Nosokomial lunginflammation

I enlighet med de för närvarande accepterade kriterier för nosokomial pneumoni (synonymer: sjukhus lunginflammation, ventilatorassocierad pneumoni)) avser endast fall av infektion i lungorna, är det tidigast 48 timmar efter ankomsten till sjukhuset .. Nosokomial pneumoni (NP) som är ansluten till ventilatorn (NPIVL), - inflammation i lungorna, är det tidigast 48 timmar från tidpunkten för intubation och början av mekanisk ventilation, i avsaknad av symptom på lunginfektion vid tidpunkten för intubation. I många fall är dock manifestationen av nosokomial lunginflammation hos kirurgiska patienter möjligt vid en tidigare tidpunkt.

[1], [2]

Epidemiologi av nosokomial lunginflammation

Nosokomial lunginflammation rankas andra i strukturen av alla infektionssjukdomar i sjukhuset och är 15-18%. Utvecklingsfrekvensen hos icke-kirurgiska patienter i kirurgiska patienter efter planerad operation är 6%, efter akut mageoperationer (inflammatoriska och förstörande sjukdomar), 15% av NP är den vanligaste infektiösa komplikationen i ICU. NPIVL utgör 36% av alla fall av postoperativ lunginflammation. Utvecklingsfrekvensen för NRIVV är 22-55% i planerad operation med mekanisk ventilation i mer än 2 dagar, i akutmuskirurgi - 34,5%, i ARDS - 55%. Förekomsten av nosokomial lunginflammation hos kirurgiska ICU-patienter som inte ventileras överstiger inte 15%. Dödligheten med NP är 19-45% (beror på svårigheten hos den underliggande sjukdomen och volymen av operationen). Dödlighet i PNIVL vid purulent-septisk abdominalkirurgi når 50-70%, beroende på den underliggande sjukdomen, orsakssystemet och adekvat behandlingstaktik. Attributlig dödlighet med NPIVL är 23% eller mer. Förekomsten av NRIV i en specifik ICU under en viss tidsperiod beräknas med formeln:

Frekvensen för utveckling av NPIVL x 1000 / Totalt antal IVL-dagar

Dödligheten under NRIV beror på den patogen som detekteras i avdelningen.

Dödlighet med nosokomial lunginflammation i samband med artificiell ventilation, beroende på patogenen

patogener	mortalitet%
Ps. Aeruginosa	70-80
Gram-positiva bakterier	5-20
Aerob Gram-negativa bakterier	20-50

[3], [4], [5], [6], [7]

Den etiologiska strukturen hos nosokomial lunginflammation

Spektrumet av patogener NP beror på "mikrobiell landskap" av en viss sjukhus och ICU. Dessutom de etiologiska struktur nosokomiala pnemonii påverkan associerade sjukdomar (särskilt KOL) och arten av den grundläggande patologiska processen, kräver användning av ventilatorn (traumatisk chock med aspiration, allvarlig sepsis, kirurgiska ingrepp hos patienter som löper hög risk). I allmänhet när NPIVL kirurgiska patienter dominerar negativa mikroorganismer Pseudomonas aeruginosa, atsinetobakter representanter Enterobactriaceae familj, än mindre identifiera H. Influenzae. Bland grampositiva kocker i utvecklingen av nosokomiala pnemonii intar en särskild plats Staphylococcus aureus, enligt etiologiska roll mycket större än S. Pneumoniae. I vissa fall (4-6%) en roll i upprätthållandet av pneumoni play svampar av släktet Candida.

Patogenes av nosokomial lunginflammation associerad med artificiell ventilation av lungorna

Det finns två källor till infektion hos patienten med ICU:

• ékzogennıy
• éndogennıy.

Exogena källor av infektion i lungorna inkluderar ändamålen med omgivningen, direkt eller indirekt i kontakt med patientens luftväg luft, inhalerade medicinska gaser för respiratorer (endotrakeala och trakeostomirör, respiratorer, andningskretsar, katetrar för rehabilitering trakeobronkiala trädet, bronkoskop) och mikroflora av andra patienter och medicinsk personal.

Endogen lunginfektion källa - flora av orofarynx, mag-tarmkanalen, hud, urinvägarna, bihålor, nasofarynx och aktivatorer av de alternativa platserna på infektion.

