Läkemedel för behandling av huvudvärk

Läkemedel som används mot huvudvärk

Ergot-alkaloider

Ergotalkaloider har använts i stor utsträckning i över ett halvt sekel för att lindra och förebygga migränattacker och klusterhuvudvärk. Användningen av dessa läkemedel baseras huvudsakligen på långvarig klinisk erfarenhet snarare än på resultat från kontrollerade studier. Biverkningarna av alla ergotalkaloider är likartade, men med dihydroergotamin är de mindre frekventa och mindre allvarliga än med ergotamin. Listan över biverkningar inkluderar illamående, kräkningar, smärtsamma muskelspasmer, svaghet, akrocyanos, bröstsmärta. Kontraindikationer: graviditet, kranskärlssjukdom och andra hjärt-kärlsjukdomar, perifer kärlsjukdom, tromboflebit i anamnesen, Raynauds fenomen, okontrollerad arteriell hypertoni, allvarlig lever- och njurdysfunktion.

Ergotamintartrat är ett klassiskt läkemedel för att lindra migrän och klusterhuvudvärk. Ergotamin framställs ofta i kombination med andra medel - koffein, fenobarbital eller belladonnaalkaloider i former för oral administrering, sublingual administrering eller som suppositorier. Vid behandling av migrän är den effektiva dosen från 0,25 till 2 mg, beroende på administreringsväg. Effektiviteten av ergotamin är betydligt högre när det tas i början av en migränattack. Vid användning av ergotamin finns det en risk för missbruk, vilket kan bidra till att episodiska migränattacker omvandlas till kronisk daglig huvudvärk. Mycket sällan leder missbruk av ergotamin till utveckling av ergotism, dosen av läkemedlet överstiger vanligtvis 10 mg per vecka. Ergotism kännetecknas av perifer cyanos, claudicatio intermittens, fingernekros och infarkter i olika organ.

För att stoppa en attack av Hortons huvudvärk är det att föredra att ta läkemedlet sublingualt (1-2 mg) framför oralt på grund av dess snabbare verkningsinsättande. Under många år var ergotamin det enda förebyggande läkemedlet mot Hortons huvudvärk och användes i en dos på 2-4 mg (oralt eller i suppositorier). Som regel tolererar patienter med Hortons huvudvärk ergotamin väl. Men liksom alla vasokonstriktorer bör ergotamin förskrivas med försiktighet till män över 40 år.

Dihydroergotamin (DHE) är en reducerad form av ergotalkaloiden som finns som injektion och som har en svagare vasokonstriktorisk effekt på perifera artärer än ergotamin. Fram till nyligen var DHE den huvudsakliga icke-opioidbehandlingen för svåra migränattacker. Till skillnad från ergotamin kan DHE vara effektivt även när det ges under en avancerad migränattack. När DHE ges intravenöst orsakar det mindre illamående än ergotamin; det rekommenderas dock att ett antiemetikum administreras före DHE-injektion.

För att lindra en migränattack (icke-migränstatus) förskrivs DHE enligt följande:

1. i början av en attack - 1-2 mg DHE intramuskulärt eller subkutant, högst 3 mg kan administreras igen inom 24 timmar;
2. mot bakgrund av en allvarlig attack - 5 mg proklorperazin eller 10 mg metoklopramid intravenöst, efter 10-15 minuter, administrera DHE intravenöst i en dos av 0,75-1 mg under 2-3 minuter;
3. Om attacken inte lindras inom 30 minuter kan 0,5 mg DHE administreras intravenöst igen.

Den vanligaste biverkningen av DHE är diarré, som kan behandlas med oral difenoxylat. Kontraindikationer för intravenös DHE inkluderar: variant angina, graviditet, ischemisk hjärtsjukdom, okontrollerad hypertoni, perifer kärlsjukdom, allvarlig lever- och njursjukdom.

DHE används också för att lindra attacker av klusterhuvudvärk (i en dos på 0,5–1,0 mg). Enligt en dubbelblind crossover-studie minskade intranasal administrering av DHE attackens svårighetsgrad, men inte dess varaktighet.

Metysergid introducerades i klinisk praxis på 1960-talet. Det var ett av de första läkemedlen som förebyggde migrän och klusterhuvudvärk. Metysergids förmåga att minska frekvensen, svårighetsgraden och varaktigheten av migränattacker har bevisats i dubbelblinda kontrollerade studier. Den rekommenderade dosen är 2 till 8 mg/dag. Tyvärr kan metysergid orsaka allvarliga komplikationer i form av retroperitoneal, perikardiell eller pleural fibros. Eftersom dessa komplikationer kan vara dödliga används metysergid vanligtvis i de svåraste fallen av migrän när andra förebyggande åtgärder är ineffektiva. Fibrotiska komplikationer är reversibla i ett tidigt skede, så efter var 6:e månads behandling med metysergid rekommenderas det att ta en paus i 6–8 veckor. Tidiga symtom på retroperitoneal fibros inkluderar minskad urinproduktion och smärta i ryggen eller nedre extremiteterna.

