Nasala septala missbildningar: orsaker, symtom, diagnos, behandling

Utvecklingsdefekter i nässkiljeväggen manifesteras av dess krökning.

Nästan alla friska människor har vissa avvikelser i nässkiljeväggen, vilka dock inte orsakar dem något obehag. Patologiska är endast de krökningar i nässkiljeväggen som stör normal nasal andning och medför vissa sjukdomar i näsan, bihålorna och öronen. Deformationer av nässkiljeväggen kan vara extremt varierande; bland dem finns förtjockningar, olika typer av krökningar, taggiga och kamformade deformationer, krökningar i form av bokstaven C eller S och olika kombinationer av dessa deformationer.

Krökningar kan lokaliseras i alla delar av nässkiljeväggen, även om de är mycket mindre vanliga i de bakre delarna av nässkiljeväggen. Ibland observeras krökningar i form av en fraktur när den övre delen är böjd i en vinkel i förhållande till den nedre delen. Förtjockningar i form av taggar och åsar finns vanligtvis på den konvexa delen av nässkiljeväggen, främst vid broskets övergång till vomerns övre kant. Hos barn under 7 år är krökning av nässkiljeväggen sällsynt, även om den franske rhinologen M. Chatelier hävdade att han observerade krökning av nässkiljeväggen även hos ett embryo. Utvecklingen av krökning av nässkiljeväggen börjar vid ungefär 5-7 års ålder och fortsätter till 20 års ålder, då utvecklingen av benskelettet i maxillofacialregionen avslutas.

Förekomsten av en devierad nässkiljevägg förklaras av den ojämna tillväxten av brosket i nässkiljeväggen och dess beniga "ram" som bildas av näshålans valv och golv: medan benskelettet utvecklas ganska långsamt, överträffar brosket det i utvecklingen och, på grund av det slutna utrymmet, böjs det under tillväxten. En annan orsak till nässkiljeväggens krökning kan vara en förlossningsskada på näsan eller dess blåmärke i den postnatala perioden, vilket orsakar en fraktur av dess brosk.

Den vanligaste typen av nässkiljeväggsdeformitet är den så kallade essentiella krökningen av nässkiljeväggen, om vars uppkomst det finns olika teorier.

Den rhinologiska teorin förklarar krökningen av nässkiljeväggen hos barn med nedsatt nasal andning, vilket resulterar i att en gotisk valv av den hårda gommen utvecklas, som trycker underifrån på nässkiljeväggen och böjer den. Författarna till denna teori ser bevis på detta i det faktum att med snabb återställning av nasal andning (adenotomi) uppstår inte krökning av nässkiljeväggen.

Teorin om medfödda avvikelser i nässkiljeväggen förklarar denna dysgenes med en ärftlig predisposition för deformationer av nässkiljeväggen. Denna teori finner bevis i motsvarande kliniska observationer.

En biologisk teori enligt vilken krökningen av nässkiljeväggen endast förekommer hos människor på grund av att de intagit en vertikal position under evolutionen och ökat hjärnans massa, vars tryck på skallbasen, och i synnerhet på botten av den främre kranialgropen, leder till deformation av nässkiljeväggen. Författarna till denna teori ser bekräftelse på detta i det faktum att 90 % av aporna har normala, icke-böjda nässkiljeväggar.

Teorin om rakitisk genes av nässeptumavvikelser förklarar denna defekt genom primära störningar i osteogenesprocessen och morfologiska dysplasier som motsvarar denna sjukdom.

Den tandläkarteorin ser orsaken till nässkiljeväggens krökning i utvecklingsstörningar i maxillofacialregionen (underutveckling av överkäken, hög hård gom, närvaron av övertaliga tänder, vilket i slutändan leder till deformation av endonasala strukturer).

