Hepatocellulärt karcinom - Diagnos

Biokemiska förändringar

Biokemiska förändringar behöver inte skilja sig från de vid levercirros. Aktiviteten av alkaliskt fosfatas och serumtransaminaser ökar signifikant.

Serumproteinelektrofores visar en ökning av nivån av y- och alfa2 globulinfraktioner. Ett sällsynt fynd är serummakroglobulin av myelomtyp.

Serologiska markörer

Serum A-fetoprotein

Alfa-fetoprotein är ett protein som normalt finns i fosterserum. Tio veckor efter födseln överstiger dess koncentration inte 20 ng/ml och förblir på denna nivå hos vuxna hela livet. Vissa patienter med hepatocellulärt karcinom har en progressiv ökning av koncentrationen av alfa-fetoprotein, även om nivån i vissa fall förblir normal. Upptäckt av en förhöjd nivå av alfa-fetoprotein under den första undersökningen av en patient med levercirros indikerar en hög sannolikhet för att utveckla hepatocellulärt karcinom under efterföljande observation. En högriskgrupp för att utveckla hepatocellulärt karcinom inkluderar patienter med levercirros orsakad av HBV- eller HCV-infektion, hos vilka nivån av alfa-fetoprotein i serum överstiger 20 ng/ml eller ökar tillfälligt till 100 ng/ml eller högre. Hos patienter med upprepade ökningar av alfa-fetoproteinnivåerna till 100 ng/ml eller mer är incidensen av hepatocellulärt karcinom under en 5-årig observationsperiod 36 %.

En liten ökning av nivån av alfa-fetoprotein ses ofta vid akut och kronisk hepatit och levercirros, vilket kan orsaka svårigheter vid diagnos.

Alfa-fetoproteinnivån korrelerar vanligtvis med tumörstorleken, men undantag är möjliga. Det finns dock ett nära samband mellan tidsintervallet under vilket en fördubbling av alfa-fetoproteinnivån observeras och perioden med en fördubbling av tumörstorleken. Efter resektion, såväl som efter levertransplantation, minskar alfa-fetoproteinnivån. Om en något förhöjd alfa-fetoproteinnivå bibehålls indikerar det ofullständigt avlägsnande av tumören, och dess progressiva ökning indikerar snabb tillväxt. För att bedöma behandlingens effektivitet är det lämpligt att bestämma alfa-fetoproteinnivån dynamiskt.

Strukturen hos cirkulerande alfa-fetoprotein hos patienter med hepatocellulärt karcinom skiljer sig från den vid levercirros. Studien av alfa-fetoproteinfraktioner spelar en viktig roll i differentialdiagnosen av hepatocellulärt karcinom och levercirros, såväl som i prognosen för utvecklingen av hepatocellulärt karcinom.

Vid fibrolamellärt och kolangiocellulärt karcinom ligger nivån av alfa-fetoprotein vanligtvis inom det normala intervallet. Vid hepatoblastom kan den vara mycket hög.

Carcinoembryonala antigennivåersärskilthögt i metastatiska leverlesioner. På grund av sin icke-specificitet spelar denna indikator inte en signifikant roll vid diagnosen hepatocellulärt karcinom. En ökning av serumkoncentrationen av ett _1- antitrypsin och surt α-glykoprotein är också ett ospecifikt tecken.

Ökad serumferritinkoncentrationVid hepatocellulärt karcinom är det mer sannolikt att det beror på att det produceras av tumören än på levernekros. Förhöjda ferritinnivåer ses vid alla aktiva levercellsskador och indikerar inte nödvändigtvis hepatocellulärt karcinom.

Des-y-karboxiprotrombin (des-y-CPT) är en vitamin K-beroende föregångare till protrombin som syntetiseras av normala hepatocyter såväl som hepatocellulära karcinomceller.

En ökning av nivån av denna faktor till 100 ng/ml eller mer indikerar möjlig hepatocellulär karcinom. Vid kronisk hepatit, cirros och metastatisk leverskada är nivån av des-y-CPT normal. Specificiteten för denna indikator är högre än för α-fetoprotein, men dess känslighet är otillräcklig för att diagnostisera små tumörer.

Serumnivå av aL-fukosidasVid hepatocellulärt karcinom är den förhöjd, men mekanismen bakom denna förhöjning är oklar. Bestämning av nivån av detta enzym kan användas vid tidig diagnos av hepatocellulärt karcinom hos patienter med levercirros.