Metysergid är effektivt hos cirka 70 % av patienter med episodisk klusterhuvudvärk. Fibrotiska komplikationer är mindre troliga hos patienter med klusterhuvudvärk än hos patienter med migrän, eftersom läkemedelsbehandlingen vanligtvis inte överstiger 3 månader.

Förutom fibros och biverkningar typiska för ergotaminer kan metysergid orsaka depression, dåsighet, yrsel och perifert ödem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kalciumkanalantagonister (kalciumantagonister)

Kalciumkanalantagonister (kalciumantagonister) används främst för att behandla hypertoni och vasospasm. De föreslogs ursprungligen för behandling av migränattacker som ett sätt att hämma utvecklingen av den vasospastiska fasen. Av kalciumantagonisterna är flunarizin den mest effektiva vid migrän, men den är inte godkänd för användning i USA. Flera kliniska prövningar av nimodipin vid migrän har gett blandade resultat. Av de andra kalciumantagonisterna har endast verapamil visat sig vara tillräckligt effektivt i dubbelblinda kliniska prövningar och kan användas för att förebygga huvudvärksattacker.

Verapamil används vid profylaktisk behandling av migrän och Hortons huvudvärk i en dos på 160–480 mg/dag. I två små kontrollerade dubbelblinda studier var det mer effektivt för att förebygga migränattacker än placebo. En öppen studie visade att verapamil minskade sannolikheten för Hortons huvudvärksattacker i 69 % av fallen. I en annan dubbelblind studie var verapamil lika effektivt som litium vid behandling av Hortons huvudvärk. Biverkningar: arteriell hypotoni, ödem, trötthet, illamående, förstoppning och ibland huvudvärk. Läkemedlet är kontraindicerat vid bradykardi, hjärtledningsrubbningar, sjuk sinussyndrom och när betablockerare behövs.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Antidepressiva medel

Antidepressiva medel av olika farmakologiska klasser används i stor utsträckning vid profylaktisk behandling av migrän, kronisk spänningshuvudvärk, posttraumatisk och kronisk daglig huvudvärk. Heterocykliska läkemedel som amitriptylin, imipramin, nortriptylin, klomipramin, doxepin och trazodon används för migränprofylax. Bevisen för amitriptylins effektivitet är mycket övertygande. Även om det finns många förespråkare för användning av selektiva serotoninåterupptagshämmare som fluoxetin, sertralin och paroxetin, finns det inga övertygande bevis som stöder deras effektivitet.

Amitriptylin är en tertiär amin vars effekt vid huvudvärk har bevisats i dubbelblinda, placebokontrollerade studier. Dessutom är amitriptylin en av de mest effektiva behandlingarna för posttraumatisk huvudvärk och det första läkemedlet för kronisk spänningshuvudvärk och blandad huvudvärk med drag av migrän och spänningshuvudvärk. Vid migrän används amitriptylin i en dos på 10 till 150 mg/dag och högre (vid god tolerans). Vid kronisk spänningshuvudvärk och posttraumatisk huvudvärk kan högre doser krävas - upp till 250 mg/dag. Den terapeutiska effekten kan uppstå 4-6 veckor efter behandlingsstart. I vissa fall begränsas användningen av amitriptylin av dess antikolinerga biverkningar - muntorrhet, takykardi, förstoppning och urinretention. Andra möjliga biverkningar inkluderar en sänkning av tröskeln för epileptisk aktivitet, ökad aptit, ökad ljuskänslighet i huden och en sederande effekt, vilket är särskilt vanligt. För att minska den sederande effekten förskrivs amitriptylin en gång, 1–2 timmar före sänggåendet, och behandlingen påbörjas med en låg dos (t.ex. 10 mg/dag), och sedan ökas dosen långsamt under flera veckor (t.ex. med 10 mg var 1–2 vecka). Kontraindikationer inkluderar nyligen genomgången hjärtinfarkt, samtidig användning av andra tricykliska antidepressiva medel eller MAO-hämmare, glaukom med sluten kammarvinkel, urinretention, graviditet, hjärt-kärlsjukdom, njursjukdom eller leversjukdom.

