Hudförändringar vid spetälska

Spetälska (spetälska, Hansens sjukdom) är en kronisk infektionssjukdom orsakad av Mycobacterium leprae. Smittämnet är Mycobacterium leprae. Alla människor är inte lika mottagliga för dem. Det är ingen slump att huvudhypotesen för sjukdomens utveckling var ärftlig innan upptäckten av smittämnet. Män blir sjuka oftare. Svarta är mer benägna att drabbas av spetälska, men sjukdomen är mildare för dem. Sjukdomen är vanligast i Indien, Neapel och afrikanska länder. Oftast drabbas spetälska i åldern 10-20 år.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Orsaker och patogenes av spetälska

Sjukdomens orsaksmedlet är spetälskebacillen - Mycobacterium leprae. Den är rak eller lätt böjd, syrabeständig, 5 µm lång, 0,5 µm tjock. Den växer inte i näringsmedium eller i cellkultur. Huvudreservoaren är en människa, dessutom kan det finnas några vilda djur: bältdjur, ett antal apor, schimpanser.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Histogenes av spetälska

I sjukdomsutvecklingen läggs stor vikt vid kränkningen av cellulär immunitet och ospecifika försvarsfaktorer mot bakgrund av uttalad överkänslighet mot mykobakterier av spetälska, upptäckt med hjälp av lepromintest. Förekomsten av genetisk predisposition för mottaglighet (resistens) mot sjukdomen bevisas av sådana data som en signifikant högre överensstämmelse hos monozygota tvillingar jämfört med dizygota tvillingar, skillnader mellan olika raser i manifestationerna av spetälska, olika mottaglighet hos släktingar till patienter med liknande sannolikhet att bli sjuka. En association av sjukdomen med vissa vävnadskompatibilitetsantigener (främst HLA-B8, DR2, HLA-BW21) har upptäckts, vilket kan påverka immunsvarets natur och därmed den kliniska bildens egenskaper. En defekt i makrofager har identifierats hos patienter med spetälska, vilket resulterar i deras oförmåga att omvandla mykobakteriella antigener till immunogena; en obalans i immunreglerande celler, vilket är olika i olika former av sjukdomen. Vid lepromatös lepra dominerar en subpopulation av lymfocyter med en suppressor-cytotoxisk funktion, det kan finnas en defekt i T-hjälpare, och cellmedierad fördröjd överkänslighet är praktiskt taget ouppnådd (lepromintestet är negativt). Hyperaktivitet hos B-celler och en hög nivå av antikroppar detekteras, men utan en skyddande roll i förhållande till lepramykobakterien. AA Yarilin (1999) uppmärksammar beroendet av utvecklingen av en viss form av lepra på den väg genom vilken immunitetsbildningen kommer att ske - humoral Th2-beroende (vid lepromatos) eller Th1-beroende (vid tuberkuloid). Hos patienter med tuberkuloid lepra detekteras huvudsakligen en subpopulation av T-hjälpare, lepromintestet är positivt och antigener mot lepramykobakterien detekteras inte. I mekanismerna för skador på det perifera nervsystemet läggs vikt vid autoimmuna reaktioner orsakade av den antigeniska gemensamheten hos lepramykobakterien och nervvävnaden.

Symtom på spetälska

Endast människor kan få spetälska. I de flesta fall smittas spetälska av en person med spetälska. Smitta sker genom luftburna droppar, genom slemhinnan i övre luftvägarna, skadad hud och eventuellt genom konsumtion av förorenad mat och vatten. Inkubationstiden är flera år. Riskfaktorer inkluderar:

• bor i ett endemiskt område;
• närvaron av sjuka släktingar;
• kontakt med infekterade bältdjur. Bältdjur används för att odla patogenen: de utvecklar spetälskegranulom (lepromer).

Sjukdomens utveckling beror på det specifika cellulära immunförsvarets tillstånd. Spetälskepatogener förökar sig i perifera nerver. Dessutom finns de i många organ, där de stannar kvar länge i endotelceller och fagocyter. Endast 20 % av de smittade personerna blir sjuka, vilket förklaras av det svaga cellulära immunförsvaret.

