Gonadotropisk brist

Gonadotropisk insufficiens är en form av anovulatorisk infertilitet som kännetecknas av skador på reproduktionssystemets centrala länkar, vilket leder till en minskning av utsöndringen av gonadotropa hormoner.

GnRH-sekretion från hypotalamus är nyckeln till att etablera och upprätthålla normal gonadfunktion.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologi

Gonadotropisk insufficiens förekommer hos 15–20 % av kvinnor med amenorré.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Stages

Beroende på resultaten av hormonstudien skiljer man sig åt i följande svårighetsgrader av gonadotropisk insufficiens:

• mild (LH 3,0–5,0 IE/L, FSH 1,75–3,0 IE/L, östradiol 50–70 pmol/L);
• genomsnitt (LH 1,5–3,0 IE/l, FSH 1,0–1,75 IE/l, östradiol 30–50 pmol/l);
• svår (LH < 1,5 IE/L, FSH < 1,0 IE/L, östradiol < 30 pmol/L).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Formulär

Följande former av gonadotropisk brist utmärks:

• hypotalamus;
• hypofys.

[ 15 ], [ 16 ]

Diagnostik gonadotropisk brist

Avsaknaden av östrogenpåverkan på den kvinnliga kroppen orsakar karakteristiska egenskaper hos fenotypen: eunukoid kroppstyp - hög växt, långa lemmar, gles hårväxt på pubis och i armhålorna, hypoplasi av mjölkkörtlar, labia, minskad storlek på livmodern och äggstockarna. Svårighetsgraden av kliniska symtom beror på graden av gonadotropisk insufficiens.

Kliniskt sett är amenorré karakteristisk för patienter med gonadotropisk insufficiens: primär i 70% av fallen, sekundär i 30% av fallen (mer karakteristisk för den hypotalamiska formen).

Speciella forskningsmetoder

• Diagnosen ställs baserat på resultaten av en hormonstudie. Vanligtvis är serumnivåerna av LH (< 5 IE/L), FSH (< 3 IE/L) och östradiol (< 100 pmol/L) låga, med normala koncentrationer av andra hormoner.
• Ultraljud av bäckenorganen (för att bestämma graden av hypoplasi i livmodern och äggstockarna).
• Lipidogram.
• Studie av bentäthet (för att identifiera och förebygga eventuella systemiska störningar på grund av långvarig hypoöstrogenism).
• Undersökning av makens spermogram och kvinnans äggledares öppenhet för att utesluta andra faktorer som påverkar infertiliteten.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Differentiell diagnos

För differentialdiagnostik av hypotalamiska och hypofysiska former av gonadotropisk insufficiens används ett test med en gonadotropinfrisättande hormon (GnRH)-agonist (t.ex. triptorelin intravenöst 100 mcg en gång). Testet anses positivt om, som svar på administrering av läkemedel (LS), en ökning av LH- och FSH-koncentrationerna med minst 3 gånger noteras vid 30-45:e minuten av studien. Ett negativt test indikerar en hypofysinsufficiensform, ett positivt test indikerar bibehållen hypofysfunktion och skador på hypotalamiska strukturer.

Behandling gonadotropisk brist

Behandling av infertilitet på grund av gonadotropisk insufficiens utförs i två steg:

• Steg 1 - förberedande;
• Steg 2 - ägglossningsinduktion.

I det förberedande skedet utförs cyklisk hormonbehandling för att bilda en kvinnlig fenotyp, öka livmoderns storlek, proliferera endometriet, aktivera receptorapparaten i målorganen, vilket ökar effektiviteten av efterföljande ägglossningsstimulering. Användning av naturliga östrogener (östradiol, östradiolvalerat) och gestagener (dydrogesteron, progesteron) är att föredra. Varaktigheten av den förberedande behandlingen beror på svårighetsgraden av hypogonadism och är 3-12 månader.

