Infektiös endokardit och njurskada - Orsaker och patogenes

Infektiös endokardit kan orsakas av olika mikroorganismer, inklusive svampar, rickettsia och klamydia. Bakterier är dock den primära orsaken. De vanligaste orsakerna till infektiös endokardit är streptokocker (50 %) och stafylokocker (35 %). Andra orsaker kan vara bakterier i HASEK-gruppen (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella ), enterokocker, pseudomonader, gramnegativa bakterier i tarmgruppen etc. Hos en liten andel patienter (5–15 %) är det inte möjligt att isolera orsaken vid upprepade bakteriologiska blodprov. I de flesta fall beror detta på tidigare antibakteriell behandling. Egenskaperna hos orsaken kan påverka förloppet och de kliniska egenskaperna hos infektiös endokardit. Subakut infektiös endokardit i skadade klaffar orsakas oftast av bakterier med låg virulens (gröna streptokocker). Vid akut infektiös endokardit i intakta klaffar är den huvudsakliga patogenen Staphylococcus aureus, som är mycket virulent. Under senare år har en ökning av incidensen av infektiös endokardit orsakad av Staphylococcus aureus noterats, särskilt bland intravenösa drogmissbrukare. Denna mikroorganism orsakar allvarlig inflammation i klaffar med deras snabba destruktion och uppkomst av metastatiska infektionsfokus i andra organ. Svampendokardit utvecklas hos försvagade patienter som har fått långvarig antibakteriell och cytostatisk behandling, såväl som hos drogmissbrukare.

I patogenesen av infektiv endokardit spelar tre faktorer en viktig roll: kroppens tillstånd, omständigheterna som leder till övergående bakteriemi och patogenens egenskaper (tropism och virulens).

• Utvecklingen av infektiv endokardit beror på skador på endokardiellt endotel på grund av påverkan av turbulent blodflöde som rör sig med hög hastighet och under högt tryck. Förändringar i intrakardiell hemodynamik i närvaro av klaffskada skapar ytterligare förutsättningar för utveckling av endotelskador. Som ett resultat sker trombocytaktivering i de skadade områdena av endokardiet, åtföljt av fibrinavsättning och leder till trombbildning - icke-bakteriell endokardit uppstår. Fixering av mikroorganismer som cirkulerar i blodomloppet på det skadade endokardiet, följt av deras proliferation i kombination med pågående trombbildning leder till bildandet av vegetation. Faktorer som predisponerar för endokardiell infektion inkluderar befintlig hjärtpatologi och förändrad kroppens reaktivitet (på grund av interkurrenta sjukdomar, stress, hypotermi, etc.).
• Övergående bakteriemi kan leda till att mikroorganismer tränger in i skadade endokardiella områden. Orsakerna är många: tandvårdsingrepp (tandutdragning, tandfjällning), ÖNH-kirurgi (tonsillektomi, adenotomi), diagnostiska procedurer och kirurgiska ingrepp i urinvägarna och mag-tarmkanalen (cystoskopi, esofagogastroduodenoskopi, rektoskopi), långvarig användning av venkatetrar, bildning av kärltillgång för hemodialys, intravenösa infusioner under icke-sterila förhållanden, brännskador, pustulära hudskador, samt olika intrakardiellt påverkande faktorer (klafffel, klaffproteser, pacemakers, etc.).
• Reproduktion av bakterier i formad vegetation främjar tillväxten av den senare och intrakardiell spridning av infektionen, vilket leder till förstörelse av klaffar. Å andra sidan inducerar ytterligare tillväxt av mikroorganismer nya episoder av bakteriemi, frisättning av patogenantigenet, produktion av antikroppar mot det och bildandet av immunkomplex, vars verkan är förknippad med utvecklingen av systemiska manifestationer av sjukdomen (glomerulonefrit, myokardit, vaskulit).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Kännetecken för glomerulonefrit vid infektiv endokardit

Glomerulonefrit vid infektiv endokardit är en klassisk immunkomplexglomerulonefrit. Utlösaren för dess utveckling är inträde av bakteriella antigener i blodomloppet och produktion av antikroppar mot dem. Därefter är antingen bildandet av cirkulerande immunkomplex med deras efterföljande deposition i njurarnas glomeruli, eller fixering av antigener i glomeruli och bildandet av immunkomplex in situ möjliga. Fixering av immunkomplex i njurarnas glomeruli orsakar aktivering av komplement och produktion av ett stort antal cytokiner av både residenta glomerulära celler och monocyter, makrofager, blodplättar (interleukin-1 och -2, TNF-a, PDGF, TGF-b), vilket leder till skador på glomeruli och utveckling av glomerulonefrit.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Patomorfologi för njurskada vid infektiös endokardit

Beroende på förloppet av infektiv endokardit kan fokal eller diffus proliferativ glomerulonefrit utvecklas.

