna till förlorade levnadsår på grund av funktionsnedsättning: även med rätt behandling uppnår en tredjedel av patienterna inget svar, och remission uppnås stadigt ännu mer sällan. Antidepressiva medel har måttlig effekt och har ofta biverkningar; psykoterapi är effektivt, men kräver tid och tillgänglighet. Därav intresset för icke-läkemedelsbaserade neuromoduleringsmetoder.

Kartan över interventioner har länge inkluderat ECT (hög effektivitet, men begränsningar vad gäller tolerabilitet/stigma) och TMS (bevisad effekt, men utrustning och tid är dyra). I jämförelse är transkraniell elektrisk stimulering (tES) en mer tillgänglig klass av metoder: kompakta apparater, enkla protokoll, möjligheter till hemmabruk under övervakning av en klinik. Under tES-paraplyet finns tre tekniker med olika fysiologi:

• tDCS (likström) - förändrar försiktigt kortikal excitabilitet; riktar sig oftast mot vänster dorsolaterala prefrontala cortex (DLPFC), som är hypoaktiv vid depression.
• tACS (växelström) - försöker fånga upp onormala svängningar i nätverk associerade med humör, uppmärksamhet och självreferens.
• tRNS (random noise) - genom stokastisk resonans ökar signal-brusförhållandet i nätverk, men databasen är fortfarande liten.

Det teoretiska målet är detsamma för alla: att normalisera arbetet i frontolimbiska nätverk (DLPFC ↔ cingulära cortex ↔ amygdala) och balansen mellan det frontoparietala kontrollnätverket och standardnätverket. Den kliniska litteraturen har dock varit heterogen fram till nyligen: små RCT-studier, olika strömstyrkor, varaktighet, elektrodplaceringar; populationerna var blandade - "ren" egentlig depression och depression mot bakgrund av samsjuklighet (smärta, tillstånd efter stroke, ångestsyndrom, etc.). Lägg till detta variationen i kontroll (skämpeundersökningar "blindar" inte alltid helt på grund av stickningar under elektroderna) och inkonsekvens i utfall (totalpoäng, respons, remission, effektduration) - och det blir tydligt varför resultaten från enskilda studier skilde sig åt.

Därför är nästa logiska steg en stor systematisk granskning och metaanalys som:

1. kommer att bryta ner effekten med hjälp av metoder (tDCS, tACS, tRNS) och kliniska sammanhang (MDD, depression med psykiatriska och somatiska komorbiditeter);
2. bedöma om kombinationen med farmakoterapi/psykoterapi förstärker det kliniska svaret;
3. jämföra metodernas säkerhet och standardisera rapportering av biverkningar;
4. kommer att ge riktlinjer för stimuleringsparametrar (mål, polaritet, antal sessioner) för att gå ifrån "protokollens konst" till reproducerbara scheman.

Det här är de frågor som den senaste metaanalysen tar upp: den hjälper till att förstå vem som bör erbjudas vilken typ av tES först, var evidensen redan är tillräcklig för praktik, och var det fortfarande behövs direkttestning och personalisering baserad på neurofysiologiska markörer.

Viktiga resultat

• tACS (växelström)
  - Signifikant förbättring av symtom vid MDD: SMD -0,58 (95 % KI -0,96…-0,20);
  - Ökning av svarsfrekvens: OR 2,07 (1,34–3,19);
  - Evidenskvalitet - hög.
• tDCS (likström)
  - Störst nytta vid depression med samsjuklighet:
  • DMC: SMD −1,05 (−1,67…−0,43);
  • DPC: SMD −0,78 (−1,27…−0,29);
  - För "ren" MDD är effekten mindre och statistiskt sett gränsfallande;
  - Kombinationen av tDCS + medicinering förstärker effekten: SMD −0,51 och OR för respons 2,25;
  - tDCS + psykoterapi visade inga additiva effekter;
  - Det bästa protokollet är anoden över vänster dorsolaterala prefrontala cortex.
• tRNS (slumpmässigt brus)
  – Det finns ännu lite data, så inga slutsatser kan dras om fördelarna.
• Säkerhet
  - Biverkningar är vanligare i tES-grupper men är milda/måttliga (brännande känsla, stickningar, huvudvärk). Allvarliga händelser är sällsynta.