Doxepin är ett annat tricykliskt antidepressivt medel som kan minska svårighetsgraden av spänningshuvudvärk. Doxepin förskrivs i en dos på 10 till 150 mg/dag. Biverkningar och kontraindikationer är desamma som för amitriptylin.

Maprotilin är ett tetracykliskt antidepressivt medel som kan vara användbart vid kronisk spänningshuvudvärk. I en liten, dubbelblind, placebokontrollerad studie minskade maprotilin 75 mg/dag huvudvärkens svårighetsgrad med 25 % och ökade antalet huvudvärksfria dagar med 40 %. Vid en dos på 25–150 mg/dag används läkemedlet för att behandla depression. Hos patienter med huvudvärk bör maprotilin prövas i låg dos. Biverkningar inkluderar dåsighet, takykardi och en sänkning av tröskeln för epileptisk aktivitet. Kontraindikationer inkluderar nyligen genomgången hjärtinfarkt, behov av samtidig användning av MAO-hämmare och epilepsi.

Fluoxetin är en selektiv serotoninåterupptagshämmare som har rapporterats minska migränens svårighetsgrad vid 20–40 mg/dag. I en stor placebokontrollerad studie hade dock 20 mg/dag ingen effekt på migrän men gav signifikant förbättring hos patienter med kronisk daglig huvudvärk. Fluoxetin används ibland empiriskt för kronisk spänningshuvudvärk. Biverkningar inkluderar sömnlöshet, buksmärtor och tremor. Kontraindikationer inkluderar överkänslighet mot läkemedlet, behov av MAO-hämmare och leversjukdom.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Antikonvulsiva medel

Antikonvulsiva medel som fenytoin och karbamazepin har använts empiriskt mot migrän och ansiktssmärta i många år. Övertygande bevis för effekt finns endast för ett antikonvulsivt medel, valproinsyra. Preliminära data tyder på att gabapentin och topiramat kan vara effektiva mot migrän.

Valproinsyra är ett läkemedel som relativt nyligen har tagits i bruk för migränprofylax. Valproinsyrans eller divalproexnatriums förmåga att minska frekvensen av migränattacker har bevisats i flera dubbelblinda kontrollerade kliniska studier. Små öppna studier har visat effektiviteten hos dessa läkemedel vid klusterhuvudvärk och kronisk daglig huvudvärk. Behandling med divalproexnatrium börjar med en dos på 125–250 mg/dag, sedan ökas dosen med 125 mg var 1–2 vecka tills en signifikant minskning av huvudvärksfrekvensen uppnås. Den effektiva dosen varierar från 750 till 2000 mg/dag i 3 doser. Målet är att uppnå maximal terapeutisk effekt med minimala tolererbara biverkningar. Biverkningar av valproinsyra inkluderar illamående, dåsighet, tremor, övergående håravfall, viktökning, hämning av trombocytaggregation och minimala förändringar i leverfunktionstester. Hos barn kan valproinsyra orsaka symtom som liknar Reyes syndrom. Liksom andra antikonvulsiva medel har valproinsyra en teratogen effekt. Vid användning av läkemedlet under graviditetens första trimester föds 1–2 % av barnen med neuralrörsdefekter. Kontraindikationer för förskrivning av valproinsyra: leversjukdom, planerad kirurgi, graviditet, blodkoagulationsrubbningar.

Gabapentin är ett antikonvulsivt läkemedel som kan förebygga migränattacker i en liten, dubbelblind, öppen studie. Biverkningarna inkluderar endast övergående dåsighet och mild yrsel. Gabapentins relativt godartade biverkningar gör det till ett lovande läkemedel, men dess antimigräneffekt behöver studeras mer ingående.

Acetazolamid är en karbanhydrashämmare som förskrivs i en dos på 500–1000 mg två gånger dagligen för behandling av benign intrakraniell hypertoni. Läkemedlet verkar genom att hämma produktionen av cerebrospinalvätska. Acetazolamid används också ibland i en dos på 250 mg två gånger dagligen för att förebygga akut höjdsjuka, vars huvudvärk är en av de viktigaste manifestationerna. Biverkningar inkluderar parestesi, nefrolitiasis, anorexi, gastrointestinala störningar, övergående närsynthet, dåsighet och trötthet. Det finns enstaka rapporter om njurfunktionsnedsättning som liknar sulfanilamidnefropati. Läkemedlet är kontraindicerat för patienter med nefrolitiasis, leversvikt eller njursvikt.

