Beteendestörningar vid demenssjukdom

Potentiellt farliga beteenden för en själv och andra är vanliga hos patienter med demens och är den främsta orsaken till hemsjukvård i 50 % av fallen. Beteendena hos sådana patienter inkluderar vandring, rastlöshet, skrik, bråk, vägran att ta behandling, motstånd mot personal, sömnlöshet och gråtgärning. Beteendestörningar som åtföljer demens är inte väl förstådda.

Åsikter om vilka patienthandlingar som kan klassificeras som beteendeproblem är till stor del subjektiva. Tolerans (vilka vårdgivarens handlingar som kan tolereras) beror i viss mån på patientens etablerade rutin, särskilt säkerhet. Till exempel kan det vara acceptabelt att vandra omkring om patienten befinner sig i en säker miljö (med lås och larm på alla dörrar och grindar i hemmet), men att vandra omkring kanske inte är acceptabelt om patienten lämnar ett vårdhem eller sjukhus eftersom det kan störa andra patienter eller störa anläggningens funktion. Många beteendeproblem (inklusive vandrande, upprepade frågor och kontaktproblem) är mindre allvarliga för andra under dagtid. Huruvida solnedgången (förvärring av beteendeproblem vid solnedgången och tidig kväll) eller verklig dygnsvariation i beteendet är signifikant är för närvarande okänt. På vårdhem har 12–14 % av patienter med demens fler beteendeproblem på kvällen än under dagen.

Orsaker till beteendestörningar vid demens

Beteendestörningar kan bero på funktionella nedsättningar i samband med demens: minskad förmåga att kontrollera beteende, feltolkning av visuella och auditiva signaler, minskat korttidsminne (t.ex. att patienten upprepade gånger ber om något som han eller hon redan har fått), minskad eller förlorad förmåga att uttrycka behov (t.ex. att patienter vandrar omkring för att de är ensamma, rädda eller letar efter någon eller något).

Patienter med demens anpassar sig ofta dåligt till institutionella miljöer. Många äldre patienter med demens utvecklar eller förvärrar beteendeproblem när de flyttas till mer restriktiva miljöer.

Somatiska problem (t.ex. smärta, andningssvårigheter, urinretention, förstoppning, dålig hantering) kan förvärra beteendeproblem, delvis på grund av att patienter inte kan kommunicera adekvat med andra. Somatiska problem kan leda till utveckling av delirium, och delirium, i kombination med befintlig demens, kan förvärra beteendeproblemen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Symtom på beteendestörningar vid demens

En bättre metod är att klassificera och specifikt karakterisera beteendestörningar snarare än att beteckna dem som beteendeagitation, en term som är så generell att den är av liten betydelse. Specifika beteendeaspekter, associerade händelser (t.ex. ätande, toalettbesök, medicinering, besök) och deras debut- och förskjutningstider bör registreras för att identifiera förändringar i patientens övergripande beteende eller bedöma deras svårighetsgrad och för att underlätta planering av behandlingsstrategier. Om beteendet förändras bör en fysisk undersökning utföras för att utesluta fysiska störningar och olämplig hantering, medan miljöfaktorer (inklusive förändringar hos vårdgivare) bör beaktas eftersom de kan vara den bakomliggande orsaken till beteendeförändringar snarare än verkliga förändringar i patientens tillstånd.

Psykotiskt beteende måste identifieras eftersom dess behandling skiljer sig åt. Förekomsten av vanföreställningar och hallucinationer tyder på psykos. Vanföreställningar och hallucinationer måste särskiljas från desorientering, ångest och förvirring, vilka är vanliga hos patienter med demens. Vanföreställningar utan paranoia kan förväxlas med desorientering, medan vanföreställningar vanligtvis är fixa (t.ex. kallar patienten upprepade gånger ett asyl för ett fängelse), och desorientering är variabel (t.ex. kallar patienten ett asyl för ett fängelse, en restaurang och ett hus).

