Hypertensiv kris

Hypertensiv kris - svår artär hypertension med tecken på skador på målorganen (främst hjärnan, hjärt-kärlsystemet och njurarna).

Diagnosen bestäms genom mätning av blodtryck, EKG, urinanalys och studie av urea och kreatinin i blodet. Behandling av hypertonisk kris tyder på omedelbar minskning av blodtrycket genom intravenös administrering av läkemedel (till exempel natriumnitroprussid, b-adrenoblocker, hydralazin).

Målorgan besegra innefattar hypertensiv encefalopati, preeklampsi och eklampsi, akut vänsterkammarsvikt med lungödem, myokard ischemi, akut aortadissektion, och njursvikt. Besegrar snabbt framsteg och leder ofta till döden.

Hypertensiv encefalopati kan innefatta kränkningar av central reglering av blodcirkulationen. Normalt, om blodtrycket stiger, är cerebrala kärl smala för att upprätthålla en konstant blodtillförsel till hjärnan. På en nivå över det signifikanta BP, vilket är ungefär 160 mm Hg. Art. (och lägre hos patienter med normalt normalt BP när det plötsligt ökar), börjar hjärnkärlen att expandera. Som ett resultat, är mycket högt blodtryck distribueras direkt till kapillärerna och extravasation inträffar exsudation av plasma in i hjärnan, vilket leder till cerebralt ödem, inklusive papilledema.

Trots det faktum att många patienter med stroke eller intrakraniell blödning har högt blodtryck, kan en ökning av blodtrycket ofta vara ett resultat av utveckling snarare än orsaken till dessa tillstånd. Det är inte klart om en snabb minskning av blodtrycket är lämpligt under sådana förhållanden. I vissa fall kan det vara skadligt.

Mycket högt blodtryck (till exempel diastolisk> 120-130 mm Hg) utan skador på målorganen (med undantag av I-III-stadier av retinopati) kan betraktas som en hypertonisk kris. BP av denna nivå bekymrar vanligtvis läkaren, men akuta komplikationer är sällsynta, så det finns inget akut behov av en snabb nedgång i blodtrycket. Samtidigt behöver patienter en kombination av två droger internt? Och noggrann övervakning (för att bestämma effektiviteten av behandlingen) är nödvändig, fortsätter på poliklinisk basis.

[1], [2], [3], [4]

Symtom på hypertensiv kris

BP ökas, ofta signifikant (diastolisk> 120 mm Hg). Symtom på CNS-medverkan innefattar snabbt förändrade neurologiska symtom (t.ex. Nedsatt medvetenhet, övergående blindhet, hemiparesi, hemiplegi, anfall). Tecken på kardiovaskulär skada inkluderar bröstsmärta och andfåddhet. Njurskador kan vara asymptomatiska, men svår azotemi på grund av utvecklingen av njursvikt kan leda till retardation och illamående.

Diagnos av hypertensiv kris

På fysisk undersökning, att särskild uppmärksamhet målorgan (undersöker nervsystemet, hjärt-kärlsystemet, uppförande ophthalmoscopy). Vanliga symptom på hjärnan (inklusive nedskrivning av medvetande, stupor, koma) med lokala manifestationer eller utan tecken på encefalopati; normal mental status med lokala symtom - ett tecken på en stroke. Tung retinopati (skleros, arteriolär förträngning, blödning, ödem av synnerven papilla) är ofta närvarande i hypertensiv encefalopati, och någon grad av retinopati som är möjligt med många andra typer av kriser. Spännings jugularvenerna, väsande andning i de basala delarna av lungorna och III hjärta ljud bevis på lungödem. Asymmetrin i hjärtat på händerna kan vara ett symptom på aortadissektion.

Undersökningen innehåller vanligtvis ett EKG, urinanalys, bestämning av serumurea och kreatinin. Patienter med neurologiska symptom behöver CT i huvudet för att utesluta intrakraniell blödning, ödem eller hjärninfarkt. Patienter med bröstsmärta och andfåddhet behöver bröstkorgsradiografi. EKG-fynd i skador på målorganen innefattar tecken på vänster ventrikelhypertrofi eller akut ischemi. Förändringar i urintesterna är typiska för involvering i njureprocessen och inkluderar hematuri och proteinuri.

