Idiopatisk fibroserande alveolit: diagnos

Laboratoriedata

1. Ett allmänt blodprov - antalet röda blodkroppar och hemoglobinvärden är vanligtvis normala, men med utvecklingen av svår andningsfel uppträder erytrocytos och hemoglobinnivån stiger. Hos 25% av patienterna är en liten grad av normokromanemi möjlig. Antalet leukocyter är normala eller måttligt förhöjda, med en akut kurs av sjukdomen observeras ett skift av leukocytformeln till vänster. Karakteristisk ökning i ESR, den mest uttalade med en hög aktivitet av inflammatorisk process.
2. Allmän urinanalys utan betydande förändringar. Med utvecklingen av dekompenserat lunghjärtat finns en måttlig proteinuri, en mikrohematuri.
3. Biokemisk analys av blod - ökade blodnivåer av seromucoid, haptoglobin, a2- och y-globulin (dessa indikatorer speglar aktiviteten hos den patologiska processen). Karaktäristiskt är också en ökning av LDH, vars källa är alveolära makrofager och typ 2-alveolocyter. LDH-nivåer korrelerar med aktiviteten hos den patologiska processen i lungorna.

En viktig markör aktivitet idiopatisk fibros alveolit är ökningen av serumnivån av glykoproteiner surfakganga A och D, på grund av en kraftig ökning av permeabiliteten hos den alveolära-kapillära membranet.

Med utvecklingen av dekompenserat pulmonalt hjärta är en måttlig ökning av innehållet i bilirubin, alaninaminotransferas, gamma-glutamyltranspeptidas i blodet möjligt.

4. Immunoanalys blod - som kännetecknas av en minskning av antalet T-lymfocyter och suppressor-T-hjälpare ökning, öka den totala nivån av immunoglobuliner och cryoglobulins, ökade titrar av reumatoid faktor och antinukleär kan protivolegochnyh uppkomsten av antikroppar, cirkulerande immunkomplex. Dessa förändringar återspeglar intensiteten av autoimmuna processer och inflammation i lungens interstitium.

Under de senaste åren har stor betydelse kopplats till definitionen av mucinantigener i blodet, vilket återspeglar både intensiteten av inflammation i lunginterstitium och svårighetsgraden av autoimmuna processer. Muciner är ytglykoproteiner som tillhandahåller "limning", föreningen av epitelceller (inklusive alveolocyter) och bildandet av ett monoskikt. Nivåerna av muciner i blodet återspeglar hyperplasi och hypertrofi av typ 2-alveolocyter och deras ökade mucinogenesfunktion. Dessutom kan muciner framställas av bägge celler i bronkialepitelet och de sekretoriska cellerna i kärnorna i submukosalskiktet. Muciner är markörer för aktivitet av patologisk process och uttryck av autoimmuna reaktioner. I blodserum med idiopatisk fibrosering alveolitis detekteras mucinantigener SSEA-1, KL-6, 3EG5.

5. Studie lavage av bronkerna (erhållna genom sköljning i luftrören) - signifikant ökat antal neutrofiler, eosinofiler, lymfocyter, alveolära makrofager, ökad aktivitet PROKLITISK enzymerna elastas och koUagenas (i de senare stadierna av idiopatisk fibros- alveolit möjliga minskning proteolys aktivitet) kraftigt ökat innehåll av immunkomplex, IgG .

Karaktäristiken för den aktiva strömmen alveolitis är den neutrofil-eosinofila föreningen och uttalad lymfocytos. Allvarlig eosinofili av bronkialsprayvätska observeras hos patienter med en ogynnsam prognos och dåligt svar på behandling med glukokortikoider. Den cytologiska sammansättningen av bronkialsköljvätska påverkas av rökning: rökning alveolära makrofager, neutrofiler, eosinofiler är signifikant högre i jämförelse med icke-rökare.

Av stor betydelse är definitionen i spolvätska från bronkial lipider och vissa proteiner som speglar syntesen och funktionen av det ytaktiva ämnet. Följande ändringar har gjorts:

• Den totala nivån av fosfolipider minskar (ju lägre deras nivå desto sämre är prognosen).
• fraktionskompositionen av totala fosfolipider förändras (förhållandet fosfatidylglykol till fosfatidylinositol minskar);
• innehållet i proteinförorenande medel-A minskar (detta tecken korrelerar med alveolitisaktiviteten).

Aktiviteten hos den inflammatoriska processen vid idiopatisk fibrosering alveolitis indikeras också av den höga koncentrationen i lavagebronkialvätskan av följande komponenter:

• mucinantigener KL-6 - produkter av utsöndring av alveolocyter av typ 2;
• prokollagen-3-peptidas (utsöndras av fibroblaster);
• elastas (producerat av neutrofila celler);
• histamin och tryptas (utsöndras under degranulering av mastceller);
• angiotensinkonverterande enzym (producerat av endotelceller);
• fibronektin och vitronektin - komponenter i den extracellulära matrisen.