Den mycket förorenade hemligheten hos orofarynx tränger igenom trakeobronchialträet genom mikroaspiration. Faran ökar aspirations svalg sekret hos patienter som genomgår mekanisk ventilation, på grund av närvaron av den endotrakeala tuben, skada slemhinnan och luftstrupe rotglotki kränker mukociliär funktion och förhindrar både spontan upphostningen av slem, och handlingen att svälja. Bakteriell kolonisering av orofarynx ökar risken för NPIVL på grund av möjligheten av migration av bakterier runt endotrakealtuben manschetten.

En stor roll i patogenesen av nosokomial pneumoni spelar translokation av villkorligt patogena bakterier från mag-tarmkanalen. I mag-tarmkanalen hos friska människors liv är så många mikrober - både anaerob och aerob De upprätthålla tillräcklig motor, sekretoriska och metabola funktioner i mag-tarmkanalen Det är en del av anaeroba tarmfloran ger kolonisering motstånd, och hämmar tillväxten av potentiellt patogena aeroba bakterier mikrofloran. Emellertid, under inflytande av skador, hemodynamiska och metaboliska rubbningar eller andra patologiska tillstånd utveckla ischemi tarmväggen och störd motor, sekretoriska och barriärfunktionen av tarmen. Den förekommer retrograd kolonisering av tarmmikrofloran övre gastrointestinala kanalen, samt på grund av osäkra spärrfunktions enterocyter, translokation av bakterier och deras toxiner i portalen och systemiska cirkulationen. Polisistemny multifaktoriella intensivvårdspatienter bakteriologisk analys bekräftade att dynamiken i kontaminering av bukhålan, mag-tarmkanalen, blodet och lungvävnad beror på den morfologiska och funktionella tarmsjukdom.

Utvecklingen av infektion i lungorna kan ses som ett resultat av en obalans mellan faktorer aggression bidrar inhalerade stora mängder av mycket virulenta mikroorganismer och anti-infektiösa faktorer skydd. Endast under förhållanden med en kritisk försämring av de skyddande faktorerna kan patogener manifestera sin patogenitet och orsaka utvecklingen av en smittsam process.

Funktioner av nosokomial lunginflammation i kirurgi

• Tidig utveckling (i de första 3-5 dagarna av den postoperativa perioden - 60-70% av all nosokomial lunginflammation)
• Multifaktoriell infektion.
• Svårigheter med nosologisk och differentialdiagnos.
• Komplexiteten att förskriva empirisk terapi.
• Förekomsten av IVPVL hos patienter med purulent-inflammatorisk foci i bukhålan är 64%.

Orsaker till hög förekomst av NT hos patienter med abdominal sepsis:

• långvarig ventilation,
• upprepade operationer och anestesi,
• tillämpning av "invasiva" medicinska och diagnostiska förfaranden,
• ett uttalat syndrom av tarmmissbruk som predisposerar till translokationen av patogena mikroorganismer och deras toxiner från matsmältningssystemet,
• möjligheten till hematogen och lymfogen infektion från septiska foci i bukhålan,
• syndrom av akut lungskada i samband med abdominal sepsis - "fertil" jord för utveckling av nosokomial lunginflammation.

Faktorer som bidrar till den tidiga utvecklingen av nosokomial lunginflammation:

• svårighetsgrad av tillståndet (hög poäng enligt APACHE II),
• abdominal sepsis
• massiv aspiration,
• ålder över 60 år,
• associerad COPD,
• nedsatt medvetenhet,
• akut intubation,
• utföra en lång ventilation (mer än 72 timmar)
• användning av invasiva medicinska och diagnostiska tekniker, vilket ökar risken för exogen infektion,
• utveckling av akut respiratorisk nödsyndrom som ett icke-specifikt svar hos lungorna,
• otillräcklighet av tidigare antibiotikabehandling,
• upprepad sjukhusvistelse i 6 månader,
• bröstkorgs- eller bukoperation,
• nasotracheal och nasogastrisk intubation,
• position på baksidan med sängens säng sänkt (vinkel mindre än 30 °).

[8], [9], [10], [11], [12]

Diagnos av nosokomial lunginflammation

rekommendationer hälsa. A. Vetenskapspolitiska kommittén för amerikanska college of chest physicians, 2000.