Symtom och kliniskt förlopp. Den huvudsakliga primära manifestationen av patologisk krökning av nässkiljeväggen är nedsatt nasal andning på en eller båda sidor, vilket också kan orsaka nedsatt luktfunktion. Nedsatt normal luftning av näshålan leder till sekundära förändringar i blodcirkulationen i näsmusslorna, nästäppa, svullnad, trofiska störningar, upp till utveckling av olika typer av icke-inflammatoriska och sedan inflammatoriska sjukdomar i näshålan och bihålorna (hypertrofi av näsmusslorna, näspolyper, bihåleinflammation). Rhinoskopi avslöjar olika former av krökning av nässkiljeväggen. Vanligtvis finns det på den konkava sidan av den avvikande nässkiljeväggen kompensatorisk hypertrofi av den nedre eller mellersta muslinan, vilket motsvarar denna konkavitet. Kontaktåsarna och taggarna i nässkiljeväggen, som vilar mot näskonka, är orsaken till irritation av de känsliga och autonoma nervfibrerna, rikt representerade i nässlemhinnan, vilket är orsaken till vasomotoriska störningar i näshålan, och sedan trofiska störningar i dess anatomiska formationer. Det kliniska förloppet av nässkiljeväggens krökning kan utvecklas i två riktningar - anpassning till denna defekt med måttligt kompenserade krökningar, när en blandad typ av andning är möjlig - oral och nasal, och maladaptation till denna defekt, när nasal andning saknas och när nässkiljeväggens krökning framkallar reflexmässiga lokala och allmänna reaktioner. Vid maladaptation finns det en hög sannolikhet för att utveckla många komplikationer.

Komplikationer. Avvikelser i nässkiljeväggen kan orsaka och upprätthålla inflammatoriska processer lokalt, i närheten och på avstånd. Genom att förhindra luftning och dränering av näsan och bihålorna bidrar deformationer av nässkiljeväggen till kroniciteten hos akut rinit, skapar förutsättningar för utveckling av bihåleinflammation och dess kroniska förlopp, dysfunktioner i hörselgången och inflammatoriska sjukdomar i mellanörat. På grund av konstant munandning blir faryngit och akut tonsillit vanligare och övergår i kroniska former. Nedsatt näsandning utesluter viktiga funktioner i den inre näsan, såsom att desinficera, återfukta och värma inandningsluften, vilket bidrar till utvecklingen av akut och kronisk laryngit, trakeit och inflammatoriska sjukdomar i nedre luftvägarna.

Behandling av avvikelser i nässkiljeväggen sker endast kirurgiskt och i de fall där den dekompenserar näsans andningsfunktion, särskilt när en eller annan av de ovan nämnda komplikationerna av denna dekompensation redan har uppstått. Men vid komplikationer som kännetecknas av variga inflammatoriska processer (kronisk varig bihåleinflammation, kronisk tonsillit, salpingootit och varig inflammation i mellanörat, etc.), är det nödvändigt att sanera alla ovan nämnda infektionsställen innan man går vidare till kirurgisk korrigering av deformationer i nässkiljeväggen. Kontraindikationer för kirurgiska ingrepp på nässkiljeväggen är också tandsjukdomar (karies, gingival pyorré, parodontit, etc.), vilka också är föremål för preoperativ sanering.

Metoden och omfattningen av kirurgiskt ingrepp beror på typen av deformation av nässkiljeväggen. Vid förekomst av taggar, sporrar och små åsar är de begränsade till att avlägsna subperichondrium (kristotomi). Vid betydande krökningar (C- eller S-formade eller kantiga) som sprider sig till en stor del av nässkiljeväggen, tillgriper man resektion av nässkiljeväggen enligt Killian, där nästan allt brosk avlägsnas. Denna typ av operation kännetecknas av radikalism och leder ofta till efterföljande atrofi av nässkiljeväggens slemhinna, ända upp till spontan perforation, vars orsak är avsaknaden av brosk, som tydligen inte bara utför en stödjande, utan också en viss trofisk funktion.

I detta avseende skrev VI Voyachek (1953): ”Utländska författare föreslog tvärtom att ta bort alla skelettdelar av septum, vilket var nackdelaktigt i många avseenden (septum gjordes ofta flytande, genom perforeringar bildades, möjligheten till ytterligare ingripanden i fall av delvis framgång uteslöts, etc.). Dessutom, när endast enkel mobilisering av septum är nödvändig, är resektion av dess skelettdelar inte på något sätt motiverat.” Man kan inte annat än hålla med om det senare påståendet, eftersom det, även om det rör ett specifikt fall, återspeglar den framstående forskarens universella uppfattning om den skonsamma principen inom ÖNH-kirurgi.