Paracetamol är ett smärtstillande och febernedsättande läkemedel som i en dos på 650-1000 mg ofta är mycket effektivt vid behandling av mild migrän och spänningshuvudvärk. Vid svår huvudvärk är paracetamol ofta ineffektivt, men dess effektivitet kan ökas avsevärt i kombination med barbiturater, koffein eller opioider. Mild till måttlig huvudvärk under graviditet bör behandlas med paracetamol. Magbiverkningar med paracetamol är mycket mindre uttalade än med NSAID-preparat. Generellt sett är biverkningar sällsynta vid användning av läkemedlet i terapeutiska doser. Toxiska doser av läkemedlet kan orsaka levernekros.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Betablockerare

Betablockerare används ofta som blodtryckssänkande medel. I kliniska prövningar visades antimigräneffekt hos fem läkemedel, inklusive de icke-selektiva betablockerarna propranolol i en dos på 40–200 mg/dag, nadolol i en dos på 20–80 mg/dag, timolol i en dos på 20–60 mg/dag, samt betablockerarna atenolol – 25–150 mg/dag och metoprolol – 50–250 mg/dag. Biverkningar av dessa läkemedel inkluderar minskad förmåga hos bronkerna att expandera, arteriell hypotoni, bradykardi, trötthet, yrsel, mag-tarmbesvär (illamående, diarré, förstoppning), depression, sömnstörningar, minnesförlust. Kontraindikationer: bronkialastma, kroniskt obstruktiv lungsjukdom, hjärtsvikt, hjärtledningsstörningar, perifer kärlsjukdom, diabetes mellitus med instabila blodsockernivåer.

Busperon är ett ångestdämpande medel av azapirontyp, en partiell agonist av 5-HT1A receptorer. Det har rapporterats att det vid en dos på 30 mg/dag är lika effektivt vid profylaktisk behandling av kronisk spänningshuvudvärk som amitriptylin vid en dos på 50 mg/dag. Biverkningar: yrsel, illamående, huvudvärk, irritabilitet, agitation. Kontraindikationer: överkänslighet mot läkemedlet, intag av MAO-hämmare.

Butalbital är ett barbiturat som (i en mängd av 50 mg), tillsammans med koffein (50 mg), aspirin (325 mg) eller paracetamol (325-500 mg), ingår i flera kombinationssmärtstillande läkemedel som används i stor utsträckning för att behandla migrän och spänningshuvudvärk. Vissa läkemedel innehåller även kodein. Den rekommenderade dosen är 2 tabletter var fjärde timme, men inte mer än 6 tabletter per dag. Dessa kombinationer är lämpliga för sällsynta episoder av måttlig till svår huvudvärk. Men om dessa läkemedel används oftare än en gång i veckan finns det risk för missbruk och rebound-huvudvärk. Vid användning av butalbital bör både läkare och patienter vara medvetna om risken för missbruk. Biverkningar: dåsighet, yrsel, andnöd, mag-tarmbesvär. Kombinerade smärtstillande medel är kontraindicerade vid överkänslighet mot någon av deras komponenter, historia av läkemedelsberoende, samt njur- och leverpatologi.

Isometeptenmukat är ett milt vasokonstriktormedel (65 mg per kapsel) som används i kombination med paracetamol (325 mg) och det milda lugnande medel dikloralfenazon (100 mg). Det används för att lindra måttlig spänningshuvudvärk och migränsmärta. Vid huvudvärk, ta 2 kapslar och upprepa sedan dosen med 1 kapsel varje timme, men inte mer än 5 kapslar under 12 timmar. Biverkningar: yrsel, takykardi, ibland hudutslag. Erfarenheten visar att detta läkemedel är mindre benäget att orsaka rebound-huvudvärk än andra kombinationssmärtstillande medel, men liksom alla andra smärtstillande medel rekommenderas det inte att använda det dagligen. Kontraindikationer: glaukom, allvarlig lever-, njur- eller hjärtsjukdom, arteriell hypertoni, behov av att ta MAO-hämmare.

Kortikosteroider administreras ofta intravenöst vid behandling av status migrainosus och behandlingsresistent klusterhuvudvärk. I dessa situationer används dexametason oftast, administrerat med 12-20 mg intravenöst. Vid kroniska och episodiska former av klusterhuvudvärk, såväl som vid status migrainosus, förskrivs prednisolon även oralt i en gradvis minskande dos efter intravenös dexametason eller från början av behandlingen. Effekten av kortikosteroider vid klusterhuvudvärk har dock inte bevisats i kontrollerade kliniska prövningar. Prednisolon förskrivs vanligtvis i en dos av 60-80 mg per dag i en vecka, och sedan sätts läkemedlet gradvis ut under 2-4 veckor. Doserna bör väljas individuellt. Biverkningar: hypernatremi, hypokalemi, osteoporos, aseptisk nekros i höften, magsår, gastrointestinal blödning, hyperglykemi, hypertoni, psykiska störningar, viktökning. Kortikosteroider är kontraindicerade vid mykobakteriella eller systemiska svampinfektioner, okulär herpes och om det finns en historia av överkänslighet mot dessa läkemedel.