• Hos patienter med akut fulminant infektiv endokardit liknar de morfologiska förändringarna de vid akut postinfektiös glomerulonefrit och manifesteras genom diffus endokapillär proliferation. Ljusmikroskopi avslöjar markant hypercellularitet hos alla glomeruli, vilket är resultatet av proliferation av residenta celler, främst mesangiocyter, och infiltration av neutrofiler, monocyter/makrofager och plasmaceller. Immunhistokemiska studier avslöjar avlagringar av IgG och C3-komplementkomponent, mer sällan IgM på det glomerulära basalmembranet, och elektronmikroskopi avslöjar subendoteliala och subepiteliala avlagringar.
• Vid subakut infektiv endokardit detekteras oftast fokal segmental proliferativ glomerulonefrit med måttligt uttryckta infiltrativa förändringar i glomeruli. Trots lesionens fokala natur i ljusmikroskopi avslöjar immunofluorescensmikroskopi ofta utbredda och övervägande mesangiella avlagringar av immunglobuliner.

Den mest karakteristiska morfologiska manifestationen av glomerulonefrit vid infektiv endokardit (liksom vid andra former av sepsis, såväl som vid viscerala abscesser med negativt resultat av bakteriologiskt blodprov) är en kombination av endokapillär och extrakapillär proliferation med bildandet av halvmånar. I det senare fallet avslöjar immunofluorescensmikroskopi, förutom avlagringar av IgG och komplementets C3-komponent, även fibrinavlagringar i halvmånarna, vilket indikerar processens nekrotiska natur.

Förutom fokal och diffus proliferativ glomerulonefrit med eller utan halvmånar kan patienter med infektiv endokardit utveckla mesangiokapillär glomerulonefrit (särskilt vid stafylokocketiologi av sjukdomen). Denna morfologiska variant av glomerulonefrit är också karakteristisk för "shuntnefrit". Ett utmärkande drag för postinfektiös mesangiokapillär glomerulonefrit är förekomsten av många avlagringar av komplementkomponenten C3 i glomeruli. I alla morfologiska varianter av glomerulonefrit upptäcks tubulointerstitiella förändringar: lymfoid infiltration och fibros i interstitiet, tubulär atrofi. Massiv antibakteriell behandling förvärrar svårighetsgraden av interstitiell skada.

Klassificering av infektiv endokardit

Beroende på kurens längd skiljer man mellan akut (upp till 2 månader) och subakut (mer än 2 månader) infektiv endokardit.

• Akut infektiv endokardit är en sjukdom orsakad av mycket virulenta mikroorganismer, som huvudsakligen uppträder med septiska manifestationer, frekvent förekomst av purulenta metastatiska foci i olika organ och, utan behandling, leder till döden inom några veckor.
• Subakut infektiv endokardit är en speciell form av sepsis, som förutom sepsis också åtföljs av emboli och immunstörningar som leder till utveckling av glomerulonefrit, vaskulit, synovit och polyserosit.

En extremt sällsynt variant av förloppet av infektiv endokardit är för närvarande kronisk, vilket uppstår när sjukdomen varar mer än 1,5 år.

Beroende på hjärtklaffapparatens tidigare tillstånd urskiljs två stora grupper av infektiv endokardit, var och en med sina egna egenskaper vad gäller förlopp och behandling.

• Primär infektiv endokardit som uppträder på oförändrade klaffar (20–40 % av patienterna).
• Sekundär infektiv endokardit som utvecklas på drabbade hjärtklaffar (inklusive reumatiska, kongenitala, aterosklerotiska hjärtfel, mitralisklaffprolaps, efter hjärtkirurgi) (60–80 % av patienterna).

Det moderna förloppet av infektiv endokardit kännetecknas av en ökning av frekvensen av dess primära former. Nyligen har följande fyra former av sjukdomen också identifierats:

• infektiv endokardit i naturliga klaffar;
• infektiv endokardit i protesklaffar;
• infektiv endokardit hos drogmissbrukare;
• nosokomial infektiös endokardit.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]