För närvarande skiljer man sig åt flera kliniska typer av spetälska: lepromatös, tuberkuloid, obestämd och dimorf. Den lepromatösa typen är den allvarligaste och mest smittsamma typen av spetälska, eftersom det finns ett stort antal patogener i lesionerna.

Sjukdomen kännetecknas av skador på hud, slemhinnor, ögon, lymfkörtlar, perifera nervstammar, såväl som det endokrina systemet och vissa inre organ, där granulom och lepromatösa infiltrat med ett högt innehåll av lepramykobakterier bildas.

Hudmanifestationer är belägna på huden i ansiktet, öronen, extensorytorna på extremiteterna, skinkorna, där erytematösa, erytematöst pigmenterade fläckar av olika former och storlekar uppträder, utan tydliga konturer. Med tiden infiltrerar fläckarna, sticker ut ovanför hudytan och ökar i storlek. Knölar och noder (leprom) uppträder också på huden både i infiltrationszonen och utanför den, i storlek från några millimeter till 2 cm, med en tät elastisk konsistens, blåbrun eller rödaktig rostig färg. Diffus infiltration och leprom, belägna i ansiktet (supraorbitala bågar, kinder, näsa, haka), vanställer patienten och ger ansiktet utseendet av ett lejonmunstycke (facies leonina).

Ögonbrynshår faller av, med början från utsidan. I de drabbade områdena blir huden spänd, dess mönster slätas ut och håret faller av. Därefter noteras specifika bilaterala och symmetriska skador på de perifera nerverna, vilket leder till att temperatur, smärta och taktil känslighet försvinner. Ulnar-, median-, peroneal-, stora öronnerven och den övre grenen av ansiktsnerven påverkas ofta. I detta fall är nervstammarna förtjockade, täta och släta. Trofiska och motoriska störningar utvecklas gradvis (lagoftalmos, pares av tugg- och ansiktsmusklerna, amyotrofi, kontrakturer, trofiska sår).

Sårbildning vid spetälska observeras. Sår har vanligtvis branta, ibland underminerade, infiltrerade kanter, de kan smälta samman och bilda omfattande ulcerösa defekter, som långsamt läker med ett ojämnt ärr. Samtidigt med hudförändringar noteras skador på slemhinnorna i näsa, struphuvud och munhåla. Ofta är de första tecknen på spetälska svårigheter att andas i näsan och näsblod. Nässlemhinnan är hyperemisk, ödematös, det finns flera små erosioner på ytan (lepromatös rinit).

Med tiden utvecklas atrofi av slemhinnan och enskilda leprom och infiltrationer uppträder, främst i den broskiga delen av nässkiljeväggen. Leprom i olika former och storlekar är blekrosa till färgen och ofta sårliknande, vilket leder till deformation av nässkiljeväggen, vilket gör nasal andning svår ("platt, försänkt", "stamformad", "lornett"-näsa, bulldoggnäsa).

I svåra fall påverkas slemhinnorna i läpparna, mjuka och hårda gommen, struphuvudet, tungans baksida etc.

Tuberkuloid typ

Den tuberkuloida typen kännetecknas av lesioner i huden och perifera nerver och har ett godartat förlopp. I lesionerna är patogener svåra att upptäcka eller, oftare, saknas. Denna typ kännetecknas av uppkomsten av ett fåtal erytematösa fläckar av varierande form och storlek på huden, såväl som papulära element, vilka är sjukdomens huvudsakliga manifestation. De är ofta belägna i ansiktet, halsen, böjningsytorna på extremiteterna, ryggen, skinkorna. Knutarna är vanligtvis små, platta, rödaktiga-blåaktiga, polygonala, tenderar att smälta samman till plack med en skarpt definierad åsformad upphöjd rundad eller polycyklisk kant och till perifer tillväxt. Med tiden noteras atrofi, hypopigmentering, fjällning i den centrala delen av plackerna, ochEn erytematös kant på några millimeter till 2-3 cm eller mer i bredd bevaras vid kanten - en figurformad tuberkuloid. Elementen lämnar efter sig hypopigmentering eller atrofi. Vid denna typ upptäcks skador på perifera nervstammar mycket tidigt, ibland före hudmanifestationer.

