Hypertensiv kris

Hypertensiv kris är svår arteriell hypertoni med tecken på skador på målorgan (främst hjärnan, hjärt-kärlsystemet och njurarna).

Diagnosen ställs genom mätning av blodtryck, EKG, urinanalys och testning av urea- och kreatininnivåerna i blodet. Behandling av hypertensiv kris innebär omedelbar sänkning av blodtrycket genom intravenös administrering av läkemedel (t.ex. natriumnitroprussid, betablockerare, hydralazin).

Målorganskador inkluderar hypertensiv encefalopati, preeklampsi och eklampsi, akut vänsterkammarsvikt med lungödem, myokardischemi, akut aortadissektion och njursvikt. Lesionerna förvärras snabbt och är ofta dödliga.

Hypertensiv encefalopati kan innebära störningar i den centrala regleringen av blodcirkulationen. Normalt sett, om blodtrycket ökar, drar hjärnkärlen ihop sig för att upprätthålla en konstant blodtillförsel till hjärnan. När blodtrycket når en nivå över det signifikanta blodtrycket, vilket är cirka 160 mm Hg (och lägre hos patienter med normalt normalt blodtryck om det ökar plötsligt), börjar hjärnkärlen att vidgas. Som ett resultat sprider sig mycket högt blodtryck direkt till kapillärerna, transudation och utsöndring av plasma i hjärnan sker, vilket leder till hjärnödem, inklusive papilledem.

Även om många patienter med stroke eller intrakraniell blödning har högt blodtryck, kan det förhöjda blodtrycket ofta vara en konsekvens av, snarare än en orsak till, dessa tillstånd. Det är oklart om snabb blodtryckssänkning är fördelaktigt vid dessa tillstånd; i vissa fall kan det vara skadligt.

Mycket högt blodtryck (t.ex. diastoliskt > 120-130 mmHg) utan skador på målorganen (förutom retinopati i stadium I-III) kan betraktas som en hypertensiv kris. Ett blodtryck på denna nivå oroar vanligtvis läkaren, men akuta komplikationer är sällsynta, så det finns inget akut behov av att snabbt sänka blodtrycket. Samtidigt behöver patienter en kombination av två läkemedel som tas oralt? Och noggrann övervakning (för att fastställa behandlingens effektivitet), fortsatt i öppenvård, är nödvändig.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Symtom på hypertensiv kris

Blodtrycket är förhöjt, ofta signifikant (diastoliskt > 120 mm Hg). CNS-symtom inkluderar snabbt förändrade neurologiska symtom (t.ex. nedsatt medvetande, övergående blindhet, hemipares, hemiplegi, kramper). Kardiovaskulära symtom inkluderar bröstsmärtor och dyspné. Njurpåverkan kan vara asymptomatisk, men svår azotemi på grund av njursvikt kan orsaka letargi och illamående.

Diagnos av hypertensiv kris

Vid fysisk undersökning ägnas särskild uppmärksamhet åt målorganen (nervsystemet och hjärt-kärlsystemet undersöks, oftalmoskopi utförs). Allmänna cerebrala symtom (inklusive nedsatt medvetande, stupor, koma) med eller utan lokala manifestationer tyder på encefalopati; normalt mentalt tillstånd med lokala symtom är ett tecken på stroke. Svår retinopati (skleros, förträngning av arterioler, blödningar, ödem i synnervens papiller) förekommer ofta vid hypertensiv encefalopati, och en viss grad av retinopati är möjlig vid många andra typer av kriser. Spänning av halsvenerna, väsande andning i lungornas basala delar och det tredje hjärttonen tyder på lungödem. Asymmetri i pulsen i armarna kan vara ett tecken på aortadissektion.

Utvärderingen inkluderar vanligtvis EKG, urinanalys, serumureakväve och kreatinin. Patienter med neurologiska symtom behöver en datortomografi av huvudet för att utesluta intrakraniell blödning, hjärnödem eller hjärninfarkt. Patienter med bröstsmärta och dyspné behöver en lungröntgenbild. EKG-fynd vid förekomst av organskada inkluderar vänsterkammarhypertrofi eller akut ischemi. Urinanalysfynd är typiska för njurpåverkan och inkluderar hematuri och proteinuri.

