Idiopatisk fibroserande alveolit - Diagnos

Laboratoriedata

1. Allmän blodanalys - antalet erytrocyter och hemoglobinnivåerna är vanligtvis normala, men med utvecklingen av svår andningssvikt uppstår erytrocytos och hemoglobinnivån ökar. Hos 25% av patienterna är en mild grad av normokrom anemi möjlig. Antalet leukocyter är normalt eller måttligt förhöjt, vid ett akut sjukdomsförlopp observeras en förskjutning av leukocytformeln åt vänster. En ökning av ESR är karakteristisk, mest uttalad vid hög aktivitet i den inflammatoriska processen.
2. Allmän urinanalys visar inga signifikanta förändringar. Med utvecklingen av dekompenserad pulmonell hjärtsjukdom detekteras måttlig proteinuri och mikrohematuri.
3. Biokemiskt blodprov - en ökning av halten seromukoid, haptoglobin, a2- och y-globuliner i blodet noteras (dessa indikatorer återspeglar aktiviteten i den patologiska processen). Karakteristiskt är också en ökning av nivån av LDH, vars källa är alveolära makrofager och alveolocyter av typ 2. LDH-nivåerna korrelerar med aktiviteten i den patologiska processen i lungorna.

En viktig markör för aktiviteten hos idiopatisk fibroserande alveolit är en ökning av nivån av de surfaktanta glykoproteinerna A och D i blodserumet, vilket beror på en kraftig ökning av permeabiliteten hos det alveolärt-kapillära membranet.

Med utvecklingen av dekompenserad pulmonell hjärtsjukdom är en måttlig ökning av blodnivåerna av bilirubin, alaninaminotransferas och gamma-glutamyltranspeptidas möjlig.

4. Immunologiskt blodprov - karakteristiskt en minskning av antalet T-suppressorlymfocyter och en ökning av T-hjälparproteiner, en ökning av den allmänna nivån av immunoglobuliner och kryoglobuliner, ökade titrar av reumatoid- och antinukleära faktorer, eventuell uppkomst av antipulmonella antikroppar, cirkulerande immunkomplex. De indikerade förändringarna återspeglar intensiteten av autoimmuna processer och inflammation i pulmonellt interstitium.

Under senare år har stor vikt lagts vid bestämningen av mucinantigener i blodet, vilket återspeglar både intensiteten av inflammation i lunginterstitiet och svårighetsgraden av autoimmuna processer. Muciner är ytglykoproteiner som ger "limning", förening av epitelceller (inklusive alveolocyter) och bildandet av ett monolager. Nivån av muciner i blodet återspeglar hyperplasi och hypertrofi av typ 2-alveolocyter och deras ökade mucinbildande funktion. Dessutom kan muciner produceras av bägarceller i bronkialepitelet och sekretoriska celler i körtlarna i det submukosala lagret. Muciner är markörer för aktiviteten i den patologiska processen och svårighetsgraden av autoimmuna reaktioner. Mucinantigenerna SSEA-1, KL-6, 3EG5 detekteras i blodserumet vid idiopatisk fibroserande alveolit.

5. En studie av bronkial lavagevätska (erhållen under bronkial lavage) visar ett signifikant ökat antal neutrofiler, eosinofiler, lymfocyter, alveolära makrofager, ökad aktivitet av proklitiska enzymer elastas och kollagenas (i sena stadier av idiopatisk fibroserande alveolit är en minskning av proteolysaktiviteten möjlig), och innehållet av immunkomplex och IgG är signifikant ökat.

Neutrofil-eosinofilassociation och uttalad lymfocytos är karakteristiska för aktiv alveolit. Uttalad eosinofili av bronkialsköljvätska observeras hos patienter med ogynnsam prognos och dåligt svar på glukokortikoidbehandling. Rökning påverkar den cytologiska sammansättningen av bronkialsköljvätska: rökare har ett signifikant högre antal alveolära makrofager, neutrofiler och eosinofiler jämfört med icke-rökare.