Diagnosen görs på grundval av mycket höga blodtryckssiffror och skador på målorganen.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Behandling av hypertensiv kris

Patienter med hypertonisk kris behandlas i intensivvården. BP gradvis (men inte skarpt) minskat genom utnämning av intravenösa kortverkande läkemedel. Valet av läkemedlet och hastigheten på BP-minskningen kan vara olika och beror på vilket målorgan som påverkas. Ofta är nedgången 20-25% per timme tills ett betydande BP uppnås. Ytterligare behandling beror på symptomatologin. Vid en mycket snabb prestation av "normalt" är blodtrycket inte nödvändigt. Vanligtvis är drogerna i den första linjen natrium nitroprussid, fenoldopam, nicardipin och labetalol. Nitroglycerin som en monoterapi är inte så effektiv.

Läkemedel för hypertensiv kris

Läkemedel för oral administrering är inte föreskrivna, eftersom hypertensiva kriser är olika, och sådana läkemedel är svåra att dosera. Oral nifedipin kortverkande, trots att det snabbt minskar blodtrycket, kan leda till akuta hjärtsjukdomar och cerebrala händelser (ibland dödliga) och rekommenderas därför inte.

Natrium nitroprussid är en venös och arteriell vasodilator som reducerar pre- och postnagruzka, och är därför mest indikerad för patienter med hjärtsvikt. Det används också vid hypertensiv encefalopati och tillsammans med b-adrenoblocker med aorta-dissektion. Startdosen är 0,25-1,0 μg / kg per minut, tillsätt sedan 0,5 μg / kg till maximalt 8-10 μg / kg per minut. Maximal dos är föreskriven i högst 10 minuter för att förhindra risken för cyanidtoxicitet. Läkemedlet sönderdelas snabbt i cyanid och kväveoxid (aktiv substans). Cyanid omvandlas till tiocyanat. Utnämningen av mer än 2 μg / kg per minut kan dock leda till ackumulering av cyanid och toxiska effekter på centrala nervsystemet och hjärtat. Manifestationer inkluderar ångest, kramper, hjärtstabilitet och anjonisk metabolisk acidos. Långvarig användning (mer än en vecka, eller 3-6 dagar - hos patienter med njursvikt) leder till ackumulation tiocyanat, orsakar förvirring, tremor, buksmärtor och illamående. Andra biverkningar inkluderar övergående håravfall, "goosebumps", om blodtrycket sjunker för snabbt. Innehållet av tiocyanat bör övervakas dagligen efter tre på varandra följande dagars användning. Läkemedlet avbryts om koncentrationen av tiocyanat i serum blir> 2 mmol / l (> 12 mg / dL). Eftersom läkemedlet förstörs genom exponering för ultraviolett ljus, måste behållaren för intravenös beredning och rören stängas med en speciell förpackning.

Parenterala läkemedel för behandling av hypertensiva kriser

Drogen	Dos	Biverkningar *	Särskilda indikationer
Natrium nitroprussid	0,25-10 μg / kg per minut för intravenös infusion (maximal dos, effekten kvarstår i 10 minuter)	Illamående, kräkningar, agitation, muskelträngning, svettning (med snabb minskning av blodtrycket), toxicitet, en mekanism som liknar toxiciteten hos tiocyanater och cyanider	De flesta hypertoniska kriserna med försiktighetsutnämning till patienter med högt intrakraniellt tryck eller azotemi
Nikardipin	5-15 mg / h intravenöst	Takykardi, huvudvärk, hyperemi i ansiktet, lokal flebit	De flesta hypertoniska kriserna, med undantag för hjärtsvikt försiktigt utse patienter med myokardiell ischemi
Fenoldopam	0,1-0,3 μg / kg per minut för intravenös administrering; maximal dos av 1,6 mcg / kg per minut	Takykardi, huvudvärk, illamående, ansiktshyperkemi, hypokalemi, ökat intraokulärt tryck hos patienter med glaukom	De flesta hypertoniska kriserna försiktigt utse patienter med myokardiell ischemi
Nitrogliцerin	5-100 μg / min, intravenös infusion	Huvudvärk, takykardi, illamående, kräkningar, ångest, spänning, muskelryckningar, hjärtklappning, methemoglobinemi, tolerans med långvarig användning	Myokardiell ischemi, hjärtsvikt
Enalaprilat	0,625-5 mg intravenöst var 6: e timme	Det framkallar en kraftig minskning av blodtrycket hos patienter med hög renin, en annan känslighet	Akut vänster ventrikelfel, det är nödvändigt att undvika användning av akut hjärtinfarkt
Gidralazin	10-40 mg intravenöst; 10-20 mg intramuskulärt	Takykardi, ansiktshyperemi, huvudvärk, illamående, förvärring av angina	Eklampsi
Labetalol	20 mg bolus intravenöst i 2 minuter; fortsätt sedan 40 mg var 10: e minut och sedan upp till 3 doser på 80 mg; eller 0,5-2 mg / min intravenöst som en infusion	Illamående, ömhet i hårbotten, ont i halsen, yrsel, illamående, hjärtblod, ortostatisk hypotension	De flesta hypertoniska kriserna, utom akut vänster ventrikulär misslyckande; Det är nödvändigt att undvika förskrivning av bronchial astma
Esmolol	250-500 μg / kg per minut i 1 minut, därefter 50-100 μg / kg per minut i 4 minuter; kan upprepas i framtiden	Arteriell hypotoni, illamående	Perioperativt med aorta dissektion