För att eliminera denna komplikation föreslog VI Voyachek "submukös återställning, eller submukös mobilisering av nässkiljeväggens skelett", vilket består av ensidig separation av slemhinnan med perikondriet från brosket och dess dissektion på den separerade sidan i flera skivor, utan att skära slemhinnan och perikondriet på motsatt sida. Denna manipulation gör nässkiljeväggen rörlig och mottaglig för korrigering (återställning), vilket utförs genom "tryck av näsdilatatorn" på de böjda delarna av nässkiljeväggen som har blivit rörliga. Fixering av nässkiljeväggen som rätats ut på detta sätt utförs med hjälp av en tät ögle-tamponad i 48 timmar, sedan ersätts den med en lättare, som byts dagligen i 3-4 dagar. Med tanke på de positiva aspekterna av metoden för mobilisering av brosket i nässkiljeväggen som föreslagits av VI Voyachek, bör det noteras att den endast är effektiv för "subtila" krökningar, när endast den mellersta (broskiga) delen av nässkiljeväggen deformeras, vilken lätt mobiliseras och återställas. När brosket är kraftigt förtjockat, finns det massiva brosk- och benryggar, denna metod är i princip inte tillämplig och andra kirurgiska metoder krävs, baserade på principerna för endonasal näsplastik, naturligtvis med optimal skoning av de strukturer som kan användas för rekonstruktion av nässkiljeväggen.

Arsenalen av rhinologiska instrument bör också inkludera en vass skalpell, raka mejslar, nässax, näs- och öronpincett, samt förberedda ögle- och insatstamponger indränkta i vaselinolja med ett antibiotikum eller sulfanilamidsuspension för ögletamponad enligt VI Voyachek.

Kirurgisk teknik. Vid sporrar, taggar och åsar i de främre delarna av nässkiljeväggen, vilka är störande för patienten, kan de avlägsnas med en rak mejsel efter att mukoperikondriefliken har separerats från deras yta. Fliken skalas av efter att ett snitt har gjorts över dessa deformationer. Efter att defekten har avlägsnats sätts mukoperikondrieflikens ark tillbaka på plats och fixeras med gasbindor i 48 timmar. Om ovanstående deformationer även påverkar bendelen utförs samma operation med benåsarna, och de jämnas ut med en rak eller räfflad mejsel med lätta slag med en kirurgisk hammare.

Vid mer betydande krökningar av nässkiljeväggen och förekomsten av stora ben-broskiga åsar, särskilt kontaktåsar, som orsakar betydande funktionella störningar, tillgriper man den operation som Killian föreslagit och kallar "submukös resektion av nässkiljeväggen" eller "septumoperation". I själva verket är detta inte en submukös resektion, utan en subperikondral och subperiosteal (om vi talar om bendeformationer) resektion, eftersom en korrekt utförd operation innebär att separera slemhinnan tillsammans med perikondrium och periosteum. Killians operation innebar att nässkiljeväggen helt avlägsnades, vilket i de flesta fall är funktionellt och patogenetiskt oberättigat. För närvarande försöker rhinokirurger bevara de broskfragment under septumoperationer som inte stör näsandningen, utan tvärtom underlättar den, vilket säkerställer nässkiljeväggens styvhet.

Lokalbedövning eller intratrakeal anestesi. Vid lokalbedövning ges premedicinering före operation för att eliminera preoperativ psykoemotionell stress, minska reflexupphetsning, smärtkänslighet, sekretion från spottkörtlar, och vid intratrakeal generell anestesi med artificiell ventilation - och bronkialkörtlar, förstärka lokala och allmänna anestetika. För att säkerställa tillräcklig sömn före operationen förskrivs ett lugnande medel (seduxen eller fenazepam) och ett sömnmedel från barbituratgruppen (fenobarbital) per os på natten. På morgonen, 30-40 minuter före operationen, administreras seduxen, promedol och atropin i doser som är lämpliga för patientens kroppsvikt och ålder. För patienter som är benägna att få allergiska reaktioner ingår antihistaminer (pipolfen, difenhydramin, suprastin) i premedicineringen. Omedelbart före operationen utförs applicering (dikain, kokain) och infiltrationsanestesi (1% lösning av novokain med adrenalin).