Misstanke om nosokomial lunginflammation vid ventilationsåtgärder bör ske om det finns två eller flera av följande symtom:

• purulent sputum karaktär,
• feber> 38 ° C eller hypotermi <36 ° C,
• leukocytos> 11h10 ⁹ / ml eller leukopeni <4x10 ⁹ / ml, leukocyt vänster skift (> 20% hugg eller valfritt antal unga former)
• paO ₂ / FiO ₂ (andningsindex) <300.

I avsaknad av ovanstående symptom finns det inget behov av ytterligare undersökning, det är lämpligt att utföra övervakning (nivå II bevis).

I närvaro av två eller flera av ovanstående symptom är en röntgenundersökning nödvändig. Med en vanlig röntgenbild - det är nödvändigt att leta efter alternativa orsaker till symtom (nivå III-bevis).

I närvaro av infiltrat på roentgenogrammet är två taktiska alternativ möjliga (bevis på nivå III).

I närvaro av infiltrat på lungröntgen bör utföra mikrobiologisk undersökning (kvantitativa metoder endobronkial aspirera BAL skyddad borste bronkoskopiska metoder) och beräknad antibiotikabehandling (ABT) Lämpliga empiriska ABT patienter med misstänkt pneumoni ökar överlevnad (evidensgrad II). I frånvaro av bakteriologisk bekräftelse i patientens stabila tillstånd kan ABT stoppas.

För att objektivera utvärderingen av kliniska, laboratorie- och radiografiska data hos patienter med misstänkt NIVIL är det lämpligt att använda CPIS (kliniskt pulmonalt infektionsresultat)

• Temperatur, ° C
  • 36,5-38,4 - 0 poäng,
  • > 38,5 eller <38,9 - 1 poäng,
  • > 39 eller <36 - 2 poäng
• Leukocyter, x10 ⁹
  • 4-11 - 0 poäng,
  • <4 eller> 11 - 1 poäng + 1 poäng, i närvaro av unga former
• Bronchial utsöndring
  • behovet av att sanitera LDP <14 gånger om dagen - 0 poäng,
  • Nödvändigheten att sanera TBD> 14 = 1 poäng + 1 poäng, om sekretionerna är purulenta
• pAO2 / FiO2 mmHg
  • > 240 eller PLA / ARDS - 0 poäng,
  • <240 i frånvaro av PAL / ARDS - 1 poäng
• Lungens strålning
  • frånvaro av infiltrat - 0 poäng,
  • diffus infiltrer - 1 poäng,
  • lokal infiltration - 2 poäng.
• Mikrobiologisk analys av trakeal aspirat (semiquantitative metod 0, +, ++ eller +++)
  • ingen tillväxt eller 0 - + - 0 poäng.
  • ++ - +++ - 1 poäng + 1 poäng, när samma mikroorganism tilldelas (Gramfärgning).

Diagnosen NIVIL anses vara bekräftad vid 7 eller flera punkter på CPIS-skalan.

Med tanke på att CPIS obekvämt vid rutinmässig praxis, har det blivit mer acceptabel modifierad version - omfattningen av DOP (diagnos och bedömning skala pneumoni tyngdkraften), som representeras i tabellen.

Skalaens känslighet är 92%, specificiteten är 88%. Poängen på 6-7 poäng motsvarar den måttliga svårighetsgraden av lunginflammation, 8-9 - svår, 10 och mer - extremt svår lunginflammation. Dopplerens diagnostiska värde bevisas. Dess användning är användbar för dynamisk övervakning av patienter, liksom för utvärdering av effektiviteten av behandlingen

Skala av diagnos och utvärdering av svårighetsgraden av lunginflammation

indikator	värde	poäng
Kroppstemperatur, С	36,0-37,9 38,0-39,0 <36 0 eller> 39,0	0 1 2
Antal leukocyter, x10 9	4,9-10,9 11 0 eller 0 > 20 pinnar > 17,0 eller närvaron av ett antal unga former	0 1 2
Andningsindex för pO2 / FiO2	> 300 300-226 225-151 <150	0 1 2 3
Bronchial utsöndring	+/-	0
	+++	2
Infiltrerar i lungorna (baserat på resultaten från radiografi)	Frånvaro av	0
	Lokal	1
	Avlopp, bilateral, med abscessering	2