Av stor betydelse är bestämningen av lipider och vissa proteiner i bronkialsköljvätskan, vilket återspeglar syntesen och funktionen av surfaktant. Följande förändringar har fastställts:

• den totala nivån av fosfolipider minskar (ju lägre deras nivå, desto sämre prognos);
• den fraktionella sammansättningen av totala fosfolipider förändras (förhållandet mellan fosfatidylglykol och fosfatidylinositol minskar);
• halten av proteinsurfaktant-A minskar (detta tecken korrelerar med alveolitens aktivitet).

Aktiviteten hos den inflammatoriska processen vid idiopatisk fibroserande alveolit bevisas också av den höga koncentrationen av följande komponenter i bronkialsköljvätskan:

• mucinantigener KL-6 - sekretionsprodukter från alveolära celler typ 2;
• prokollagen-3-peptidas (utsöndras av fibroblaster);
• elastas (producerat av neutrofila celler);
• histamin och tryptas (frisätts under mastcellsdegranulering);
• angiotensinkonverterande enzym (producerat av endotelceller);
• fibronektin och vitronektin - komponenter i den extracellulära matrisen.

6. Sputumanalys - inga signifikanta förändringar. När kronisk bronkit tillkommer ökar antalet neutrofila leukocyter.

Instrumentell forskning

Röntgen av lungan är den viktigaste diagnostiska metoden för idiopatisk fibroserande alveolit. Bilaterala förändringar upptäcks, främst i de nedre delarna av lungorna.

MM Ilkovich (1998) identifierar tre varianter av radiologiska förändringar vid idiopatisk fibroserande alveolit:

• övervägande skada på lungans interstitiella vävnad (muralvariant);
• övervägande skada på alveolerna (deskvamativ variant);
• Röntgenbild motsvarande "bikakelunga".

Varianten med övervägande skada på interstitiell vävnad kännetecknas i sjukdomens inledande stadier av minskad lungtransparens av typen "slipad glas", en viss minskning av volymen i lungornas nedre lober, minskad rotstruktur, retikulär deformation av lungmönstret, peribronkial-perivaskulära manschettliknande förändringar. Allt eftersom IFA fortskrider, mot bakgrund av grov stringighet och omstrukturering av lungmönstret, uppträder rundad cystisk upplysning med en diameter på 0,5-2 cm ("bikakelunga"). I de sena stadierna av idiopatisk fibroserande alveolit är trakeomegali och trakeal deviation åt höger möjlig.

Varianten med övervägande skada på alveolerna (deskvamativ variant) kännetecknas av bilateral infiltrativ mörkfärgning av varierande svårighetsgrad och omfattning.

När pulmonell hypertension utvecklas vidgas lungartärens huvudgrenar.

Johnson et al. (1997) anser att följande radiografiska tecken är de mest karakteristiska för idiopatisk fibroserande alveolit:

• avgränsade nodulära linjära opaciteter (51%);
• förändringar av typen ”bikakelunga” (15 %);
• förändringar av typen "frostat glas" (5 %).

Datortomografi av lungorna är en mycket informativ metod för att diagnostisera lungskador vid idiopatisk fibroserande alveolit och möjliggör detektion av förändringar i lunginterstitiet i ett stadium av sjukdomen då konventionell lungröntgen inte upptäcker dem.

De mest karakteristiska tecknen på idiopatisk fibroserande alveolit vid datortomografi av lungorna är:

• ojämn förtjockning av de interalveolära och interlobulära septa (ett mönster av lungretikulering, mest uttalat i de subpleurala och basala delarna av lungorna);
• minskad transparens i lungfälten enligt typen "slipad glas" (detta tecken avslöjas med minimal förtjockning av alveolväggarna, interstitium eller delvis fyllning av alveolerna med celler, vätska, detritus);
• tecken på "bikakelunga" (upptäcks i 90 % av fallen) i form av luftceller med en storlek från 2 till 20 mm i diameter (upptäcks betydligt tidigare än med lungröntgen).