Behandling av beteendestörningar vid demens

Metoder för behandling av beteendestörningar vid demens är kontroversiella och har ännu inte studerats fullt ut. Stödjande åtgärder är att föredra, men läkemedelsbehandling används också.

Aktiviteter som påverkar miljön

Patientens miljö bör vara tillräckligt säker och flexibel för att tillgodose patientens beteende utan att orsaka skada. Tecken på att patienten behöver hjälp bör föranleda installation av dörrlås eller ett larmsystem, vilket kan bidra till att skydda en patient som är benägen att vandra omkring. Flexibilitet i sömnmönster och organisation av sovområdet kan hjälpa patienter med sömnlöshet. Interventioner som används för att behandla demens hjälper vanligtvis också till att minimera beteendestörningar: att ge orientering om tid och plats, förklara behovet av vård innan det börjar, uppmuntra fysisk aktivitet. Om organisationen inte kan tillhandahålla en lämplig miljö för en enskild patient är det nödvändigt att förflytta patienten till en plats där läkemedelsbehandling är att föredra.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Stöd för vårdgivare

Att lära sig hur demens orsakar beteendeproblem och hur man reagerar på beteendeproblem kan hjälpa familjemedlemmar och andra vårdgivare att ge vård och hantera patienter bättre. Att lära sig att hantera stressiga situationer, som kan vara betydande, är viktigt.

[ 10 ]

Mediciner

Läkemedelsbehandling används när andra metoder är ineffektiva och medicinering är nödvändig för patientsäkerheten. Behovet av fortsatt läkemedelsbehandling bör bedömas månadsvis. Läkemedel bör väljas för att korrigera de mest ihållande beteendestörningarna. Antidepressiva medel tillhör företrädesvis gruppen selektiva serotoninåterupptagshämmare och bör endast förskrivas till patienter med symtom på depression.

Antipsykotika används ofta trots att deras effektivitet endast har visats hos patienter med psykotiska störningar. Hos andra patienter (utan psykotiska störningar) är framgång osannolik, och det finns risk för biverkningar, särskilt extrapyramidala störningar. Tardiv (fördröjd) dyskinesi eller tardiv dystoni kan utvecklas; dessa störningar förbättras ofta inte ens när dosen minskas eller läkemedlet sätts ut helt.

Valet av antipsykotikum beror på dess relativa toxicitet. Konventionella antipsykotika som haloperidol har relativt låga sederande effekter och mindre antikolinerga effekter men är mer benägna att orsaka extrapyramidala symtom; tioridazin och tiotixen har färre extrapyramidala symtom men är mer sederande och har större antikolinerga effekter än haloperidol. Andra generationens (atypiska) antipsykotika (t.ex. olanzapin, risperidon) har minimala antikolinerga effekter och orsakar färre extrapyramidala symtom än konventionella antipsykotika, men långvarig användning av dessa läkemedel kan vara förknippad med en ökad risk för hyperglykemi och total mortalitet. Hos äldre patienter med demensrelaterad psykos ökar dessa läkemedel också risken för cerebrovaskulära händelser.

Om antipsykotiska läkemedel används bör de ges i låga doser (t.ex. olanzapin 2,5–15 mg oralt en gång dagligen; risperidon 0,5–3 mg oralt var 12:e timme; haloperidol 0,5–1,0 mg oralt, intravenöst eller intramuskulärt) och under korta perioder.

Antikonvulsiva medel såsom karbamazepin, valproat, gabapentin och lamotrigin kan användas för att kontrollera episoder av okontrollerbar agitation. Det finns bevis för att betablockerare (t.ex. propranolol, som börjar vid 10 mg och titreras upp till 40 mg två gånger dagligen) är användbara hos vissa patienter med psykomotorisk agitation. I detta fall bör patienterna övervakas för hypotoni, bradykardi och depression.

Lugnande medel (inklusive kortverkande bensodiazepiner) används ibland under korta perioder för att lindra ångest, men de kan inte rekommenderas för långvarig användning.