Bland patienter med misstanke om NPIVL, tre diagnostiska grupper

• Jag grupperar - diagnosen lunginflammation är tillförlitlig i närvaro av kliniska, röntgen- och mikrobiologiska kriterier. Som klinisk erfarenhet visar kan ett stort antal diagnostiska tecken påvisas hos 31% av patienterna.
• II-gruppen är en sannolik diagnos av lunginflammation, i närvaro av endast kliniska och laboratorie- eller kliniska och radiologiska eller laboratorie- och roentgenologiska kriterier. Denna "diagnostiska uppsättning" kan detekteras hos 47% av patienterna.
• III-grupp - en tvivelaktig diagnos av lunginflammation - det finns endast kliniska, eller bara laboratorier, eller bara radiologiska tecken på lunginflammation. Denna diagnostiska grupp är 22% bland alla patienter som misstänker NPIVL.

Antimikrobiell terapi är obligatorisk för patienter med I och II diagnostiska grupper. Med en tvivelaktig diagnos av nosokomial lunginflammation rekommenderas ytterligare dynamisk övervakning.

[13], [14]

Funktioner av mikrobiologisk diagnos av nosokomial lunginflammation

Provtagningen av materialet för mikrobiologisk undersökning måste göras före initiering (eller ersättning) av antibakteriell behandling.

För insamling och mikrobiologisk undersökning av materialet från trakeobronchialträdet används följande metoder mest.

[15], [16], [17], [18]

Diagnostisk bronkoskopi och bromvalvulärspolning

Studie föregår preoxygenering med FiO ₂ = 1,0, under 10-15 min. Förfarandet utförs under förhållanden med total intravenös anestesi, eftersom användningen av lokalanestetika är begränsad med tanke på deras möjliga bakteriedödande verkan. Provtagning utförs från den zon med störst skada som bestäms av radiografiska data och visuellt. Vid diffus lunginfiltrering tas prov av materialet från mitten av den högra lungen eller från ligamentsegmentet i vänster lunga. Den avtagbara (spolvätskan) i det nedre luftvägarna från den inre katetern placeras i ett sterilt rör och omedelbart levereras till ett mikrobiologiskt laboratorium.

[19], [20], [21], [22], [23]

Tekniken att använda en "blind" skyddad kateter

Efter en fem-minuters före-syre-ring med FiO ₂ = 1,0 injiceras katetern mest distalt genom endotracheal eller trakeostomi-röret. Därefter läggs den inre katetern fram (med förstörelsen av filmen, som skyddar den inre katetern mot vägföroreningar). Aspiration utförs med användning av 20 ml av en steril spruta fäst vid den proximala änden av den inre katetern. Anordningen avlägsnas sedan från endotrachealröret och det avtagbara nedre luftvägarna från den inre katetern placeras i ett sterilt rör och omedelbart levereras till ett mikrobiologiskt laboratorium.

Den diagnostiska betydelsen av kvantitativa kulturer av endotracheala aspirater beror på graden av bakteriell förorening och tidigare användning av antibiotika.

Känslighet och specificitet av kvantitativa metoder för diagnos av nosokomial lunginflammation i samband med artificiell lungventilation

teknik	Diagnostiskt värde, cfu / ml	känslighet%	Specificitet,%
Kvantitativ endotracheal aspiration	10 5 -10 6	67-91	59-92
"Skyddad" borstbiopsi	> 10 3	64-100	60-95
BAL	> 10 4	72-100	69-100
"Skyddad" BAL	> 10 4	82-92	VZ-97
"Skyddad blind" kateter	> 10 4	100	82,2

Bronkoskopiska (invasiva) metoder kräver användning av specialutrustning, attraktion av extra personal och låg reproducerbarhet. "Invasiv" diagnos av NPIVL leder inte till en signifikant förbättring av långsiktiga behandlingsresultat.

Kriterier för allvarlig nosokomial lunginflammation

• Allvarligt andningsfel (BH> 30 per minut).
• Utveckling av hjärt-kärlsvikt (SBP <100 mmHg, DBP <60 mmHg).
• Kroppstemperatur> 39 ° C eller <36 ° C.
• Överträdelse av medvetandet.
• Multiblobal eller bilateral skada.
• Kliniska tecken på organdysfunktion.
• Hyperleukocytos (> 30x10 ⁹ / L) eller leukopeni (<4x10 ⁹ / l).
• Hypoxemi (RAO ₂ <60 mm Hg)

Antibiotisk behandling av nosokomial lunginflammation hos kirurgiska patienter

För att tilldela adekvat empirisk terapi bör följande grundläggande faktorer beaktas:

• inflytande på den påstådda etiologin av sjukdomsvaraktigheten för patientens vistelse i ICU och varaktigheten av ventilationen,
• Särskilda egenskaper hos den specifika sammansättningen av NPIVD-patogener och deras känslighet mot antimikrobiella läkemedel i en särskild medicinsk institution,
• effekten av antimikrobiell terapi på det etiologiska spektret av NPIVL och på patogenernas känslighet för antimikrobiella medel.

