Icke-infektiös endokardit: orsaker, symtom, diagnos, behandling

Icke-infektiös endokardit (icke-bakteriell tromboendokardit) är en sjukdom som åtföljs av bildandet av sterila trombocyter och fibrintromber på hjärtklaffarna och angränsande endokardium som svar på trauma, cirkulerande immunkomplex, vaskulit eller ökad blodkoagulering. Symtom på icke-infektiös endokardit inkluderar manifestationer av systemisk arteriell emboli. Diagnosen baseras på ekokardiografi och negativa bakteriologiska blodprover. Behandlingen består av antikoagulantia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Vad orsakar icke-infektiös endokardit?

Vegetation orsakas av fysiskt trauma snarare än infektion. Den kan vara asymptomatisk eller predisponera för infektiv endokardit, emboli eller orsaka klaffdysfunktion.

Insättning av katetrar genom hjärtats högra sida kan skada trikuspidalklaffen eller pulmonalisklaffen, vilket leder till att trombocyt- och fibrinvidhäftning vid skadan sker. Vid sjukdomar som SLE kan cirkulerande immunkomplex orsaka att lösa trombocyt- och fibrinvegetationer utvecklas längs klaffbladens appositionella områden (Liebman-Sachs endokardit).

Procedurer som kräver antimikrobiell profylax vid endokardit

Tandbehandlingar, manipulationer i munhålan

Medicinska kirurgiska ingrepp

Tandutdragning. Installation av fyllningar eller kronor, behandling av redan fyllda tänder. Lokala injektioner av bedövningsmedel. Parodontala ingrepp inklusive kirurgisk behandling, extraktion, rotfyllning och diagnostisk kanalsondering. Förebyggande rengöring av tänder eller implantat vid risk för blödning. Instrumentell behandling av tandens rotkanal eller kirurgisk behandling bortom tandens spets. Subgingival placering av ortodontiska apparater, men inte tandställning

Kirurgiska operationer på gallvägarna. Stel bronkoskopi. Cystoskopi. ERCP för gallvägsobstruktion. Utvidgning av esofagusstrikturer. Kirurgiskt ingrepp på tarmslemhinnan. Prostatakirurgi. Operationer på slemhinnan i luftvägarna. Skleroterapi för esofagusvaricer. Tonsillektomi eller adenoidektomi. Uretral utvidgning

Rekommenderad profylax mot endokardit under orala tand-, respiratoriska eller endoskopiska ingrepp

Administreringsväg för läkemedlet	Läkemedlet för vuxna och barn	Ett läkemedel för personer med penicillinallergi
Oralt (1 timme före ingreppet)	Amoxicillin 2 g (50 mg/kg)	Klindamycin 600 mg (20 mg/kg). Cefalexin eller cefadroxil 2 g (50 mg/kg). Azitromycin eller klaritromycin 500 mg (15 mg/kg).
Parenteral (30 minuter före ingreppet)	Ampicillin 2 g (50 mg/kg) IM eller IV	Klindamycin 600 mg (20 mg/kg) intravenöst Cefazolin 1 g (25 mg/kg) im eller iv

* Patienter med måttlig och hög risk.

Rekommenderad endokarditprofylax vid invasiva gastrointestinala eller urinvägsprocedurer

Risknivå*	Läkemedel och dosering	Ett läkemedel för personer med penicillinallergi
Hög	Ampicillin 2 g IM eller IV (50 mg/kg) och gentamicin 1,5 mg/kg (1,5 mg/kg) – överskrid inte en dos på 120 mg – IV eller IM 30 minuter före ingreppet; ampicillin 1 g (25 mg/kg) IM eller IV eller amoxicillin 1 g (25 mg/kg) oralt 6 timmar efter ingreppet	Vankomycin 1 g (20 mg/kg) intravenöst minst 1–2 timmar före och gentamicin 1,5 mg/kg (1,5 mg/kg) – överskrid inte en dos på 120 mg – intravenöst eller intramuskulärt 30 minuter före ingreppet
Måttlig	Amoxicillin 2 g (50 mg/kg) oralt 1 timme före ingreppet eller ampicillin 2 g (50 mg/kg) intramuskulärt eller intravenöst 1–2 timmar före ingreppets start	Vankomycin 1 g (20 mg/kg) i 1–2 timmar, avsluta 30 minuter före ingreppet

* Riskbedömningen baseras på följande villkor:

Hög risk - artificiell hjärtklaff (bioprotetisk eller allograft), endokardit i anamnesen, cyanotiska medfödda hjärtfel, kirurgiskt rekonstruerade systemiska pulmonella shuntar eller anastomoser;

Måttlig risk - medfödda hjärtfel, förvärvad klaffinsufficiens, hypertrofisk kardiomyopati, mitralisklaffprolaps med brus eller förtjockade klaffblad.

Dessa lesioner orsakar vanligtvis inte signifikant klaffobstruktion eller regurgitation. Antifosfolipidsyndrom (lupusantikoagulantia, återkommande venösa tromboser, stroke, spontana aborter, livedo reticularis aestivalis) kan också leda till steril endokardiell vegetation och systemisk emboli. Ibland leder Wegeners granulomatos till icke-infektiös endokardit.

Marantisk endokardit. Hos patienter med kroniska avmagringssjukdomar, disseminerad intravaskulär koagulation, mucinproducerande metastatisk cancer (lunga, mage eller bukspottkörtel) eller kroniska infektioner (såsom tuberkulos, lunginflammation, osteomyelit) kan stora trombotiska vegetationer bildas på klaffarna och orsaka utbredda embolier till hjärnan, njurarna, mjälten, mesenteriet, extremiteterna och kranskärlen. Dessa vegetationer tenderar att bildas på medfödda missbildade hjärtklaffar eller klaffar som skadats av reumatisk feber.

Symtom på icke-infektiös endokardit

Vegetationen i sig orsakar inte kliniska manifestationer. Symtomen är en följd av emboli och beror på det drabbade organet (hjärna, njure, mjälte). Ibland upptäcks feber och hjärtmumling.

Icke-infektiös endokardit bör misstänkas när en kronisk patient utvecklar symtom som tyder på arteriell emboli. Seriella blododlingar och ekokardiografi utförs. Negativa odlingar och identifiering av klaffvegetationer (men inte förmaksmyxom) stöder diagnosen. Undersökning av emboliska fragment efter embolektomi hjälper också till att ställa diagnosen. Differentialdiagnos vid infektiös endokardit i samband med negativa blododlingar är ofta svår men viktig eftersom antikoagulantia som förskrivs för icke-infektiös endokardit är kontraindicerade vid endokardit av infektiös etiologi.

Prognos och behandling av icke-infektiös endokardit

Prognosen är generellt sett dålig, mer på grund av svårighetsgraden av den underliggande patologin än på grund av hjärtpåverkan. Behandlingen inkluderar antikoagulantia med natriumheparin eller warfarin, även om det inte har gjorts några studier som utvärderar resultaten av sådan behandling. Behandling av den underliggande sjukdomen är indicerad, om möjligt.