Diagnosen ställs utifrån mycket höga blodtrycksvärden och skador på målorganen.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Behandling av hypertensiv kris

Patienter med hypertensiv kris behandlas på intensivvårdsavdelningar. Blodtrycket sänks gradvis (men inte abrupt) med intravenösa kortverkande läkemedel. Valet av läkemedel och hastigheten för blodtryckssänkningen kan variera och bero på vilket målorgan som drabbas. Oftast ges en reduktionshastighet på 20–25 % per timme tills signifikant blodtryck uppnås; vidare behandling beror på symtomen. Det finns inget behov av att uppnå "normalt" blodtryck mycket snabbt. Natriumnitroprussid, fenoldopam, nikardipin och labetalol är vanligtvis förstahandsval. Nitroglycerin som monoterapi är inte lika effektivt.

Läkemedel mot hypertensiv kris

Orala beredningsformer förskrivs inte eftersom hypertensiva kriser varierar och sådana läkemedel är svåra att dosera. Kortverkande oralt nifedipin, även om det snabbt sänker blodtrycket, kan orsaka akuta kardiovaskulära och cerebrala händelser (ibland dödliga) och rekommenderas därför inte.

Natriumnitroprussid är en venös och arteriell vasodilator som minskar för- och efterbelastning, vilket gör den mest användbar hos patienter med hjärtsvikt. Det används också vid hypertensiv encefalopati och med betablockerare vid aortadissektion. Den initiala dosen är 0,25–1,0 mcg/kg per minut, sedan läggs 0,5 mcg/kg till maximalt 8–10 mcg/kg per minut. Den maximala dosen administreras i högst 10 minuter för att förhindra risken för cyanidtoxicitet. Läkemedlet bryts snabbt ner till cyanid och kväveoxid (den aktiva substansen). Cyanid omvandlas till tiocyanat. Administrering av mer än 2 mcg/kg per minut kan dock resultera i cyanidackumulering och CNS- och hjärttoxicitet; manifestationer inkluderar agitation, kramper, hjärtinstabilitet och anjonisk metabolisk acidos. Långvarig användning (mer än 1 vecka eller 3–6 dagar hos patienter med njursvikt) leder till ackumulering av tiocyanat, vilket orsakar letargi, tremor, buksmärtor och illamående. Andra biverkningar inkluderar övergående håravfall och "gåshud" om blodtrycket sjunker för snabbt. Tiocyanatnivåerna bör övervakas dagligen efter tre dagar i rad; läkemedlet bör avbrytas om serumtiocyanatkoncentrationen är > 2 mmol/L (> 12 mg/dL). Eftersom läkemedlet förstörs av ultraviolett ljus bör den intravenösa behållaren och slangen förseglas med en speciell förpackning.

Parenterala läkemedel för behandling av hypertensiva kriser

Förberedelse	Dos	Biverkningar*	Särskilda indikationer
Natriumnitroprussid	0,25–10 mcg/kg per minut för intravenös infusion (maximal dos, effekten varar i 10 minuter)	Illamående, kräkningar, agitation, muskelryckningar, svettningar (med snabb blodtryckssänkning), toxicitet med liknande mekanism som för tiocyanater och cyanider.	De flesta hypertensiva kriser; använd med försiktighet hos patienter med högt intrakraniellt tryck eller azotemi
Nikardipin	5–15 mg/timme intravenöst	Takykardi, huvudvärk, ansiktsrodnad, lokal flebit	De flesta hypertensiva kriser, med undantag för hjärtsvikt; använd med försiktighet hos patienter med myokardischemi
Fenoldopam	0,1–0,3 mcg/kg per minut för intravenös administrering; maximal dos 1,6 mcg/kg per minut	Takykardi, huvudvärk, illamående, ansiktsrodnad, hypokalemi, förhöjt intraokulärt tryck hos patienter med glaukom	De flesta hypertensiva kriser; använd med försiktighet hos patienter med myokardischemi
Nitroglycerin	5–100 mcg/min, intravenös infusion	Huvudvärk, takykardi, illamående, kräkningar, ångest, spänningar, muskelryckningar, hjärtklappning, methemoglobinemi, tolerans vid långvarig användning	Myokardischemi, hjärtsvikt
Enalaprilat	0,625–5 mg intravenöst var 6:e timme	Orsakar ett kraftigt blodtrycksfall hos patienter med höga reninnivåer, varierande känslighet	Akut vänsterkammarsvikt, undvik användning vid akut hjärtinfarkt
Hydralazin	10–40 mg intravenöst; 10–20 mg intramuskulärt	Takykardi, ansiktsrodnad, huvudvärk, illamående, ökad angina	Eklampsi
Labetalol	20 mg intravenös bolusdos under 2 minuter; fortsätt sedan med 40 mg var 10:e minut, sedan upp till 3 doser på 80 mg; eller 0,5–2 mg/min intravenös infusion	Illamående, hårbottenvärk, halsont, yrsel, illamående, hjärtblock, ortostatisk hypotoni	De flesta hypertensiva kriser, förutom akut vänsterkammarsvikt, bör undvikas hos patienter med bronkialastma
Esmolol	250–500 mcg/kg per minut i 1 minut, sedan 50–100 mcg/kg per minut i 4 minuter; kan upprepas senare	Arteriell hypotoni, illamående	Perioperativt för aortadissektion