System för empirisk antibiotikabehandling av nosokomial lunginflammation hos kirurgiska patienter

Klinisk situation	Läget för antibiotikabehandling
Nosokomial lunginflammation hos patienter med kirurgisk avdelning	II generationens cefalosporiner (cefuroxim), III generationens cefalosporiner som inte har någon antipsevdomonadnoy aktivitet (ceftriaxon, cefotaxim), fluorokinoloner (ciprofloxacin, pefloxacin, levofloxacin), Amoxicillin / klavulanat
Nosokomial lunginflammation hos patienter med ICU utan ventilator	III generationens cefalosporiner besitter antipsevdomonadnoy aktivitet (ceftazidim, ceftazidim), cefalosporiner IV generation Fluorokinoloner Cefoperazon + sulbaktam
Nosokomial lunginflammation och utan SPON (APACHE II är mindre än 15)	III generationens cefalosporiner med antipsevdomonadnoy aktivitet (ceftazidim, ceftazidim) + amikacin Cefalosporiner IV generationens (cefepim) Cefoperazon + sulbaktam fluorokinoloner (ciprofloxacin)
NP ilv + SPON (APACHE II mer än 15)	Imipenem + cilastatin Meropenem Cephalosporiner IV-generering (cefepim) ± amikacin Cefoperazon + sulbactam

Anteckningar

• Med en rimlig misstanke om MRSA kan något av regimerna kompletteras med vancomycin eller linezolid.
• Med hög risk för aspiration eller dess kliniska-diagnostiska verifieringsmetoder antibiotika som inte har någon aktivitet mot anaeroba patogener, är det lämpligt att kombinera med metronidazol eller klindamycin.

Orsaker till ineffektivitet av antibiotikabehandling av nosokomial lunginflammation:

• ohälsosamt fokus av kirurgisk infektion,
• svårighetsgrad av patientens tillstånd (APACHE II> 25),
• högt antibiotikaresistens hos patogener NPIVL,
• persistens av problempatogener (MRSA, P. Aeruginosa, Acinetobacter spp, S. Maltophilia),
• mikroorganismer "är det spektrum av" empiriska behandlingssteg (Candida spp., Aspergillus spp, Legionella spp., P. Carinnii),
• utveckling av superinfektion (Enterobacter spp., Pseudomonas spp., svampar, Clostridium difficile),
• otillräckligt val av droger,
• sena början av adekvat antibiotikabehandling, 
• icke-iakttagande av doseringsregimen av läkemedel (administreringsväg, enkel dos, intervall mellan administreringar),
• låga doser och koncentrationen av antibiotika i plasma och vävnader.

[24], [25], [26], [27]

Förebyggande av nosokomial lunginflammation

Prevention NPIVL kan bara bli effektiv om den genomförs i ett gemensamt system infektionskontroll omfattar alla delar medicinsk diagnostik process och syftar till att förebygga olika typer av sjukhusinfektioner. Här är bara några av de aktiviteter, den mest direkt inriktat på att förebygga nosokomial pneumoni är. Aktiviteter som till exempel isolering av patienter med infektiösa komplikationer, införandet av principen om "en syster - en patient," minska den preoperativa perioden, att i tid upptäcka och adekvat kirurgisk sanitet alternativ härdar av infektion, naturligtvis, spelar en viktig roll för att förebygga sjukhusförvärvad lunginflammation, liksom andra former av sjukhusinfektioner, men har en universell karaktär och i det här dokumentet beaktas inte.

Alla krav som anges i denna underavdelning är baserade på resultaten av vetenskaplig forskning och praktisk erfarenhet, med hänsyn till kraven i Ryska federationens lagstiftning och internationell praxisinformation. Här används följande rankningssystem för omfattningen av deras giltighet.