Litiumkarbonat används för profylaktisk behandling av episodisk och kronisk Hortonshuvudvärk. Dess effekt har visats i mer än 20 öppna kliniska prövningar. Eftersom läkemedlet har ett smalt terapeutiskt fönster rekommenderas det att testa serumlitiumhalten 12 timmar efter administrering under behandlingen. Den terapeutiska koncentrationen i blodet är från 0,3 till 0,8 mmol/l. Vid Hortonshuvudvärk har litium en terapeutisk effekt vid låg koncentration i blodet. Vid samtidig användning av NSAID och tiaziddiuretika kan koncentrationen av litium i serum öka. I genomsnitt varierar den dagliga dosen av litium från 600 till 900 mg, men den bör justeras med hänsyn till läkemedlets koncentration i serum. Biverkningar: handtremor, polyuri, törst, illamående, diarré, muskelsvaghet, ataxi, ackommodationsstörning, yrsel. Kontraindikationer: svår utmattning, njur- och hjärtsjukdom, uttorkning, ginatremi, behov av att ta diuretika eller ACE-hämmare.

Metoklopramid är ett bensamidderivat som ofta kombineras med NSAID eller DHE för lindring av svåra migränattacker. I en dubbelblind studie visades metoklopramid (10 mg intravenöst) vara överlägset placebo för lindring av svåra migränattacker på akutmottagningen när det användes ensamt. Detta är något förvånande eftersom andra studier inte har kunnat visa ytterligare lindring av illamående eller förstärkning av den smärtstillande effekten när metoklopramid tillsattes till ergotamin. Föreslagen dos: 5-10 mg intravenöst. Biverkningar: akatisi, dåsighet, dystonisk reaktion. Kontraindikationer: behov av neuroleptika, graviditet, amning, feokromocytom.

Neuroleptika används som ett alternativ till opioidbaserade smärtstillande medel eller vasokonstriktorer på akutmottagningen för att lindra svåra migränattacker. Läkemedlens gynnsamma effekter är förknippade med antiemetiska, prokinetiska och sederande effekter.

Klorpromazin är ett fenotiazinderiverat neuroleptikum som ibland används vid svåra migränattacker när vasoaktiva läkemedel eller opioider är kontraindicerade eller ineffektiva. I en liten, dubbelblind, parallell studie var smärtlindring med klorpromazin inte statistiskt signifikant. I en större, blindad, jämförande studie var klorpromazin signifikant mer effektivt än intravenöst meperidin eller dihydroergotamin. Behovet av intravenös administrering, risken att utveckla arteriell hypotoni, dåsighet och akatisi begränsar användningen av klorpromazin. Innan klorpromazin administreras är det nödvändigt att etablera ett intravenöst infusionssystem och administrera 500 ml isoton natriumkloridlösning. Först därefter administreras 10 mg klorpromazin, varefter samma dos kan upprepas efter 1 timme. Efter administrering av läkemedlet är det nödvändigt att mäta blodtrycket regelbundet, och patienten bör stanna kvar i sängen i en timme. Istället för klorpromazin kan proklorperazin administreras, 10 mg intravenöst, medan det inte finns något behov av preliminär infusion av isoton lösning. Vid behov administreras läkemedlet igen efter 30 minuter. Biverkningar: ortostatisk hypotoni, dåsighet, muntorrhet, dystonisk reaktion, malignt neuroleptiskt syndrom. Neuroleptika är kontraindicerade vid överkänslighet mot dem, samt om det är nödvändigt att ta andra läkemedel som hämmar det centrala nervsystemet.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel

Icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) har smärtstillande, antiinflammatoriska och febernedsättande effekter genom att hämma cyklooxygenasaktivitet. Hämning av cyklooxygenas blockerar bildandet av proinflammatoriska prostaglandiner och trombocytaggregation. Dessa läkemedel kan användas både för att lindra migrän- och spänningshuvudvärkattacker och för kortvarig förebyggande behandling mot migrän och vissa andra typer av huvudvärk. I detta avseende är det svårt att korrelera läkemedlens profylaktiska effekt med deras förmåga att hämma trombocytfunktionen. Det finns inga data om den jämförande effekten av olika NSAID som skulle erhållas i adekvata kliniska prövningar.

NSAID-preparat används oftast för att behandla primär huvudvärk såsom migrän eller spänningshuvudvärk.