Vid benringar i de nedre delarna av septum och i området där det övergår till näshålans botten är det lämpligt att komplettera denna lokalisering av anestesiadministrationen med dess infiltration i området kring näshålans botten. I vissa fall, med stora benringar som sträcker sig till näshålans botten, injiceras 1-2 ml ultrakain subperiostealt i området kring överläppens frenulum från sidan av ribban för att förhindra skarpa smärtupplevelser som uppstår i framtänderna när dessa benringar avlägsnas. Med korrekt subperikondriell injektion av novokain med adrenalin blir slemhinnan i nässkiljeväggen vit, medan novokain under sprutans tryck producerar hydraulisk avlossning av perikondriet, vilket därefter underlättar operationen.

Ett bågformat snitt med en inåtriktad konkavitet, 2 cm långt, görs i näsans vestibul från sidan av den konkava delen av krökningen vid övergången mellan slemhinnan och huddelen till brosket, i ett försök att inte skada eller perforera den. Sedan separeras slemhinnan med perichondrium från sidan av snittet till djupet av den deformerade delen av nässkiljeväggen, och trycks hela tiden mot brosket för att inte perforera mukoperichondriumfliken. Därefter skärs det fyrkantiga brosket i näsans vestibulum utan att skada perichondrium på motsatt sida, vilket lämnar en remsa på 2-3 mm för att bibehålla stödet för nässpetsen; en trubbig raspator förs in mellan den och perichondrium på motsatt sida, och den lossas till önskat djup. Om det finns ärr mellan perichondrium och brosket, dissekeras de noggrant med ett bekvämt skärinstrument, i ett försök att inte perforera mukoperichondriumfliken. Liknande lossning utförs över benådorna. Det bör betonas att den gynnsamma postoperativa periodens förlopp beror på hur framgångsrik slemhinnans lossning är. Perforeringar av slemhinnans blad förekommer ofta även hos erfarna kirurger, men det är viktigt att dessa perforeringar inte är genomgående, dvs. inte placerade mittemot varandra, annars kommer kronisk perforation av nässkiljeväggen med möjliga kända konsekvenser (slemhinneatrofi, väsande andning etc.) oundvikligen att utvecklas under den postoperativa perioden. Därefter, med hjälp av lämpliga skärinstrument - en rak mejsel, en Belanger-kniv, en laxstjärtkniv eller en spetsig skalpell - avlägsnas endast den böjda delen av nässkiljeväggen, varvid de borttagna delarna bevaras på operationsbordet för instrument för eventuell plastikkirurgi av den genomgående perforeringen av nässkiljeväggen. Vid borttagning av brosket i nässkiljeväggen uppifrån, längs dess baksida, bevaras en 2-3 mm bred broskremsa för att förhindra att näsryggen sjunker ner. Benådor som stör placeringen av slemhinnans flikar slås ner med en mejsel. Fragment av brosk och ben avlägsnas med Luke- eller Brunings-tång. De benytor som återstår efter borttagning av åsar och taggar slätas ut med en mejsel. Innan såret läggs och sutureras, kontrollera förekomsten av brosk och benflisor mellan slemhinnans kronblad, tvätta håligheten mellan dem med en isoton lösning av natriumklorid med ett antibiotikum, sätt sedan tillbaka slemhinnans kronblad på plats och applicera 1-2 silkes- eller kstgut-suturer på snittets kanter. Operationen avslutas med en tät ögle-tamponad enligt VI Voyachek med tamponger indränkta i vaselinolja med en antibiotisk suspension. Applicera ett horisontellt slingliknande bandage, som bör bytas ut mot ett nytt innan sänggåendet. Tampongerna tas bort efter 2-3 dagar.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]