6. Sputumanalys - inga signifikanta förändringar. Med tillsatsen av kronisk bronkit ökar antalet neutrofila leukocyter.

Instrumentell forskning

Lungens strålning är den viktigaste diagnostiska metoden för idiopatisk fibrosering alveolitis. Det finns bilaterala förändringar, främst i lungornas nedre delar.

M. M. Ilkovich (1998) ger tre varianter av radiologiska förändringar vid idiopatisk fibrosering alveolitis:

• primär lesion av interstitiell lungvävnad (väggmålningsvariant);
• Primäralveolitis (desquamativ variant);
• Röntgenbild som motsvarar "honungskaka-ljuset".

Variant med primära lesionen kännetecknas av interstitiell vävnad i de tidiga stadierna av lungsjukdom minskande insyn av typen "matt", viss minskning i volym av de lägre lunglobema, minskad strukturella rötter, mesh deformation pulmonell mönster, peribronkiell, perivaskulära muftoobraznymi förändringar. Som bakgrund på ELISA progression tyazhistosti grovjustering och pulmonell mönster visas rundade cystisk blekningsdiameter av 0,5-2 cm ( "honeycombing"). I de senare stadierna av idiopatisk fibros alveolit möjlig traheomegaliya luftstrupen och avvikelser till höger.

Varianten med den övervägande delen av alveolerna (desquamativ variant) karakteriseras av bilateral infiltrativ mörkning av olika svårighetsgrad och omfattning.

Vid bildandet av lunghypertension sker en expansion av lungartärens huvudgrenar.

Johnson et al. (1997) anser följande radiografiska tecken som den mest karakteristiska för idiopatisk fibrosering alveolitis:

• skisserad nodulär-linjär dimning (51%);
• förändringar i typen av "cellulär lunga" (15%);
• förändringar i typen av "frostat glas" (5%).

Datortomografi är lätt, mycket informativ metod för att diagnostisera lungskador i idiopatisk fibros alveolit och gör det möjligt att upptäcka förändringar av lung interstitium i det skede av sjukdomen, när den konventionella röntgen inte upptäcker dem.

De mest karakteristiska tecknen på idiopatisk fibrosering alveolitis med beräknad tomografi av lungan är:

• ojämn förtjockning av interalveolär och interlobulär septa (mönster av lung mesh, mest uttalad i subpleural och basala regioner i lungorna);
• minskning av insynen i lungfälten av typen "frostat glas" (detta tecken avslöjas med minimal förtjockning av alveolära väggar, interstitium eller partiell fyllning av alveolerna med celler, vätska, detritus);
• tecken på "cellulär lunga" (uppenbarad i 90% av fallen) i form av luftceller som sträcker sig i storlek från 2 till 20 mm i diameter (bestämd mycket tidigare än med lungradio).

Angiopulmonografi - tillåter att bedöma tillståndet av pulmonalt blodflöde hos patienter med idiopatisk fibrosering alveolitis. Identifierade expansion av de centrala grenar av lungartärerna, förträngning dem och fuzzy konturer i periferin, bromsar arteriellt blodflöde fas, närvaron av områden med snabb arteriovenös shunt, venös opacifikation accelereras.

Scintigrafisk undersökning av lungor med en radioaktiv Ga-metod gör att man kan döma alveolitisaktiviteten, eftersom denna isotop är koncentrerad i inflammationsförändrade vävnader. Gali binder till transferrinreceptorer, vilka endast uttrycks på membraner av aktiva alveolära makrofager och därför observeras en mer intensiv ackumulation av gallium i den aktiva alveolitisen. Isotopopsamlingskoefficienten beror på alveolitis svårighetsgrad och beror inte på dess förekomst.

Positron tomografisk avsökning av lungorna efter inhalation dietylenglykol triaminpentaatsetata märkta med teknetium-99 C-Tc-DTPA) - gör det möjligt att utvärdera permeabiliteten för den alveolära-kapillär membranet och för att identifiera den DAD. I märkt inflammatorisk aktivitet halv-livslängd isotop (T1 / 2) är signifikant reducerad.

Bronkoskopi - spelar ingen signifikant roll vid diagnosen idiopatisk fibrosering alveolitis. En bronkoskopi kan avslöja en bild av måttlig katarral bronkit.

Undersökning av funktionen av yttre andning. För den idiopatiska fibroserande alveolitisen är det symptomatiska komplexet av lungventilation karakteristisk:

• ökad andningsfrekvens
• en minskning av inspirationsvolymen;
• Reduktion av ZHEL, återstående lungvolym, total lungkapacitet;
• ökat elastiskt motstånd i lungorna;
• minskning av diffusiviteten i lungorna;
• frånvaro av brist på bronkial patency eller lite uttryckta förändringar i den.