Ulnar-, radial- och peronealnerverna är oftast drabbade, vilket manifesterar sig i deras diffusa eller pärlliknande förtjockning och ömhet. Detta leder gradvis till utveckling av pares, förlamning, kontrakturer i fingrarna, atrofi av små muskler, hud, naglar, stympning av händer och fötter ("sältass", "hängande hand", "aptass", "fallande fot", etc.). Det finns en kränkning av temperatur, smärta och taktil känslighet. Senreflexerna är reducerade. I de drabbade områdena är talg och svettning nedsatt, vellushår saknas.

Patomorfologi

Typiska tuberkuloida granulom i dermis är karakteristiska, isolerade eller sammanslagna, och bildar ett tuberkuloidinfiltrat som huvudsakligen ligger i den övre delen av dermis, direkt under epidermis, ibland med dess inblandning i processen. Granulom består av epitelioida celler omgivna av ett litet antal lymfoida element, bland vilka gigantiska Pirogov-Langhans-celler kan ses. Elastiskt nätverk med destruktiva fenomen. Vid denna typ av spetälska sker förstörelse av små och större nervstammar, som löper längs de kärl som infiltrerats av epitelioida och lymfoida element. Betydande hypertrofi av hudnerverna, vanligtvis omgivna av lymfocyter, är karakteristisk. Mykobakterier är mycket få eller inte alls förekommande vid denna typ av spetälska, men lepromintestet är positivt. Hudbihang förstörs nästan helt eller genomgår atrofi med efterföljande ersättning av fibrös vävnad.

Odefinierad typ

Den obestämda typen manifesteras genom att endast prickiga utslag uppträder på huden (hypokroma, erytematösa, blandade, med geografiska konturer). Under den initiala perioden finns det ingen skada på perifera nerver, och sedan utvecklas gradvis en specifik polyneurit, vilket leder till känslighetsstörningar i extremiteternas distala delar, amyotrofi av små muskler, kontrakturer i fingrarna, trofiska sår etc.

Dimorf typ

Vid den dimorfa typen finns utslag på hud och slemhinnor, karakteristiska för den lepromatösa typen, och en störning av känsligheten, som vid den tuberkuloida typen av spetälska.

Vid utvecklingen av alla typer av spetälska skiljer man progressiva, stationära, regressiva och kvarvarande stadier. I klinisk praxis noteras övergången från en typ av spetälska till en annan, till exempel tuberkuloid till lepromatös typ med bildandet av gränsformer.

Vid alla typer av spetälska, men oftare vid lepromatös spetälska, påverkas inre organ (lever, mjälte, binjurar, testiklar), metabola störningar (visceral amyloidos) och trofiska sår observeras. Vissa patienter har skador på skelettsystemet (benleprom, ossifierande periostit i skenbenet, armbågen och andra ben, resorption av de distala falangerna i fingrar och tår).

Vid spetälska observeras skador på synorganen (episklerit, keratit, irit, fotofobi, tårflöde).

Lepromintestet (Mitsudatestet) har diagnostiskt, prognostiskt och epidemiologiskt värde. Vid lepromatös typ är detta test negativt, vid tuberkuloid typ (som hos friska individer) är det positivt, och vid dimorf eller odifferentierad spetälska kan det vara antingen positivt eller negativt.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Odifferentierad typ av spetälska

Den odifferentierade typen av spetälska kännetecknas av närvaron av flera hypokroma eller erytematösa lesioner med minskad känslighet på olika områden av huden, utöver stora veck.

