Multipel skleros - behandling och prognos

Multipel skleros behandlas med läkemedel med antiinflammatoriska och immunsuppressiva effekter. Målet med immunterapi vid multipel skleros är att förbättra resultatet av exacerbationer, minska risken för återkommande exacerbationer och förhindra eller bromsa sjukdomsprogressionen. Glukokortikoider och adrenokortikotropa hormonläkemedel har den längsta användningshistoriken och används mest vid behandling av multipel skleros. För närvarande ges företräde åt intravenös administrering av höga doser metylprednisolon, vilket påskyndar återhämtningen under en exacerbation och förbättrar funktionsstatusen på kort sikt. Emellertid förbättrar varken denna metod eller långvarig oral användning av glukokortikoider funktionsstatusen på lång sikt, även om en mycket liten andel patienter utvecklar steroidberoende, och ett försök att avbryta glukokortikoider resulterar i en exacerbation av multipel skleros.

• Behandling av exacerbationer av multipel skleros
• Interferoner och multipel skleros
• Symtomatisk behandling av multipel skleros

Kurtzke Extended Disability Status Scale (EDSS)

• 0 - normalt neurologiskt tillstånd
• 1-2,5 - minimal defekt i ett eller flera funktionella system (t.ex. pyramidala, hjärnstams-, sensoriska, cerebrala/mentala, cerebellära, tarm- och urinvägs-, visuella, andra)
• 3-4,5 - måttlig eller svår funktionsnedsättning i ett eller flera funktionella system, men kapabel till självständig rörelse inom minst 300 m
• 5-5,5 - uttalad defekt i ett eller flera funktionella system; kan röra sig utan ytterligare stöd inom minst 100 m.
• 6 - ensidigt stöd krävs (t.ex. krycka eller käpp för att gå minst 100 m)
• 6,5 - kräver bilateralt stöd (t.ex. rullator, två kryckor eller två käppar för att gå minst 20 m)
• 7-7,5 - rullstolsbunden
• 8-8,5 - sängliggande
• 10 - dödsfall på grund av multipel skleros

Under senare år har nya immunmodulerande medel dykt upp för behandling av multipel skleros. Icke-selektiva medel inkluderar det antivirala cytokinet INFb. För närvarande är två INFb-läkemedel godkända för användning vid multipel skleros - INFb1b och INFb1a. En mer specifik metod för behandling av multipel skleros är baserad på användningen av glatirameracetat.

Att fastställa läkemedels effekt vid multipel skleros baseras främst på neurologiska undersökningsdata, stödda av kvantitativ neuroavbildningsbedömning av antalet lesioner och deras aktivitet. Kurtzke Functional Status Scale (FSS) och Kurtzke Extended Disability Status Scale (EDSS), skapade för mer än 30 år sedan, används oftast för att bedöma funktionsnedsättning. Båda skalorna bedömer tillståndet hos de neurologiska funktioner som oftast påverkas av multipel skleros.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Problem med behandling av multipel skleros

Tidig terapi

För närvarande förskrivs dessa läkemedel vanligtvis till patienter med kliniskt signifikant multipel skleros som uppvisar tecken på en aktiv process. Samtidigt används de inte vid sannolik multipel skleros, när patienten bara har haft en exacerbation. Det finns dock ingen konsensus om när långtidsbehandling ska påbörjas. En studie har slutförts som visar att tidig användning av INFb1a efter den första attacken av demyeliniserande sjukdom gör det möjligt att fördröja utvecklingen av en andra attack och därmed kliniskt signifikant multipel skleros. För närvarande är behandlingskostnaden hög (cirka 10 000 dollar per år), men den kan potentiellt balanseras av kostnaden för att behandla exacerbationer eller komplikationer av sjukdomen, samt att bibehålla patientens ekonomiska produktivitet.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kombinationsbehandling

En annan fråga som utforskas alltmer är möjligheten att kombinera läkemedel med olika verkningsmekanismer. Till exempel hade in vitro-kombinationer av glatirameracetat och INFbeta1b en additiv effekt, vilket minskade proliferationen av INFγ-aktiverade OMP-reaktiva celler erhållna från friska frivilliga. Hittills finns det inga data om användningen av en kombination av glatirameracetat och INFβ i kliniska miljöer. På vissa centra har en behandlingsmetod prövats hos patienter med progressiv multipel skleros som involverar bolusadministrering av cyklofosfamid och metylprednisolon som induktionsbehandling, följt av underhållsbehandling med INFβ för att stabilisera patienternas tillstånd. För närvarande bör alla rapporter om en gynnsam effekt av kombinationsbehandling betraktas som preliminära, eftersom effekten och säkerheten hos sådana metoder inte har studerats i adekvata kontrollerade kliniska prövningar.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Nya strategier för behandling av multipel skleros

