Kolera

Kolera är en akut infektionssjukdom i tunntarmen orsakad av Vibrio cholerae. Denna mikroorganism utsöndrar ett toxin som orsakar riklig vattnig (sekretorisk) diarré, vilket leder till uttorkning, oliguri och kollaps. Infektion sker vanligtvis genom förorenat vatten och fisk och skaldjur. Diagnosen kolera baseras på odling eller serologisk testning. Behandling av kolera inkluderar intensiv rehydrering och ersättning av elektrolytförluster med doxycyklinbehandling.

ICD-10-koder

• A00. Kolera.
• A00.0. Kolera orsakad av Vibrio cholerae 01, biovar cholerae.
• A00.1. Kolera orsakad av Vibrio cholerae 01, biovar Eltor.
• A00.9. Ospecificerad kolera.

Orsaker till kolera

Kolera orsakas av Vibrio cholerae serogrupperna 01 och 0139.

Denna organism är en kort, böjd, labil aerob bacill som producerar ett enterotoxin. Enterotoxin är ett protein som orsakar hypersekretion av en isoton elektrolytlösning från tunntarmsslemhinnan. Både El Tor och klassiska biotyper av Vibrio cholerae kan orsaka akut sjukdom. Emellertid är mild eller asymptomatisk infektion mycket vanligare med El Tor-biotypen.

Kolera sprids genom att konsumera vatten, skaldjur och andra livsmedel som är förorenade med avföring från personer med eller utan symtom på infektionen. Kolera är endemisk i delar av Asien, Mellanöstern, Afrika, Syd- och Centralamerika samt längs USA:s golfkust. Infektioner har spridit sig till Europa, Japan och Australien, vilket orsakar lokala utbrott. I endemiska områden inträffar kolerautbrott vanligtvis under de varmare månaderna. Sjukdomen är vanligast hos barn. I unga områden kan koleraepidemier förekomma när som helst på året, och känsligheten för patogenen är likartad hos barn och vuxna. En mild form av gastroenterit orsakas av icke-koleravibrios.

Känsligheten för infektion kan variera. Den är högre hos personer med blodgrupp I (ABO). Eftersom vibrion är känslig för magsyra är hypoklorhydri och aklorhydri predisponerande faktorer för sjukdomens utveckling. Människor som bor i endemiska regioner förvärvar gradvis naturlig immunitet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Vilka är symtomen på kolera?

Kolera har en inkubationsperiod på 1–3 dagar. Kolera kan vara subklinisk, mild, okomplicerad diarré, eller fulminant, potentiellt dödlig. Vanligtvis är de första symtomen på kolera plötslig, smärtfri, vattnig diarré och kräkningar. Svårt illamående är vanligtvis frånvarande. Avföringsförluster kan uppgå till 1 liter per timme hos vuxna, men är vanligtvis mycket mindre. Detta leder till akuta vatten- och elektrolytförluster, vilket orsakar intensiv törst, oliguri, muskelkramper, svaghet och markant minskning av vävnadsturgor, åtföljd av insjunkna ögon och rynkor i fingertopparna. Hypovolemi, hemokoncentration, oliguri och anuri förekommer, liksom akut metabolisk acidos med ett fall av joniserade kaliumnivåer (koncentrationen av natrium i blodet förblir normal). Om kolera lämnas obehandlad kan cirkulationskollaps med cyanos och stupor följa. Långvarig hypovolemi kan orsaka tubulär nekros.

Hur diagnostiseras kolera?

Diagnos av kolera ställs genom avföringsodling och efterföljande serotypning. Kolera skiljer sig från liknande sjukdomar orsakade av enterotoxinproducerande stammar av E. coli och, ibland, salmonella och shigella. Elektrolytnivåer, kvarvarande ureakväve och kreatinin bör mätas.

Hur behandlas kolera?