Hematologiska förändringar

Antalet vita blodkroppar överstiger vanligtvis 10•10 ⁹ /l; 80 % är neutrofiler. Eosinofili observeras ibland. En ökning av trombocytantalet är möjlig, vilket inte är typiskt för okomplicerad levercirros.

Antalet röda blodkroppar är vanligtvis normalt och anemin är mild. Erytrocytos observeras hos 1% av patienterna, troligen på grund av ökad produktion av erytropoietin från tumören. Serumerytropoietinkoncentrationerna kan vara förhöjda även med normala hemoglobin- och hematokritvärden.

Det kan finnas en störning i blodkoagulationssystemet. Den fibrinolytiska aktiviteten är minskad. Detta beror på att tumören frisätter en fibrinolysinhibitor i blodomloppet. Detta kan förklara den ökade fibrinogennivån i serum.

Dysfibrinogenemi återspeglar en återgång till den fosterformen av fibrinogen. Glasslipade celler vid hepatocellulärt karcinom kan innehålla och producera fibrinogen.

Markörer för hepatitvirus

En studie av HBV- och HCV-markörer bör utföras. Hepatit B och C är exkluderade.

Tumörlokalisering

Vanlig röntgenundersökning kan avslöja förkalkningar.

Leverskanning

Isotopskanning avslöjar tumörer större än 3 cm i diameter som en fyllningsdefekt.

Under ultraljud kan leverns ekogenicitet antingen ökas eller minskas. Tumören är hypoekogen, med suddiga konturer och heterogena ekosignaler. Diagnosen kan bekräftas med riktad biopsi. Metodens känslighet och specificitet är ganska hög. Falskt positiva resultat av studien vid cirros beror på ökad ekogenicitet hos stora lymfkörtlar. Ultraljud är av särskilt värde vid screeningundersökningar, det möjliggör detektion av lesioner med en diameter på mindre än 2 cm.

På datortomografi (CT) framträder hepatocellulärt karcinom som en lesion med låg densitet. CT tillåter ofta inte att bestämma storleken och antalet tumörer, särskilt vid cirros. Det är också viktigt att genomföra en studie med kontrastmedel. Bilden vid hepatocellulärt karcinom är mosaik, flera noder med varierande grad av signaldämpning och tydligt definierade partitioner som separerar tumörmassan är synliga. Tumören kan vara inkapslad. Fettleverdegeneration noteras ofta. Infiltration av portvenen och förekomst av arterioportala shuntar är möjliga.

Jodolipol som injiceras i leverartären utsöndras från frisk vävnad, men stannar kvar nästan permanent i tumören, vilket gör att även små tumörfokus upp till 2-3 mm i diameter kan detekteras på datortomografiska undersökningar som erhålls 2 veckor efter injektionen av kontrastmedlet. Vid fokal modulär hyperplasi kvarhålls även jodolipol, men till skillnad från hepatocellulärt karcinom utsöndras det från hyperplastiska lymfkörtlar inom 3 veckor.

Magnetisk resonanstomografi (MRT) ger något tydligare bilder av fokal patologi än datortomografi. Denna metod är särskilt värdefull vid samtidig fettleversjukdom. På T1-viktade bilder framträder tumören som en formation med normal densitet kantad av ett lågintensivt bälte. T2-viktade bilder visar tydligt skillnaden i densiteten hos normal levervävnad och tumören, samt tumörinvasion av kärl och satellitfokus.

Intravenös administrering av jodhaltigt (gadoliniumsalt) eller magnesiumhaltigt kontrastmedel (Mnd PDP) ökar effektiviteten vid detektion av hepatocellulärt karcinom. Administrering av supermagnetisk järnoxid vid T2-modundersökning är säker och ökar undersökningens effektivitet.

Angiografi av levern

Angiografi hjälper till att upptäcka levercancer, fastställa dess lokalisering, resektabilitet och övervaka behandlingens effektivitet. Tumören försörjs med blod från leverartären, så den kan detekteras med selektiv arteriografi med införande av ett kontrastmedel i stammen celiac eller arteria mesenterica superior. Superselektiv infusionsangiografi är särskilt värdefull för att detektera små tumörer. Selektiv digital subtraktionsangiografi med intraarteriell administrering av ett kontrastmedel gör det möjligt att detektera tumörer med en diameter på 2 cm eller mindre, som med tiden omvandlas från isovaskulära till hypervaskulära.