Det finns ett antal andra potentiella immunterapier som kan ha en gynnsam effekt vid MS. Detta spektrum kommer sannolikt att utökas i framtiden i takt med att vår förståelse av sjukdomens immunopatogenes ökar. Flera läkemedel har inlett preliminära kliniska prövningar (t.ex. transformerad tillväxtfaktor β, T-cellsvaccin, anti-α4 integrinantikroppar, fosfodiesterashämmare, anti-CD4-antikroppar, T-cellsantagonistpeptider). Ibland strider resultaten av dessa studier mot förväntningarna, vilket återspeglar vår ofullständiga förståelse av patogenesen vid MS. Till exempel hade behandling med anti-TNF-antikroppar hos två patienter med snabbt progressiv MS ingen effekt på klinisk status men orsakade en övergående ökning av antalet aktiva, kontrastförstärkande lesioner på MR.

Prognos för multipel skleros

I en studie av 1099 patienter noterades att 51 % av dem behöll förmågan att röra sig självständigt. I denna studie hade 66 % av patienterna ett remitterande förlopp vid sjukdomsdebut, medan 34 % hade en tendens till progression. Frekvensen för omvandling av det remitterande förloppet till ett sekundärt progressivt förlopp under de första 5 åren efter diagnos var 12 %. Inom 10 år noterades en sådan omvandling hos 41 % av patienterna, inom 25 år hos 66 % av patienterna.

Andra studier har noterat en tendens till stadig, om än långsam, progression, där andelen patienter med mild sjukdom minskar över tid. I en studie av Weinshenker et al. (1989) noterades att det i genomsnitt går 15 år från diagnostillfället till den tidpunkt då patientens rörelser blir omöjliga utan någon hjälp, men hos patienter med ett progressivt förlopp var denna period i genomsnitt 4,5 år. Liknande data erhölls i en 25-årig uppföljning av 308 patienter med ett remitterande sjukdomsförlopp. Båda studierna noterade att kvinnligt kön och tidig sjukdomsdebut är gynnsamma prognostiska tecken, liksom sjukdomsdebut med sensoriska störningar (inklusive optikusneurit) följt av fullständig återhämtning, sällsyntheten av exacerbationer under de första åren av sjukdomen och minimal begränsning av funktioner efter de första 5 åren av sjukdomen.

Biologiska faktorer som avgör variationen i sjukdomens debutålder och omvandlingen av det remitterande förloppet till ett progressivt förlopp är i fokus för vetenskaplig forskning. Identifieringen av dem kommer att möjliggöra en mer rationell behandlingsplanering för specifika patienter.

MR-studier. Dynamiska MR-studier ger insikt i patogenesen för multipel skleros och sjukdomsförloppet. Även om sambandet mellan volymen av lesioner mätt med MR och graden av funktionell nedsättning är variabelt i tvärsnittsstudier, åtföljs en ökning av volymen av drabbad vävnad i prospektiva studier av en ökning av den funktionella defekten. Dessutom har ett samband fastställts mellan sjukdomens kliniska aktivitet och uppkomsten av nya aktiva lesioner, vilka detekteras med gadoliniumkontrastmedel på T1-viktade bilder. Storleken på lesionerna ökar vanligtvis över 2–4 veckor och minskar sedan över 6 veckor. Lesioner som samtidigt är hyperintensa på T2-viktade bilder och hypointensa på T1-viktade bilder är av klinisk betydelse. Dessa lesioner motsvarar områden med glios, mer allvarlig demyelinisering eller mer betydande axonal degeneration.

Dynamiska MR-studier på patienter med remitterande förlopp visar nya aktiva fokus från månad till månad och en ökning av den totala volymen av drabbad vit substans över tid, även i avsaknad av kliniska tecken på progression. Det antas att omvandlingen från remitterande förlopp till sekundärt progressivt förlopp är förknippad med ackumulering av sådana demyeliniseringsfokus.

En annan viktig indikator är graden av ryggmärgspåverkan. Hos patienter med ryggmärgsskada är graden av funktionell defekt högre. I dynamiska MR-studier visar patienter med remitterande och sekundärt progressiv sjukdom en jämförbar ökningstakt i skadans volym. Samtidigt, vid en primärt progressiv sjukdom, är volymen av hjärnvävnadsskada vanligtvis lägre än vid en sekundärt progressiv sjukdom, och lesionerna är mindre kontrasterande mot gadolinium.