Angiopulmonografi - möjliggör bedömning av tillståndet i lungblodflödet hos patienter med idiopatisk fibroserande alveolit. Den avslöjar expansion av lungartärens centrala grenar, förträngning och otydliga konturer i periferin, avmattning av den arteriella fasen av blodflödet, förekomsten av områden med snabb arteriovenös shuntning, accelererad kontrastering av den venösa bädden.

Scintigrafisk undersökning av lungorna med radioaktivt Ga - metoden gör det möjligt att bedöma aktiviteten av alveolit, eftersom denna isotop är koncentrerad i vävnader som förändrats av inflammation. Gallium binder till transferrinreceptorer, vilka endast uttrycks på membranen hos aktiva alveolära makrofager och därför observeras en mer intensiv ackumulering av gallium vid aktiv alveolit. Ackumuleringskoefficienten för isotopen beror på alveolitens svårighetsgrad och är inte beroende av dess prevalens.

Positrontomografi av lungorna efter inhalation av dietylentriaminpentaacetat märkt med teknetium-99C-Tc-DTPA) - möjliggör utvärdering av permeabiliteten hos det alveolärt-kapillära membranet och identifiering av diffus alveolär skada. Vid en uttalad aktiv inflammatorisk process minskas isotopens halveringstid (T1/2) avsevärt.

Bronkoskopi spelar ingen betydande roll vid diagnosen av idiopatisk fibroserande alveolit. Bronkoskopi kan avslöja en bild av måttlig katarralbronkit.

Undersökning av den yttre andningsfunktionen. Idiopatisk fibroserande alveolit kännetecknas av ett symtomkomplex av störningar i lungornas ventilationskapacitet:

• ökad andningsfrekvens;
• minskning av inandningsvolymen;
• minskning av vitalkapacitet, kvarvarande lungvolym, total lungkapacitet;
• ökning av lungans elastiska motstånd;
• minskad diffusionskapacitet i lungorna;
• frånvaro av bronkial obstruktion eller mindre förändringar i den.

Det bör noteras att spirografivärden kan vara normala i sjukdomens tidiga stadier, men samtidigt kan det finnas en minskning av värdena för total lungkapacitet, funktionell restkapacitet och restvolym, vilket detekteras med hjälp av kroppspletysmografi eller gasutspädningsmetoden. En minskning av total lungkapacitet korrelerar med svårighetsgraden av den inflammatoriska reaktionen i lungvävnaden och tyvärr med en ogynnsam prognos.

En mycket känslig metod i det tidiga skedet av ELISA är analys av tryck-volymkurvan (genom att mäta trycket i den mellersta tredjedelen av matstrupen, vilket motsvarar det intrapleurala trycket, och sedan registrera lungornas tryck och volym över hela vitalkapacitetsområdet). Denna teknik avslöjar en minskning av lungcompliance och en minskning av lungvolym.

Av stor betydelse är också bestämningen av lungornas diffusionskapacitet, vilket studeras med hjälp av metoden med en enda inandning av testgas (kolmonoxid) med andningshållning. På senare år har metoden med en enda inandning av kolmonoxid utan att hålla andan med en gradvis jämn utandning använts. Idiopatisk fibroserande alveolit kännetecknas av en minskning av lungornas diffusionskapacitet, vilket beror på en minskning av lungvolymen, förtjockning av det alveolärt-kapillära membranet och en minskning av kapillärnätverket.

Med uttalad progression av den patologiska processen vid idiopatisk fibroserande alveolit kan obstruktiva störningar bildas vid nivån av de perifera luftvägarna, vilket kan manifestera sig som en minskning av den forcerade expiratoriska volymen under den första sekunden.