Det bör noteras att figurerna spirography tidigt i sjukdomen kan vara normalt, men på samma gång kan ha en reduktionsvärden av total lungkapacitet, funktionell residualkapacitet och den kvarvarande volymen, vilket detekteras av kroppen pletysmografi metod eller gas utspädning. Minskningen i total lungkapacitet korrelerar med svårighetsgraden av det inflammatoriska svaret i lungvävnad och tyvärr med en ogynnsam prognos.

Mycket känslig metod för tidigt skede ELISA-analys är tryck-volymkurva (genom mätning av trycket i den mellersta tredje i matstrupen, vilket motsvarar intrapleuralt tryck, följt av registrering av trycket och lungvolym i hela intervallet VC). Med denna teknik avslöjas en minskning av lungförlängningen och en minskning av lungvolymen.

Av stor vikt är också bestämningen av diffuniteten hos lungorna, vilken studeras med användning av den enda inhalationsmetoden för testgas (kolmonoxid) med andningsstopp. Under senare år används tekniken för en enda inandning av kolmonoxid utan dröjsmål med andning med en gradvis jämn utandning. För idiopatisk fibros- alveolit som kännetecknas av reducerad diffusionskapacitet i lungorna som orsakas av en minskning i lungvolym, förtjockning av alveolära-kapillära membranet, minskande kapillärt nätverk.

I tydlig progression av den patologiska processen vid akut interstitiell pneumonit kan bilda obstruktiva störningar i nivå med de perifera luftvägarna, vilket kan ske genom en minskning i forcerad expiratorisk volym under den första sekunden.

Det bör noteras att studien av lungens funktionella kapacitet bör utföras inte bara i vila utan även under träning, vilket är särskilt viktigt för att upptäcka störningar i ett tidigt skede av sjukdomen.

Undersökning av gaskompositionen av arteriellt blod. I de tidiga stadierna av sjukdomen observeras endast en fysisk ansträngning, en minskning av syrets partialtryck, men som sjukdomen fortskrider uppträder hypoxemi i vila. Hyperkapnia utvecklas i terminalstadiet av idiopatisk fibrosering alveolitis (en uttalad ökning av blodets mättnad med koldioxid).

Öppen lungbiopsi - denna metod anses vara "guldstandard" för diagnos av idiopatisk fibrosering alveolitis. Metodens informativitet överstiger 94%. Biopsin utförs från flera ställen i lungorna - med de största och minsta förändringarna enligt lungens strålning och beräkningstomografi. Det rekommenderas att ta 2-4 prov från lungens övre och nedre ben. Bioptater utsätts för morfologiska, bakteriologiska, virologiska, immunofluorescerande, immunohastokemiska och elektronmikroskopiska studier. Med hjälp av dessa metoder är de typiska för idiopatisk fibrosering alveolitis uppenbarade förändringar.

Under de senaste åren har tv-eskorterad lungbiopsi blivit alltmer utbredd.

För diagnos av idiopatisk fibros alveolit föreslås också perkutan nålbiopsi av lungorna, vilket är informativ om 90%, men antalet komplikationer (särskilt pneumothorax) är ca 30%.

Transbronchial lung biopsi används sällan på grund av sin ringa informativa vid diagnos av idiopatisk fibros alveolit, men har ett värde för differentialdiagnos av sarkoidos, obliterativ bronkiolit, bronchogenic carcinoma.

EKG - förändringarna som är karakteristiska för ett kroniskt lunghjärtat (tecken på hjärtkärlhypertrofi i högra hjärtkroppen, avvikelse från hjärtaxelns elektriska axel till höger) bestäms.

Diagnostiska kriterier för idiopatisk fibrosering alveolitis

De viktigaste kriterierna för diagnostisering av idiopatisk fibrosering alveolitis är:

• progressiv dyspné (inte på grund av någon annan sjukdom);
• diffus grå-askcyanos;
• förkortning av faserna av inspiration och utgångsdatum;
• konstant "mild" kräpitation, hörs över båda lungorna;
• övervägande interstitiella förändringar i båda lungorna,
• bilateral infiltrativ mörkning av varierande svårighetsgrad och omfattning, en bild av "cellulär lung" med radiografisk undersökning av lungorna);
• restriktiv typ av andningssvikt (enligt spirografi);
• hypoxi utan hyperkapni i vila eller endast med fysisk ansträngning
• ett karakteristiskt morfologiskt mönster av lungbiopsiprover;
• frånvaron av samband mellan utseendet av dessa kriterier och någon tillförlitlig etiologisk faktor.