Patomorfologi. Lymfoid infiltration av det retikulära lagret i dermis finns i dermis, främst perivaskulärt, perifollikulärt och längs nervstammarna med fenomen av intensiv proliferation av neurolemmocyter. Förutom lymfocyter innehåller infiltratet histiocyter, pdasmocyter och eosinofila granulocyter. Infiltraten, som gradvis ersätts av fibrös vävnad, komprimerar och delvis förstör hudbihang, nervändar och nervstammar.

Sådana förändringar kan, allt eftersom de utvecklas, utvecklas till lepromatös eller tuberkuloid spetälska.

Lepromatös typ av spetälska

Den lepromatösa typen av spetälska kännetecknas av klinisk polymorfism: erytematösa fläckar, plakinfiltrativa lesioner och leprom. Fläckarna är asymptomatiska, multipla, symmetriskt belägna huvudsakligen i ansiktet, extensorytorna på extremiteterna och skinkorna. De kan smälta samman och uppta nästan hela huden (så kallad konfluent fläckig spetälska). Fläckarna finns kvar länge och försvinner sedan eller så utvecklas infiltration eller leprom i deras område. Infiltrativa lesioner kan se ut som begränsade plack eller diffusa lesioner med oklara gränser, en karakteristisk brunblåaktig färg. Med diffusa förändringar i ansiktet uppträder en bild som liknar ett lejons nosparti (facies leonina). Det finns sklerodermiliknande, erysipelasliknande, pellagroida förändringar, utslag som liknar psoriasis, seborrejd, ibland bullösa utslag som pemfigus, herpetiform dermatit. Leprom (spetälsknöl, nod) kan vara kutana och subkutana. De är halvsfäriska, i varierande grad upphöjda över hudnivån. Med sjukdomens naturliga förlopp är två utfall möjliga - resorption eller ytlig sårbildning med bildandet av atrofisk hyperpigmenterad härd respektive ärr. Karakteristiskt för den lepromatösa typen av spetälska är skador på slemhinnan i munhålan, näsan, struphuvudet, utveckling av spetälskeneurit. Under perioder av förvärring av sjukdomen (reaktiva faser) kan polymorfa utslag observeras. Den mest karakteristiska av dem är erythema nodosum (kan såras). Speciella varianter av den lepromatösa typen av spetälska inkluderar Lucios spetälska och histioid spetälska. Vid Lucios spetälska är hela huden diffust förändrad och hyperemisk. Multipla telangiektasier noteras, och det kan finnas lätt hyperpigmentering. På grund av ödem och infiltration blir huden sklerodermiliknande och glänsande. Det kan finnas omfattande sår. Diagnosen histoid spetälska baseras på histologisk undersökning (närvaron av spindelformade histiocyter som innehåller ett stort antal spetälska-mykobakterier), kliniska tecken - skarpt definierade plack med branta kanter, skalning och punktfördjupningar på deras yta i mitten.

Patomorfologi

Den histologiska bilden av den lepromatösa typen av spetälska är ganska karakteristisk, granulom bildas från histiocyter i olika utvecklingsstadier, med bildandet av klassiska spetälska skumliknande Virchow-celler, vars cytoplasma innehåller ett stort antal spetälska mykobakterier och lipider, vilket avslöjas genom Sudan III-färgning. Bland dessa celler finns exsudatceller - lymfocyter och plasmaceller. Beroende på hudlesionens natur upptar granulom olika volymer av dermis, belägna i holmar eller smala strängar i ytliga lesioner och diffust i djupare infiltrat och leprom. Jättetoutonceller, inklusive fosfolipider, finns ibland mellan infiltratcellerna. Russellkroppar, som bildas som ett resultat av förstörelse av kärnor, kan detekteras i spetälskaceller. Mykobakterier finns inuti spetälskaceller i form av buntar och globuler, såväl som runt små kärl och i utsöndringen av talg- och svettkörtlar. Epidermis är vanligtvis tillplattad och atrofisk, epidermala utväxter slätas ut som ett resultat av tryck från infiltratet. En remsa av oförändrat kollagen kan ofta ses under epidermis, som separerar den från det granulomatösa infiltratet.