Det bör noteras att studien av lungornas funktionella kapacitet bör utföras inte bara i vila, utan även under fysisk aktivitet, vilket är särskilt viktigt för att identifiera störningar i ett tidigt skede av sjukdomen.

Studie av gaskompositionen i arteriellt blod. I sjukdomens tidiga stadier observeras en minskning av partiell syrespänning endast vid fysisk ansträngning, men allt eftersom sjukdomen fortskrider upptäcks hypoxemi även i vila. I det terminala stadiet av idiopatisk fibroserande alveolit utvecklas hyperkapni (en kraftig ökning av blodets mättnad med koldioxid).

Öppen lungbiopsi - denna metod anses vara "guldstandarden" för att diagnostisera idiopatisk fibroserande alveolit. Metodens informativitet överstiger 94 %. Biopsi utförs från flera områden i lungorna - med störst och minst förändringar enligt röntgen och datortomografi av lungorna. Det rekommenderas att ta 2-4 prover från lungans övre och nedre lober. Biopsiproverna undersöks med morfologiska, bakteriologiska, virologiska, immunofluorescerande, immunogastokemiska och elektronmikroskopiska metoder. Dessa metoder avslöjar förändringar som är typiska för idiopatisk fibroserande alveolit.

Under senare år har TV-assisterad lungbiopsi blivit alltmer utbredd.

Perkutan punktionsbiopsi av lungorna har också föreslagits för diagnos av idiopatisk fibroserande alveolit; dess informationsinnehåll är cirka 90 %, men antalet komplikationer (främst pneumotorax) är cirka 30 %.

Transbronkiell lungbiopsi används sällan på grund av dess låga informationsinnehåll vid diagnos av idiopatisk fibroserande alveolit, men den är viktig för differentialdiagnos vid sarkoidos, obliterande bronkiolit och bronkogen cancer.

EKG - förändringar som är karakteristiska för kronisk pulmonell hjärtsjukdom bestäms (tecken på högerkammarmyokardhypertrofi, avvikelse av hjärtats elektriska axel till höger).

Diagnostiska kriterier för idiopatisk fibroserande alveolit

De viktigaste kriterierna som möjliggör diagnosen idiopatisk fibroserande alveolit kan betraktas som följande:

• progressiv andnöd (inte orsakad av någon annan sjukdom);
• diffus askgrå cyanos;
• förkortning av inandnings- och utandningsfaserna;
• konstant "mild" krepitation hörd över båda lungorna;
• övervägande interstitiella förändringar i båda lungorna,
• bilateral infiltrativ mörkfärgning av varierande svårighetsgrad och omfattning, "bikakelunga"-mönstret vid röntgenundersökning av lungorna);
• restriktiv typ av andningssvikt (enligt spirografidata);
• hypoxi utan hyperkapni i vila eller endast under fysisk ansträngning;
• karakteristisk morfologisk bild av lungbiopsier;
• avsaknaden av ett samband mellan förekomsten av de namngivna kriterierna och någon tillförlitlig etiologisk faktor.

Differentialdiagnos

Oftast måste idiopatisk fibroserande alveolit differentieras från följande sjukdomar.