* Arteriell hypotoni kan utvecklas vid användning av något läkemedel.

⁺ Kräver särskilda anordningar för administrering (t.ex. Infusomat för natriumnitroprussid, för nitroglycerin).

Fenol-dopam är en perifer agonist av dopamin 1, vilket leder till systemisk och renal vasodilation och natrium nares. Effekten sker snabbt och halveringstiden är kort, vilket gör det till ett effektivt alternativ till natriumnitroprussid, med en ytterligare positiv effekt, eftersom den inte tränger in i blod-hjärnbarriären. Den initiala dosen är 0,1 ug / kg per minut som en intravenös infusion, följt av tillsats av 0,1 ug / kg var 15 minuter till en maximal dos av 1,6 | ig / kg per minut.

Nitroglycerin är en vasodilator som verkar mer på vener än på arterioler. Det kan användas för att styra hypertoni under och efter koronarartärbypasstransplantation, ostrogoinfarkta infarkt, instabil angina och akut lungödem. Intravenös nitroglycerin föredras framför natriumnitroprussid för patienter med svår koronar som nitroglycerin ökar koronarblodflödet, medan nitroprussid det minskar i områden som påverkas artärer, möjligen på grund av att "stjäla" syndrom. Startdosen är 10-20 μg / min, sedan tillsätt 10 μg / min var 5: e minut tills den maximala hypotensiva effekten uppnås. För långvarig övervakning av blodtryck kan nitroglycerin användas tillsammans med andra läkemedel. Den vanligaste biverkningen är huvudvärk (cirka 2%), dessutom finns det takykardi, illamående, kräkningar, ångest, trötthet, muskelryckningar och hjärtklappning.

Nicardipin är en dihydropyridinkalciumkanalblockerare med en mindre uttalad negativ inotropisk effekt än nifedipin; har en effekt främst som en vasodilator. Det används oftast i postoperativ period och under graviditet. Den initiala dosen är 5 mg / h intravenöst, vilket ökar var 15: e minut till högst 15 mg / h. Nicaradipin kan leda till rodnad i ansikte, huvudvärk och takykardi. Det kan hämma njurens filtreringsfunktion hos patienter med njursvikt.

Labetalol är en adrenoblocker med några _1- blockerande egenskaper, vilket leder till vasodilation utan en typisk reflex takykardi. Kan ges som permanent infusion eller frekventa bolus; Användningen av bolus visade inte en signifikant minskning av blodtrycket. Labetalol används under graviditet, med intrakraniell patologi som kräver kontroll av blodtryck och efter MI. Infusion administreras 0,5-2 mg / min, vilket ökar dosen till högst 4-5 mg / min. Bolusen startas med 20 mg intravenöst, fortsätter vid 40 mg var 10: e minut, därefter 80 mg (upp till 3 doser) till en maximal dos på 300 mg. Biverkningar är minimala, men på grund av förekomst av b-blockerande aktivitet ska labetalol inte ordineras för hypertensiva kriser hos patienter med bronchial astma. Små doser kan användas för vänster ventrikelfel samtidigt med administrering av nitroglycerin.