Varför är det viktigt att differentiera det kliniska sammanhanget? Vid depression med somatiska eller psykiatriska samsjukligheter (smärta, stroke, ångestsyndrom, etc.) kan hjärnans nätverk vid depression "omkonfigureras" så att mjuk strömmodulering ger en mer märkbar klinisk fördel. Och vid klassisk MDD kan tACS (rytmisk anpassning av nätverk) fungera bättre än den "fina" polariseringen av tDCS. Dessa skillnader är inte statistiska småfakta, utan en ledtråd till personalisering av stimulering.

Vad innebär detta för praktiken nu?

• Vem bör överväga tES:
  - Patienter med depression där läkemedel tolereras dåligt/inte fungerar - tACS som ett högevidensbaserat alternativ;
  - Patienter med depression och somatiska/psykiatriska komorbiditeter - tDCS, särskilt som tillägg till läkemedel.
• Så här väljer du ett protokoll:
  - För tDCS - anoden är till vänster ovanför DLPFC, katoden är kontralateral/orbital (specialisten specificerar detaljerna);
  - Planera en kurs (vanligtvis 10–20 sessioner) och övervaka toleransen;
  - Tänk på att tRNS fortfarande är "under utredning".
• Vad man inte kan förvänta sig:
  - En omedelbar ”ketaminliknande” effekt;
  - Ett universellt svar: vissa patienter svarar inte, stratifiering och justering av parametrar behövs.

Trots den positiva bilden är författarna försiktiga: den övergripande evidenskvaliteten för de flesta utfall är låg/måttlig (undantag: tACS vid MDD). Orsakerna är typiska för området: heterogenitet i protokoll (strömmar, elektroder, duration), variation i populationer, olika utfallsskalor. Det vill säga, inriktningen mot standardisering och "finjustering" är fortfarande en prioritet.

Vad som ska läggas till i forskningen

• Gör en direkt jämförelse: tACS vs tDCS vid "ren" MDD och i subtyper (melankolisk, atypisk, etc.);
• Individualisera EEG/neuroimaging-parametrar (frekvenser, elektrodplacering, strömdoser);
• Att registrera "hårda" resultat (remission, responsens varaktighet, funktionell återhämtning) och säkerhet under långtidsobservation;
• Standardisera rapporteringen av biverkningar för att möjliggöra rättvisa jämförelser av metoder och deras kombinationer.

Kontext: Var ligger tES på kartan över icke-läkemedelsbaserade interventioner?

Vid behandling av depression jämförs ofta ”nerv”-tekniker med TMS (magnetisk stimulering) och ECT. tES har en annan nisch: färre hårdvarukrav, lägre tröskel för inträde, möjlighet till ett hemmaformat under klinisk handledning (inom ett evidensbaserat ramverk), potentiell synergi med läkemedel och kognitiv träning. Den nya rapporten ”kröner” inte tES som ett universalmedel, utan visar tydligt att metoden har tagit sin plats i arsenalen, särskilt som ett adjuvans.

Begränsningar

• Oregelbundenhet i stimuleringsparametrar mellan RCT:er;
• Heterogenitet hos prover och skalor;
• För tRNS finns det för få studier för att kunna ge kliniska rekommendationer;
• Effekterna av "tDCS-monoterapi" på MDD verkar blygsamma – kombinationen med farmakoterapi är viktig.

Slutsats

TES är inte längre en "modern pryl", utan ett fungerande verktyg med bevis: tACS hjälper vid egentlig depression, tDCS - vid depression med samsjuklighet och i kombination med läkemedel; säkerheten är acceptabel, och nästa uppgift är att standardisera protokoll och lära sig att anpassa strömmen till patienten, och inte tvärtom.

Källa: Ren C. et al. Transkraniell elektrisk stimulering vid behandling av depression: En systematisk granskning och metaanalys. JAMA Network Open, 18 juni 2025; 8(6):e2516459. doi:10.1001/jamanetworkopen.2025.16459