Differentiell diagnos

Oftast måste idiopatisk fibrosering alveolitis differentieras med följande sjukdomar.

1. Syndrom av fibrosering alveolitis i diffusa bindvävssjukdomar. De tecken som skiljer detta syndrom från idiopatisk fibrosering alveolitis är:
   • Förekomsten av allvarliga systemiska manifestationer (skador på huden, njurarna, musklerna, lederna, nervsystemet). De kliniska egenskaperna hos dessa manifestationer är karakteristiska för vissa nosologiska former av diffusa bindvävssjukdomar;
   • frekvent närvaro av ett syndrom av ett polyserosit (särskilt vid en systemisk lupus erythematosus);
   • articular syndrom;
   • bestämning av autoantikroppar specifika för definierade kliniska enheter diffusa bindvävssjukdomar (antinukleära antikroppar i systemisk lupus erythematosus, reumatoid faktor - reumatoid artrit, etc.);
   • frånvaro av stadigt framskridande dyspné.
2. Sarcoidos av lungorna från idiopatisk fibrosering alveolitis kännetecknas av följande karakteristiska särdrag:
   • systemiska lesioner (oftast drabbade basala lymfkörtlar, lungor, hud, leder, mindre ofta - lever, mjälte, hjärta, nervösa och endokrina system);
   • Förekomsten av Löfgrens syndrom (kombination av läkridka, erytem nodosum, polyartrit);
   • en positiv Kveim-reaktion (se " Sarcoidosis ");
   • ökade blodnivåer hos det angiotensinkonverterande enzymet;
   • frånvaro av allvarlig progressiv respiratorisk insufficiens av restriktiv typ (hos vissa patienter är moderata manifestationer därav möjliga);
   • relativt godartat och malosymptomatiskt flöde;
   • Närvaron av specifika sarkoida tubercles på bronkial slemhinnan (avslöjad av bronkoskopi);
   • detektion av karakteristiska epitelioidcellsgranulomer i biopsiprover av lungvävnad erhållen med transbronchialbiopsi.
3. Disseminerad tuberkulos i lungorna. I motsats till idiopatisk fibrosering alveolitis kännetecknas spridd lungtubberkulos av:
   • anamnestic data (kontakt med en patient med tuberkulos, tidigare tuberkulos i lungorna eller andra organ);
   • återkommande fibrin eller exudativ pleuris;
   • frekvent tuberkulosskador av andra organ och system (njurar, ryggrad etc.);
   • Karaktäristiska radiografiska förändringar (många symmetriska små fokusskuggor i alla lungfält på 1-2 mm i storlek med en zon av perifokal inflammation, ibland bildandet av grottor);
   • positiva tuberkulinprov;
   • detektion av tuberkelbacillus i sputum, bronkialspolningsvatten.
4. Exogen allergisk alveolitis. En karakteristisk egenskap hos exogen allergisk alveolit är en tydlig koppling mellan sjukdomsutvecklingen och en känd etiologisk faktor.
5. Pnevmokotozy. De viktigaste tecknen som skiljer pneumokonios från idiopatisk fibrosering alveolitis är:
   • länka utvecklingen av sjukdomen med arbete i dammig produktion;
   • den övervägande lokaliseringen av radiografiska förändringar i de mid-laterala lungfälten och tendensen att slå samman små brännskuggor i medelstora och stora;
   • detektion av silikotiska granulom i biopsiprover av lungvävnad.
6. Idiopatisk hemosideros. Det huvudsakliga kännetecknet för lungernas hemosideros är en kombination av hemoptys, anemi, andningsfel av en restriktiv typ.

Undersökningsprogram

1. Allmänt blodprov.
2. Immunologiska studier: bestämning av innehållet i B- och T-lymfocyter, subpopuleringar av T-lymfocyter, immunoglobuliner, cirkulerande immunkomplex.
3. Biokemisk analys av blod: bestämning av det totala proteinet, proteinfraktioner, haptoglobin, seromucoid, bilirubin, alanin och asparaginsyra-aminotransferas, urea, kreatinin.
4. EKG.
5. Lungens radiografi (helst en beräknad tomografi av lungorna).
6. Bestämning av gasens sammansättning av blod.
7. Spirography.
8. Undersökning av bronkialsköljvätska: bestämning av den cellulära kompositionen, lipiderna och proteinerna av det ytaktiva medlet, proteolytiska enzymer, mucinantigener.
9. Öppna lungbiopsi.

Exempel på formuleringen av diagnosen

1. Idiopatisk fibrosering alveolitis, akut kurs, andningssvikt av II st.
2. Idiopatisk fibrosering alveolitis, kronisk kurs, långsam progression, andningssvikt i II st, kroniskt kompenserat lunghjärtat.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]