Datoriserad arterioportografi visar en minskning av portalblodflödet i tumörnoden.

Differentialdiagnostik av hepatocellulärt karcinom och regenererade lymfkörtlar vid levercirros medför vissa svårigheter. Angiografiresultaten kan bero på tumörens anatomiska struktur. Dess kärlmönster är bisarrt, fokala ansamlingar av kontrastmedel, sträckning och förskjutning av kärl observeras, vilka kan vara sklerotiska, fragmenterade och ha ojämn lumen. Arteriovenösa shuntar förekommer ofta, genom vilka portvenen kan kontrasteras retrogradt. När tumören växer kan portvenen deformeras.

Dopplerultraljud avslöjar intravaskulär tumörspridning. Portvensinvasion bekräftas av närvaron av en arteriell våg i portalblodflödet, som sprider sig i hepatofugal riktning. Den maximala blodflödeshastigheten ökar under systole, en signifikant ökning noteras vid närvaro av en arteriovenös shunt eller tumörinvasion i portvenen. Dopplerultraljud möjliggör differentialdiagnostik vid hemangiom.

Leverbiopsi

Om små fokala lesioner detekteras med ultraljud eller datortomografi måste diagnosen verifieras histologiskt. Leverbiopsi bör utföras under visuell kontroll när det är möjligt. Det finns en risk för tumörspridning längs nålen, men denna komplikation är sällsynt.

Cytologisk undersökning av material erhållet genom aspirationsbiopsi med en fin N22-nål möjliggör diagnos av tumörer med låg och måttlig differentieringsgrad. Det är dock inte lätt att upptäcka högdifferentierad levercancer med hjälp av cytologisk undersökning.

Screeningundersökning

Asymptomatisk liten hepatocellulär karcinom hos patienter med cirros kan diagnostiseras under screening av högriskgrupper eller upptäckas av en slump under bilddiagnostiska undersökningar av levrar som tagits bort under transplantation. Tidig diagnos av hepatocellulärt karcinom är viktig eftersom det ökar sannolikheten för gynnsamma resultat efter leverresektion eller transplantation. 1-årsöverlevnaden för obehandlade patienter med kompenserad cirros (Child A-kriterierna) och asymptomatisk hepatocellulär karcinom är 90 %, medan den liknande siffran för patienter med kliniska manifestationer av sjukdomen endast är 40 %. Behandlingens framgång beror på tumörtillväxthastigheten. Terapin är mer effektiv hos japaner, där tumören växer långsammare än hos invånare i sydafrikanska länder.

Screening är indicerat för patienter med hög risk att utveckla hepatocellulärt karcinom. Dessa inkluderar män över 40 år med HBsAg- eller anti-НСV-antikroppar i serum, såväl som de som lider av kronisk leversjukdom, särskilt cirros med stora regenerativa lymfkörtlar. Ultraljud är en känsligare undersökningsmetod än datortomografi. De följs vanligtvis av riktad finnålsaspirationsbiopsi av levern. Prover av icke-tumörvävnad bör också tas för att upptäcka samtidig cirros och bestämma dess aktivitet.

Var 4-6:e månad bestäms serumnivån av alfa-fetoprotein, särskilt om den initialt var förhöjd, samt om stora regenerativa lymfkörtlar detekteras. En normal serumnivå av alfa-fetoprotein utesluter inte förekomsten av hepatocellulärt karcinom.

Värdet av sådan screening varierar beroende på vilket land den utförs. I Japan, där hepatocellulärt karcinom är litet på grund av sin långsamma tillväxt och ofta är inkapslat, är värdet av screening stort. Samtidigt är dess praktiska värde minimalt i länderna i Sydafrika, där hepatocellulärt karcinom kännetecknas av snabb tillväxt och hög malignitet. Europeiska länder intar en mellanliggande position i detta avseende. Förebyggande undersökning av befolkningen beror på landets ekonomiska utvecklingsnivå. I Japan är procedurer som ultraljud och bestämning av nivån av alfa-fetoprotein allmänt tillgängliga och utförs kostnadsfritt. I de flesta andra länder i världen finns dock sådana möjligheter inte. Prognosen för hepatocellulärt karcinom är så dålig att på platser där kostnaden för undersökningen är en betydande faktor noteras en reserverad inställning till screening, eftersom det inte finns någon stark tilltro till att det kommer att bidra till att minska dödligheten från denna sjukdom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]