Hudens kärl och nerver är involverade i processen. Kärlväggarna infiltreras av makrofagelement, endoteliocyter sväller, förökar sig och omvandlas ibland till spetälskeceller. De innehåller vanligtvis många spetälskemykobakterier, ibland i form av globuler. Nerverna blir kantiga på grund av perineuriets stratifiering och innehåller ett betydande antal mykobakterier i alla strukturer.

Vid diffus lepromatös spetälska (Lucio-fenomenet) observeras, utöver den ovan beskrivna bilden, nekrobiotiska förändringar i epidermis, nybildning av kärl i dermis och betydande infiltration av det subkutana fettet med inflammatoriska element, särskilt runt stora kärl.

Därefter kan kapillärnekros med sekundär hudnekros och sårbildning utvecklas. Mycobacterium leprae invaderar blodkärlens väggar och penetrerar till och med deras lumen.

Dessutom utmärker sig lepromatös erythema nodosum som en reaktiv form, kliniskt lik vanlig erythema nodosum, som är baserad på lepröspannikulit. Karakteristisk för akut inflammatorisk infiltration inte bara i dermis utan även i subkutan vävnad med leprösa celler med en blandning av lymfocyter, neutrofila granulocyter och plasmaceller. För denna typ av lepromatos är neutrofil leukoklastisk vaskulit med eosinofili, fibrinoida förändringar i kärlväggarna med efterföljande hyalinos karakteristiska. Små leprösa granulom innehållande lepramykobakterier finns i dermis och subkutan vävnad.

Gränsfallstyp

Gränsgruppen av spetälska kännetecknas av tecken på polära typer med en övervikt av eruptiva element av tuberkuloid eller lepromatös spetälska. Det kliniska kännetecknet för egentlig gränsspetälska ("dimorf") är förekomsten av "stansade" eller "stämplade" fläckar och plack, gränsfokus som uppstår som ett resultat av ojämn regression av processen i olika områden av de eruptiva elementen. Multipel asymmetrisk neurit är vanligt.

Patomorfologi

Tillsammans med fokus på tuberkuloidstruktur noteras kluster av ett betydande antal histiocyter med uttalade tecken på spetälskaceller, belägna diffust i den övre delen av dermis, men utan att penetrera epidermis. I det retikulära lagret är infiltratet huvudsakligen lokaliserat nära hudbihangen; förstörelse och infiltration av musklerna som lyfter håret kan observeras, som vid den lepromatösa typen av spetälska. Hudnerverna förstörs i mindre utsträckning, men deras antal minskar, och de avslöjade buntarna förtjockas och infiltreras. Som regel påverkas stora nervstammar, i vilka infiltratceller finns, främst lymfocyter, samt spetälska-mykobakterier i form av buntar eller globuler.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Differentialdiagnos av spetälska

Differentialdiagnos utförs med syfilis, vitiligo, toxicoderma, tuberkulös lupus, etc.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Behandling av spetälska

Behandlingen är komplex och utförs i leprosarier. Specifik, allmän stärkande terapi rekommenderas. Vitamin A, C och B, pyrogena läkemedel, antioxidanter, metyluracil etc. används som allmänt stärkande medel. Läkemedel mot lepra inkluderar dapson (i tabletter eller pulver, 50-200 mg per dag eller en oljesuspension intramuskulärt 1-2 gånger i veckan), 50% lösning av solusulfonsulfetron (intramuskulärt 2 gånger i veckan, börja med 0,5 ml och gradvis öka engångsdosen till 3,5 ml), siba-1906 (tabletter från 0,5 till 2 g per dag eller som en oljesuspension intramuskulärt från 2 till 6 ml en gång i veckan), protionamid (0,25 g 1-3 gånger per dag), lampren - 100 mg (1 kapsel) dagligen, rifampicin (300-600 mg eller 2-4 kapslar). Diucifon och dimocifon förskrivs också.