1. Fibroserande alveolitsyndrom vid diffusa bindvävssjukdomar. De tecken som skiljer detta syndrom från idiopatisk fibroserande alveolit är:
   • förekomsten av uttalade systemiska manifestationer (skador på hud, njurar, muskler, leder, nervsystem); de kliniska egenskaperna hos dessa manifestationer är karakteristiska för vissa nosologiska former av diffusa bindvävssjukdomar;
   • frekvent förekomst av polyserositsyndrom (särskilt vid systemisk lupus erythematosus);
   • artikulärt syndrom;
   • bestämning av autoantikroppar i blodet som är specifika för vissa nosologiska former av diffusa bindvävssjukdomar (antinucleära antikroppar vid systemisk lupus erythematosus, reumatoid faktor vid reumatoid artrit, etc.);
   • frånvaro av stadigt tilltagande andnöd.
2. Sarkoidos i lungorna skiljer sig från idiopatisk fibroserande alveolit genom följande karakteristiska egenskaper:
   • lesionens systemiska natur (oftast påverkas hilarlymfkörtlarna, lungorna, huden, lederna, mindre ofta levern, mjälten, hjärtat, nervsystemet och det endokrina systemet);
   • förekomsten av Löfgrens syndrom (en kombination av lymfadenopati, erythema nodosum, polyartrit);
   • positiv Kveim-reaktion (se " Sarkoidos ");
   • förhöjda nivåer av angiotensinkonverterande enzym i blodet;
   • frånvaro av allvarlig progressiv respiratorisk insufficiens av den restriktiva typen (hos vissa patienter är dess måttliga manifestationer möjliga);
   • relativt godartat och asymptomatiskt förlopp;
   • närvaron av specifika sarkoidknular på bronkialslemhinnan (upptäckt under bronkoskopi);
   • detektion av karakteristiska epitelioida cellgranulom i lungvävnadsbiopsier erhållna under transbronkiell biopsi.
3. Disseminerad lungtuberkulos. Till skillnad från idiopatisk fibroserande alveolit kännetecknas disseminerad lungtuberkulos av:
   • anamnestiska data (kontakt med en patient med tuberkulos, tidigare tuberkulos i lungorna eller andra organ);
   • återkommande fibrinös eller exsudativ pleurit;
   • frekvent tuberkulos i andra organ och system (njurar, ryggrad, etc.);
   • karakteristiska radiologiska förändringar (multipla symmetriska små fokalskuggor i alla lungfält som mäter 1-2 mm med en zon av perifokal inflammation, ibland bildandet av karies);
   • positiva tuberkulintest;
   • detektion av tuberkulosbakterier i sputum och bronkialsköljningar.
4. Exogen allergisk alveolit. Ett karakteristiskt drag för exogen allergisk alveolit är ett tydligt samband mellan sjukdomens utveckling och en känd etiologisk faktor.
5. Pneumokonios. De viktigaste egenskaperna som skiljer pneumokonios från idiopatisk fibroserande alveolit är:
   • samband mellan sjukdomens utveckling och arbete i en dammig produktionsanläggning;
   • övervägande lokalisering av radiologiska förändringar i de mellersta och laterala lungfälten och en tendens att små fokalskuggor smälter samman till medelstora och stora;
   • detektion av silikotiska granulom i lungvävnadsbiopsier.
6. Idiopatisk hemosideros i lungorna. Det viktigaste kännetecknet för hemosideros i lungorna är en kombination av hemoptys, anemi och restriktiv andningssvikt.

Undersökningsprogram

1. Fullständig blodstatus.
2. Immunologiska studier: bestämning av innehållet av B- och T-lymfocyter, subpopulationer av T-lymfocyter, immunglobuliner, cirkulerande immunkomplex.
3. Biokemiskt blodprov: bestämning av totalt protein, proteinfraktioner, haptoglobin, seromukoid, bilirubin, alanin- och aspartataminotransferaser, urea, kreatinin.
4. EKG.
5. Röntgen av lungorna (datortomografi av lungorna är att föredra).
6. Bestämning av blodgassammansättning.
7. Spirometri.
8. Studie av bronkial lavagevätska: bestämning av cellulär sammansättning, lipider och surfaktantproteiner, proteolytiska enzymer, mucinantigener.
9. Öppen lungbiopsi.

Exempel på diagnosformulering

1. Idiopatisk fibroserande alveolit, akut förlopp, andningssvikt i stadium II.
2. Idiopatisk fibroserande alveolit, kroniskt förlopp, långsamt progressiv variant, andningssvikt i stadium II, kronisk kompenserad pulmonell hjärtsjukdom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]