Krav för bindning och giltiga data övertygande metodiskt förbättrad experimentella, kliniska och epidemiologiska studier (meta systematisk genomgång av randomiserade kontrollerade studier (RCT), väl organiserade individuella prövningar). I texten är de markerade - 1A.

Krav för bindning och ljuddata för ett antal anmärkningsvärda experimentella, kliniska och epidemiologiska studier med en låg sannolikhet för systematiska fel och hög sannolikhet för orsakssamband (kohortstudier utan randomisering, fall-kontrollstudie, etc), och som har en övertygande teoretisk grund. I texten är de markerade - 1B.

Krav som måste verkställas genom tillämplig federal eller lokal lagstiftning. I texten är de markerade - 1B.

Krav som rekommenderas för utförande, som är baserade på presumptiva data för kliniska eller epidemiologiska studier och har en viss teoretisk grund (åberopas av ett antal auktoritativa experter). I texten anges de med nummer 2.

De krav som traditionellt rekommenderas för utförande finns emellertid inga avgörande bevis för "för" eller "emot" deras genomförande, och experternas åsikter skiljer sig åt. I texten anges de med nummer 3.

Ovannämnda rankningssystem innebär inte en utvärdering av verksamhetens effektivitet och reflekterar endast kvaliteten och kvantiteten av studierna, vars data utgjorde grunden för utvecklingen av de föreslagna aktiviteterna.

Bekämpa endogen infektion

[28], [29], [30], [31], [32], [33],

Profylakse av aspiration

• Det bör ta bort invasiva anordningar, såsom endotrakeal, trakeostomi och (eller) enteral (vi kommer, orogastralnye, -intestinalnye) av röret, omedelbart efter avlägsnande av de kliniska indikationerna för deras användning (1B).
• Med septisk akut lungskada (APL) eller akut respiratorisk nödsyndrom (ARDS) är icke-invasiv mekanisk ventilation ineffektiv och livshotande.
• Undvik upprepad endotracheal intubation hos patienter på mekanisk ventilation (1B) så långt som möjligt.
• Risken att utveckla NPVIL med nasotracheal intubation är högre än med orotrakeal (1B).
• En permanent aspiration av hemligheten från det supramangulära utrymmet är önskvärt (IB).
• Före extubation av luftröret (manschettdeflering) är det nödvändigt att se till att hemligheten är borttagen från det supramangulära utrymmet (1B).
• Hos patienter med hög risk för aspirations lunginflammation (lokaliserad på IVL, med nasogastriskt, tarmrör), ska sängens huvud ände höjas med 30-45 ° (1B).
• För förebyggande av orofaryngeal kolonisering bör vara tillräckligt toalett orofarynx - slem speciell aspirationskateter, såväl som processantiseptiska lösningar (t ex 0,12% lösning av klorhexidin bigluconate) hos patienter efter hjärtkirurgi (2) och andra patienter som löper hög risk för lunginflammation utveckling (3) .

Bekämpa exogen infektion

[34], [35]

Hygien i händerna på medicinsk personal

• Handhygien är en allmän term för en rad aktiviteter, inklusive handtvätt, handantiseptisk och kosmetisk vård för huden i händerna på medicinsk personal.
• Vid förorening, tvätta händerna med vatten och tvål. I andra fall bör hygienisk handskyddande medel mot alkoholisk antiseptisk (1A) användas. Hygienisk handantiseptisk är en antiseptisk händer hos medicinsk personal, vars mål är att avlägsna eller förstöra övergående mikroflora.
• Det ska vara hygieniska antiseptiska händer, även om händerna är visuellt orena (1A)

Hygienisk handantiseptisk bör utföras:

• före direktkontakt med patienten,
• innan man sätter på sterila handskar när man ställer in en central intravaskulär kateter,
• före placering av urinarkatetrar, perifera kärlkatetrar eller andra invasiva anordningar, om dessa manipuleringar inte kräver kirurgisk ingrepp,
• efter kontakt med patientens intakta hud (till exempel vid mätning av puls eller blodtryck, skiftande av patienten etc.)
• efter borttagning av handskar (1B).

Hygienisk antiseptisk handen manipulation när patientvården bör utföras under övergången från de förorenade områdena i patientens kropp för att rengöra och efter kontakt med miljö föremål (inklusive medicinsk utrustning) som ligger i närheten av patienten (2).

Applicera inte på de antiseptiska handdukarna / bollarna, impregnerade med antiseptiska (1B).