Valfria läkemedel:

• östradiol oralt 2 mg 1-2 gånger dagligen, kur 15 dagar eller
• östradiolvalerat oralt 2 mg 1-2 gånger dagligen, kur 15 dagar, sedan
• dydrogesteron oralt 10 mg 1-2 gånger dagligen, kur 10 dagar eller
• Progesteron oralt 100 mg 2-3 gånger per dag, eller vaginalt 100 mg 2-3 gånger per dag, eller intramuskulärt 250 mg 1 gång per dag, 10 dagars kur. Introduktionen av östrogener börjar på den 3:e-5:e dagen av den menstruationsliknande reaktionen.

Alternativa läkemedel:

Schema 1:

• östradiol 2 mg en gång dagligen, kur 14 dagar, sedan
• östradiol/dydrogesteron 2 mg/10 mg en gång dagligen, kur 14 dagar.

Schema 2:

• östradiolvalerat oralt 2 mg en gång dagligen, kur 70 dagar, sedan
• östradiolvalerat/medroxiprogesteron oralt 2 mg/20 mg en gång dagligen, kur 14 dagar, sedan
• Placebo 1 gång per dag, kur 7 dagar. Schema 3:
• östradiolvalerat oralt 2 mg en gång dagligen, kur 11 dagar;
• östradiolvalerat/norgestrel oralt 2 mg/500 mcg en gång dagligen, 10 dagars behandling, sedan 7 dagars uppehåll.

Efter avslutad första etapp utförs ägglossningsinduktion, vars huvudprinciper är ett adekvat val av läkemedel och dess startdos samt noggrann klinisk och laboratorieövervakning av den stimulerade cykeln.

De läkemedel som valts i detta skede är menotropiner.

• Menotropiner IM 150-300 IE en gång dagligen vid samma tidpunkt från den 3:e till den 5:e dagen av den menstruationsliknande reaktionen. Startdosen beror på svårighetsgraden av gonadotropininsufficiens. Dosens tillräcklighet bedöms utifrån follikeltillväxtens dynamik (normalt 2 mm/dag). Vid långsam follikeltillväxt ökas dosen med 75 IE, vid för snabb tillväxt minskas den med 75 IE. Läkemedlet administreras tills mogna folliklar med en diameter på 18-20 mm bildas, sedan administreras humant koriongonadotropin IM 10 000 IE en gång.

Efter att ägglossningen har bekräftats stöds den luteala fasen av cykeln:

• dydrogesteron oralt 10 mg 1-3 gånger dagligen, kur 10-12 dagar eller
• progesteron oralt 100 mg 2-3 gånger per dag, eller vaginalt 100 mg 2-3 gånger per dag, eller intramuskulärt 250 mg 1 gång per dag, kur 10-12 dagar.

I avsaknad av symtom på ovariell hyperstimulering är det möjligt att använda:

• humant koriongonadotropin intramuskulärt 1500–2500 IE en gång dagligen på dag 3,5 och 7 av lutealfasen.

Om den första kuren är ineffektiv, utförs upprepade kurer med ägglossningsinduktion i frånvaro av cystor på äggstockarna.

Ett alternativt schema för ägglossningsinduktion är användning av GnRH-agonister (effektiva endast i hypotalamisk form), vilka administreras intravenöst från 3:e till 5:e dagen av den menstruationsliknande reaktionen i 20-30 dagar i pulserande läge (1 dos i 1 minut var 89:e minut) med hjälp av en speciell anordning. Om den första kuren är ineffektiv utförs upprepade kurer med ägglossningsinduktion i frånvaro av cystor på äggstockarna.

Det är inte lämpligt att använda antiöstrogener för att inducera ägglossning vid gonadotrop insufficiens.

Prognos

Behandlingens effektivitet beror på graden av gonadotropisk insufficiens, kvinnans ålder och hur tillräcklig den förberedande behandlingen är.

Vid hypofysformen av gonadotrop insufficiens leder induktion av ägglossning med menotropiner till graviditet hos 70–90 % av kvinnorna.

I den hypotalamiska formen är ägglossningsinduktion med menotropiner effektiv hos 70 % av kvinnorna, och induktion med pulserande administrering av en GnRH-agonist är effektiv hos 70–80 % av kvinnorna.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]