Förberedelser	Initial dos (mg)	Upprepad dos (mg)
Aspirin	900-1000	975
Ibuprofen	600-800	600
Ketoprofen	50-75	50
Naprosin	500-825	500
Naproxen	550	275
Ketorolak (oralt)	20	10
Indometacin (suppositorier)	50	-

Dessutom är vissa NSAID-preparat effektiva för att förebygga migrän. Dessa inkluderar aspirin 675 mg två gånger dagligen, naprosyn 250 mg två gånger dagligen, naproxen 550 mg två gånger dagligen, ketoprofen 50 mg tre gånger dagligen och mefenaminsyra 500 mg tre gånger dagligen. Naproxen har visat sig vara effektivt vid behandling av menstruell migrän, som är särskilt svårbehandlad, i kontrollerade studier.

Biverkningar av NSAID-preparat är huvudsakligen förknippade med en negativ effekt på mag-tarmkanalen. Dessa inkluderar dyspepsi, diarré, gastrit och ökad blödning. Vid långvarig användning av höga doser är njurdysfunktion möjlig. Vid toxiska nivåer av läkemedel i blodet kan tinnitus uppstå. Kontraindikationer: magsår, överkänslighet mot andra NSAID-preparat, kronisk antikoagulantiabehandling, lever- eller njursjukdom, ålder under 12 år.

Indometacin är ett metylerat indolderivat. Läkemedlet är unikt effektivt vid flera relativt sällsynta former av huvudvärk, inklusive kronisk paroxysmal hemikrani, benign hosta, huvudvärk orsakad av fysisk ansträngning och sexuell aktivitet, och idiopatisk piercinghuvudvärk.

Behandling av dessa former av huvudvärk börjar med en dos på 25 mg två gånger dagligen, och ökas sedan med några dagars mellanrum tills attackerna upphör. Detta kräver ibland att dosen ökas till 150 mg/dag. När tillståndet har stabiliserats minskas dosen gradvis till det lägsta effektiva värdet (vanligtvis från 25 till 100 mg/dag). Det finns betydande individuella skillnader i den effektiva dosen. Även om huvudvärken ofta återkommer efter att underhållsdosen har avbrutits, är långsiktiga remissioner möjliga.

Indometacin kan orsaka allvarliga gastrointestinala komplikationer vid långvarig användning, inklusive dyspepsi, magsår, gastrointestinal blödning. Andra biverkningar är också möjliga - yrsel, illamående, hemorragisk utslag. Det är viktigt att hitta den lägsta effektiva dosen, vilket minskar sannolikheten för dessa biverkningar. I form av ett elixir eller suppositorier tolereras indometacin bättre än i tablettform. Kontraindikationer: överkänslighet mot läkemedlet, bronkialastma, urtikaria och rinit vid användning av NSAID, magsår.

Ketorolaktremetamin är ett potent icke-steroidalt antiinflammatoriskt läkemedel som finns i tablettform och som injektionslösning. Läkemedlet kan administreras intramuskulärt (60-90 mg) för att behandla svåra migränattacker som ett alternativ till narkotiska smärtstillande medel, särskilt vid illamående och kräkningar. I en studie var dock denna dyra behandlingsmetod mindre effektiv än en kombination av DHE och metoklopramid. Hos vissa patienter har ketorolak dock en god effekt och kan vara särskilt användbart i situationer där intravenös administrering är svår eller om vasoaktiva medel som DHE eller sumatriptan är kontraindicerade. Biverkningar: gastrointestinala störningar, arteriell hypotoni, hudutslag, bronkospasm, ökad blödning - är möjliga även vid kortvarig användning. Liksom andra NSAID kan ketorolak orsaka nefropati vid långvarig användning. Kontraindikationer är desamma som för andra NSAID.

Opioida (narkotiska) smärtstillande medel

Opioida (narkotiska) smärtstillande medel används ofta i kombinationspreparat för oral administrering vid måttliga till svåra migränattacker, spänningshuvudvärk och klusterhuvudvärk. Dessutom används intramuskulära eller intravenösa opioider (t.ex. meperidin) ofta för att lindra svåra migränattacker på akutmottagningen. Biverkningar inkluderar dåsighet, yrsel, illamående, kräkningar, förstoppning, ataxi och beroende. Kontraindikationer för användning av narkotiska smärtstillande medel inkluderar överkänslighet, läkemedelsberoende eller behov av MAO-hämmare. Orala eller intranasala opioider bör undvikas vid behandling av kronisk spänningshuvudvärk tills alla andra alternativ har uttömts. I vissa situationer, såsom graviditet eller allvarlig kärlsjukdom, kan dock opioidanalgetika vara den enda tillgängliga behandlingen. Gruppen av opioidanalgetika inkluderar kodein (15–60 mg), hydrokodon (2,5–10 mg), oxikodon (5–10 mg), propoxifen (65–200 mg), meperidin (50–100 mg). Trots den tidigare uttryckta åsikten om den låga risken för missbruk vid intranasal användning av butorfanol, har patienter med migrän ofta en tendens att självständigt öka dosen av läkemedlet.