Åtgärder för att förbättra handhygien bör vara en integrerad del av infektionsbekämpningsprogrammet inom hälso- och sjukvården och ha prioritetsfinansiering (1B).

Vård för patienter med trakeostomi

Trakeostomi bör utföras under sterila förhållanden (1B).

Utbytet av trakeostomiröret bör utföras under sterila betingelser, trakeostomirören ska steriliseras eller desinficeras på hög nivå (1B).

[36], [37], [38], [39], [40]

Airway sanitet

Vid utförande av sanering av trakeobronchialträet (TBD) bör sterila eller rena engångshandskar användas (3).

Vid användning av öppna system för aspiration av utsöndringen av luftvägarna bör sterila engångskateter (2) användas.

[41], [42], [43]

Skötsel av andningsskydd

Det ska inte vara utan speciella indikationer (uppenbar förorening, funktionsfel etc.) som ersätter andningskretsen när den används i en patient baserad endast under användningsperioden (1A).

Innan du använder återanvändbara andningskretsar, sterilisera eller desinficera dem på hög nivå (1B-B).

Det är nödvändigt att ta bort eventuellt kondensat i kretsen (1A) i rätt tid.

Det rekommenderas att använda bakteriefilter vid mekanisk ventilation (2).

För att fylla behållare av befuktare, bör sterilt eller pastöriserat destillerat vatten (1B) användas.

Det rekommenderas att använda värme- och fuktfilter (TBE) (2).

Stängda aspirationssystem (ZAS) är utformade för rehabilitering, trakeobronkial lavage och intag avtagbar trakeobronkiala trädet (LDP) för mikrobiologisk analys i stängt läge, dvs. E. Under betingelser helt separerade från omgivningen. Syftet med sådana system var eliminering av kontaminering av de nedre luftvägarna genom lumen hos den endotrakeala tuben vid de "traditionella" sanantsii LDP och minska den negativa påverkan av luftstrupen omjustering förfarandet för ventilations parametrar i "aggressiva" lägen ventilator slutna sugsystem integrerat i slingan "patient-ventilator" mellan tidvatten ett filter och ett endotrakealt rör. Om ventilatorn används under en aktiv befuktning med användning stationär befuktare system installeras mellan endotrakealtuben och Y-formad kontakt av andningskretsen.

Sålunda kan en enda hermetiskt förseglat utrymme "ventilator - andningsfilter - slutna aspirationssystem - endotrakealtub -. Patienten" Den distala delen av systemet är vakuumreglerknappen och ett anslutningsdon, som är ansluten till en vakuum sugröret och, om nödvändigt, anordningen för att ta trakeo-bronkial aspirat för laboratorie- och mikrobiologisk forskning. Eftersom det slutna aspirationssystemet innefattar skydd av aspirationskatetern från kontakt med den yttre miljön, är det täckt med en speciell skyddshylsa, vars närvaro utesluter kontakt av händerna på personal med kateterytan. Samtidigt luften instängd i skyddshylsan (potentiellt förorenad med patientens flora), är införandet av katetern in i endotrakealtuben avlägsnas till den yttre omgivningen, och den luft som kommer in från utsidan in i skyddshylsan under injektionskateter från luftstrupen, kan vara i sin tur , förorenad främmande för patientens flora. Upprepad obehindrad luftrörelse i båda riktningarna vid återkommande episoder trakea omjustering blir en källa till ömsesidig infektion hos patienten och det omgivande mediet utrymmet. Självklart, i det ideala luft som rör sig från den skyddande hylsan och baksidan, måste passera mikrobiologisk "rening". Ur denna synvinkel är det att föredra att använda verkligt slutet sugsystem, som är försedda med sin egen inbyggda antibakteriellt filter, vilket utesluter möjligheten av ömsesidig för förorening miljö ICU och patientens sjukdomsframkallande mikroorganismer ackumulerade vid tidpunkten för ansökan uppgifter ASD med filter tyder på en betydande minskning av antalet nosokomial tracheobronchitis och en intensivvårdsavdelning lunginflammation associerad med mekanisk ventilation, en betydande ökning av den genomsnittliga tiden från starten av mekanisk ventilation innan stumpen vmonii som kan vara effektiva vid förhindrande av luftvägsinfektioner hos patienter med långvarig mekanisk ventilation.

[44], [45], [46], [47], [48]