Kolera behandlas med den grundläggande principen vätskeersättning. Måttliga fall kan behandlas med vanlig oral ersättning. Snabb korrigering av hypovolemi är avgörande. Förebyggande och korrigering av metabolisk acidos och hypokalemi är mycket viktigt. Intravenösa isotoniska lösningar är indicerade för patienter med hypovolemi och akut dehydrering (se Ersättningsterapi för detaljer). Vatten bör också ges fritt via munnen. KCL 10-15 mEq/L eller KHCO3 1 ml/kg oralt i en 100 g/L lösning fyra gånger dagligen kan tillsättas till den intravenösa lösningen för att ersätta kaliumförluster. Kaliumersättning är särskilt viktigt hos barn, eftersom de tolererar hypokalemi mycket dåligt.

När volymersättning krävs måste volymen för att ersätta pågående förluster noggrant bedömas baserat på avföringsförluster. Tillräcklig vätsketillförsel bekräftas genom frekvent klinisk bedömning (pulsfrekvens och styrka, vävnadsturgor, urinproduktion). Plasma, plasmaexpanderare och vasopressorer bör inte användas i stället för vatten och elektrolyter. Orala glukos-saltlösningar är effektiva för att ersätta avföringsförluster. De kan användas efter initial intravenös rehydrering och i endemiska områden där intravenös vätsketillförsel är begränsad kan de vara den enda källan till rehydrering. Patienter som är lätt eller måttligt dehydrerade och kan dricka kan rehydreras enbart med glukos-saltlösningar (cirka 75 ml/kg under 4 timmar). Patienter med mer allvarlig dehydrering behöver större volymer lösningar, och placering av en nasogastrisk sond kan vara nödvändig. Den orala lösningen som rekommenderas av WHO bör innehålla 20 g glukos, 3,5 g NaCl, 2,9 g trippelcitrat och dihydrat (eller 2,5 g NaHCO3) och 1,5 g kaliumklorid per 1 liter dricksvatten. Dessa ordinationer bör fortsätta så länge som det är nödvändigt {ad libitum) efter rehydrering i volymer som är tillräckliga för avföringsförluster och kräkningar. Fast föda kan ges till patienten endast efter att kräkningar har upphört och aptiten har återställts.

Tidig behandling av kolera med ett effektivt oralt antibiotikum utrotar vibrion, minskar avföringsförluster med 50 % och stoppar diarré inom 48 timmar. Valet av antibiotikum baseras på känslighetstestning av koleravibrion, förutsatt att den senare har isolerats från det mikrobiella samhället. Läkemedel som är effektiva mot känsliga stammar inkluderar doxycyklin (en engångsdos på 300 mg oralt för vuxna), furazolidon (100 mg oralt 4 gånger dagligen i 72 timmar för vuxna, 1,5 mg/kg 4 gånger dagligen i 72 timmar för barn), trimetoprim-sulfametoxazol (2 tabletter 2 gånger dagligen för vuxna, 5 mg/kg 2 gånger dagligen (trimetoprim) för barn i 72 timmar).

De flesta patienter blir fria från V. cholerae inom 2 veckor efter att diarrén upphört, men vissa blir kroniska gallvägsbärare.

Hur förebyggs kolera?

Kolera förebyggs genom att man gör sig av med mänsklig avföring på rätt sätt och ser till att vattenförsörjningen är ren. Dricksvatten bör kokas eller kloreras, och grönsaker och fisk bör tillagas ordentligt.

Oralt helcellsvaccin mot B-subenhetskolera ( ej tillgängligt i USA) ger 85 % skydd mot serogrupp B i 4 till 6 månader. Skyddet varar i upp till 3 år hos vuxna men försvinner snabbt hos barn. Detta skydd är större mot den klassiska biotypen än mot El Tor. Korsskydd förekommer inte mellan serogrupperna 01 och 0139. Vacciner med bevisad effekt mot båda grupperna är framtidens hopp. Parenteralt koleravaccin ger endast kortvarigt partiellt skydd och rekommenderas därför inte för användning. Nödvändig profylax med doxycyklin 100 mg oralt var 12:e timme hos vuxna (hos barn under 9 år kan trimetoprim-sulfametoxazol användas för profylax) kan minska förekomsten av sekundära fall i hushåll med kontakt med en kolerapatient, men massprofylax av kolera är inte praktiskt, och vissa stammar är resistenta mot dessa antibiotika.