Innan opioider förskrivs för kronisk huvudvärk bör syfte, dosering och behandlingstid vara tydligt definierade. Risken för rebound-huvudvärk och beroende bör diskuteras i detalj med patienten.

Meperidin i kombination med ett antiemetikum används ofta på akutmottagningar för behandling av svåra migränattacker, trots avsaknaden av dubbelblinda, placebokontrollerade kliniska prövningar som stöder dess effekt. En jämförande studie fann att det var mindre effektivt än DHE. Meperidin bör användas primärt till patienter med sällsynta svåra attacker och till patienter med kontraindikationer mot andra läkemedel (t.ex. patienter med svår perifer, cerebral eller kranskärlssjukdom, eller graviditet).

Sumatriptan är en serotoninreceptoragonist som orsakar vasokonstriktion av meningeala kärl och hämmar neurogen inflammation i dem. I storskaliga dubbelblinda kliniska studier minskade subkutan administrering av 6 mg sumatriptan signifikant huvudvärk inom 1 timme hos 80 % av patienterna, medan placebo lindrade huvudvärk hos endast 22 % av fallen (Moskowitz, Cutrer, 1993). Efter administrering av sumatriptan noterades också en minskning av illamående, kräkningar, fotofobi och fonofobi. Läkemedlet var lika effektivt om det administrerades inom 4 timmar efter en attacks början. När det togs i tablettform (25 och 50 mg) verkade läkemedlet mycket långsammare. För närvarande produceras även en form för intranasal administrering av sumatriptan. Läkemedlet administreras intranasalt i en dos av 20 mg, effekten i detta fall uppträder inom 15–20 minuter.

Subkutan administrering av sumatriptan möjliggör snabb lindring av attacker av klusterhuvudvärk. I en dubbelblind, placebokontrollerad studie minskade sumatriptan smärta och skleral injektion hos tre fjärdedelar av patienterna inom 15 minuter. Eftersom en betydande andel av patienterna med klusterhuvudvärk är medelålders män, som löper hög risk för kranskärlssjukdom, bör sumatriptan och andra vasokonstriktorer användas med försiktighet hos denna patientkategori.

Biverkningar av sumatriptan är vanligtvis övergående och inkluderar en känsla av tryck i huvud, nacke och bröst, en stickande känsla i nacke och hårbotten, och ibland yrsel. Kontraindikationer: diagnostiserad eller misstänkt ischemisk hjärtsjukdom, graviditet, vasospastisk angina, okontrollerad hypertoni.

Fenelzin är en MAO-hämmare som ibland används i doser på 15 till 60 mg/dag för att förebygga migränattacker hos patienter som är resistenta mot andra behandlingar. Det enda beviset på dess effektivitet kom från en öppen studie av 25 patienter med svår migrän som inte svarade på andra behandlingar. Dessa patienter fick fenelzin i en dos på 45 mg/dag i upp till 2 år. Tjugo av dem hade en minskning av huvudvärksfrekvensen på mer än 50 %. Kombinationen av fenelzin med sumatriptan verkar vara säker (Diamond, 1995). Risken för hypertensiva kriser efter intag av tyramininnehållande produkter eller administrering av sympatomimetiska medel begränsar användningen av fenelzin; det är främst indicerat för svår migrän som är resistent mot andra behandlingar. Andra möjliga biverkningar inkluderar: ortostatisk hypotoni, urinretention, gastrointestinala störningar, levertoxicitet och ejakulationsstörningar. Fenelzin bör inte kombineras med sympatomimetika, inklusive antinasala läkemedel, antiastmatiska medel, anorexigener, andra MAO-hämmare och antidepressiva medel baserade på dibenzapin. Patienter som tar fenelzin bör begränsa sitt intag av tyraminhaltiga livsmedel, inklusive fermenterade ostar, alkoholhaltiga drycker, surkål, korv, lever, bönor etc. Kontraindikationer för användning av läkemedlet inkluderar feokromocytom, hjärtsvikt och leverdysfunktion.

Furosemid är ett loopdiuretikum som ibland används i en dos på 40–160 mg/dag för att behandla benign intrakraniell hypertoni som ett sätt att hämma produktionen av cerebrospinalvätska. Patienter som tar furosemid bör öka sitt kaliumintag. Biverkningar: illamående, kräkningar, anorexi, gulsot, vaskulit, tinnitus, yrsel, ackommodationsstörning, anemi, trombocytopeni, dermatit, ortostatisk hypotoni, hypokalemi. Kontraindikationer: överkänslighet och graviditet.