*Arteriell hypotoni kan utvecklas vid användning av vilket läkemedel som helst.

⁺ Kräver speciella anordningar för administrering (till exempel en infusionspump för natriumnitroprussid, för nitroglycerin).

Fenoldopam är en perifer dopamin 1-agonist som orsakar systemisk och renal vasodilatation och natriures. Dess verkningsinsättande är snabb och dess halveringstid är kort, vilket gör det till ett effektivt alternativ till natriumnitroprussid, med den ytterligare fördelen att det inte penetrerar blod-hjärnbarriären. Den initiala dosen är 0,1 mcg/kg per minut som intravenös infusion, följt av 0,1 mcg/kg var 15:e minut till en maximal dos på 1,6 mcg/kg per minut.

Nitroglycerin är en vasodilator som verkar mer på vener än på arterioler. Det kan användas för att kontrollera hypertoni under och efter kranskärlsbypassoperation, akut hjärtinfarkt, instabil angina och akut lungödem. Intravenös nitroglycerin är att föredra framför natriumnitroprussid hos patienter med svår kranskärlssjukdom eftersom nitroglycerin ökar koronartärblodflödet, medan natriumnitroprussid minskar det i områden med sjuka artärer, möjligen på grund av ett "stjälsyndrom". Den initiala dosen är 10–20 mcg/min, sedan tillsätts 10 mcg/min var 5:e minut tills maximal hypotensiv effekt uppnås. För långvarig kontroll av blodtrycket kan nitroglycerin användas tillsammans med andra läkemedel. Den vanligaste biverkningen är huvudvärk (cirka 2 % av fallen), men takykardi, illamående, kräkningar, ångest, trötthet, muskelryckningar och hjärtklappning förekommer också.

Nikardipin är en dihydropyridin-kalciumkanalblockerare med en mindre uttalad negativ inotrop effekt än nifedipin; den verkar främst som en vasodilator. Det används oftast under den postoperativa perioden och under graviditet. Den initiala dosen är 5 mg/timme intravenöst, vilken ökas var 15:e minut till maximalt 15 mg/timme. Nikardipin kan orsaka ansiktsrodnad, huvudvärk och takykardi; det kan hämma njurfiltrationsfunktionen hos patienter med njursvikt.

Labetalol är en adrenerg blockerare med vissa _α1 -blockerande egenskaper, vilket leder till vasodilatation utan den typiska reflextakykardin. Det kan administreras som kontinuerlig infusion eller frekventa bolusdoser; användning av bolusdoser har inte visat någon signifikant sänkning av blodtrycket. Labetalol används under graviditet, vid intrakraniell patologi som kräver blodtryckskontroll och efter hjärtinfarkt. Infusion administreras med 0,5-2 mg/min, varvid dosen ökas till maximalt 4-5 mg/min. Bolusadministrering börjar med 20 mg intravenöst, fortsätt med 40 mg var 10:e minut, sedan 80 mg (upp till 3 doser) till en maximal dos på 300 mg. Biverkningarna är minimala, men på grund av förekomsten av β-blockerande aktivitet bör labetalol inte förskrivas för hypertensiva kriser hos patienter med bronkialastma. Små doser kan användas vid vänsterkammarsvikt samtidigt med administrering av nitroglycerin.