Cyproheptadin används särskilt flitigt som ett antihistamin. Dessutom används det i doser på 4 till 24 mg/dag för att förebygga migränattacker hos barn och vuxna, ibland med Hortons huvudvärk. I en öppen studie eliminerade cyproheptadin i en dos på 12–24 mg/dag huvudvärkattacker fullständigt hos 15 patienter av 100 och orsakade signifikant förbättring hos ytterligare 31 % av patienterna. I en annan öppen studie var det effektivt i 65 % av fallen. Biverkningar: dåsighet, muntorrhet, urinretention, viktökning. Kontraindikationer: glaukom, överkänslighet mot läkemedlet, behov av MAO-hämmare, magsår, prostatahyperplasi, pyloroduodenal obstruktion.

Serotonerga medel

Serotonin (5-HT) är den neurotransmittor som oftast nämns när man diskuterar migränens patogenes. De flesta bevisen för dess inblandning i utvecklingen av migrän är dock indirekta. Till exempel, under en attack minskar koncentrationen av 5-HT i blodplättar med 30 % och i plasma med 60 %. Reserpin, som utarmar reserver av biogena aminer, orsakar atypisk huvudvärk hos migränpatienter, troligen genom att öka frisättningen av 5-HT från intracellulära depåer. På liknande sätt kan klorfenylpiperazin (CPP), den huvudsakliga metaboliten av antidepressiva läkemedlet trazodon, orsaka migränliknande smärta hos människor genom att aktivera 5-HT2B- _och 5-HT2C receptorer. Det kanske mest övertygande beviset för 5-HT:s inblandning i migränens patogenes är förmågan hos läkemedel som interagerar med 5-HT-receptorer att lindra migränattacker (ergotalkaloider och sumatriptan) eller förebygga dem (metysergid, pizotifen, cyproheptadin).

För närvarande har 15 olika typer av 5-HT-receptorer identifierats med hjälp av farmakologiska metoder och molekylär kloning. Eftersom migränstillande och migränförebyggande läkemedel sannolikt har olika verkningsmekanismer, behandlas de separat.

Läkemedel mot migrän. Effekten av ergotpreparat vid migrän fastställdes på 1920-talet, men deras förmåga att interagera med 5-HT-receptorer var inte känd förrän på 1950-talet. Farmakologiskt är dessa läkemedel mycket oselektiva och interagerar med praktiskt taget alla monoaminreceptorer. Deras effekt vid migrän ansågs initialt bero på ökad sympatisk aktivitet. Graham och Wolff (1938) föreslog att ergotamins effekt berodde på dess vasokonstriktoriska effekt på extrakraniella kärl. Sumatriptan utvecklades relativt nyligen som ett resultat av en systematisk sökning efter ett läkemedel som kan aktivera vasokonstriktoriska 5-HT-receptorer. Vasokonstriktionens roll i sumatriptans och ergotalkaloiders antimigräneffekt är dock fortfarande oklar. Det är möjligt att aktivering av receptorer i neuroner i trigeminusganglion eller trigeminuskärnan i hjärnstammen är inte mindre, och kanske till och med viktigare.

Neurogen inflammation tros spela en viktig roll i patogenesen av vaskulär huvudvärk och verkningsmekanismen för antimigränläkemedel. Denna process åtföljs av vasodilatation, extravasation av plasmaproteiner och medieras av frisättning av vasoaktiva peptider såsom substans P, neurokinin A, CGRP från trigeminusvaskulära sensoriska fibrer. Takykininer inducerar både endotelberoende vasodilatation och ökad vaskulär permeabilitet genom att verka på endotelreceptorer. CGRP inducerar vasodilatation genom att aktivera receptorer på vaskulära glatta muskelceller. Det finns vissa bevis som tyder på vikten av neurogen inflammation i patogenesen av en migränattack. I synnerhet har det visats att ergotamin och sumatriptan i doser jämförbara med de som används för att stoppa migränattacker blockerar inflammationsprocessen i dura mater hos råttor orsakad av elektrisk stimulering av trigeminusneuroner. Dessa läkemedel hämmar den inflammatoriska reaktionen även när de administreras 45 minuter efter elektrisk stimulering. Dessutom blockerar andra läkemedel som är effektiva vid migränattacker, såsom opioider, valproinsyra, aspirin, men som inte påverkar 5-HT-receptorer, även extravasationen av plasmaproteiner.