Genitala vårtor: orsaker, symtom, diagnos, behandling

Mer än 20 typer av humant papillomvirus (HPV) kan infektera könsorganen. De flesta HPV-infektioner är asymptomatiska, subkliniska eller okända. Synliga könsvårtor orsakas vanligtvis av HPV-typ 6 eller 11. Andra HPV-typer som kan isoleras från det anogenitala området (t.ex. typ 16, 18, 31, 33 och 35) är starkt associerade med cervikal dysplasi. Diagnosen könsvårtor kan bekräftas med biopsi, även om biopsi sällan är nödvändig (t.ex. i komplicerade fall, misslyckad standardbehandling, försämrad klinisk bild under behandling, immunsuppression, pigmenterade/härdade/ulcererade vårtor). Det finns inga data som stöder användningen av typspecifik HPV-DNA-testning vid rutindiagnos eller behandling av patienter med synliga könsvårtor.

HPV-typerna B och 11 kan också orsaka vårtor i slidan, på livmoderhalsen, inuti urinröret och inuti anus. Intraanala vårtor förekommer främst hos patienter som har receptivt analt samlag och skiljer sig från perianala vårtor, som kan förekomma hos män och kvinnor som inte har analt samlag. Förutom genitala lesioner kan dessa HPV-typer orsaka vårtor i bindhinnan, nasofarynx och munhålan. HPV-typerna 6 och 11 är sällan associerade med invasiv skivepitelcancer i de yttre könsorganen. Beroende på deras storlek och anatomiska placering kan genitala vårtor vara smärtsamma, lätt få blåmärken och/eller klia.

HPV-typerna 16, 18, 31, 33, 35 förekommer sällan i synliga genitala vårtor och är associerade med intraepitelial neoplasi av skivepiteltyp (skivepitelcancer in situ, papulär bowenoidcancer, erytroplasi av Queyrat, Bowies sjukdom). Dessa HPV-typer är associerade med vaginal, anal och cervikal intraepitelial dysplasi samt skivepitelcancer. Patienter med synliga genitala vårtor kan vara infekterade med flera HPV-typer samtidigt.

Behandling av genitala vårtor

Det primära målet med behandling av synliga genitala vårtor är att ta bort vårtor som orsakar symtom. Behandling kan resultera i en "vårtfri" period. Genitala vårtor orsakar ofta inga symtom. Ingen av de tillgängliga behandlingarna förändrar HPV-infektionens naturliga förlopp eller utrotar infektionen. Att ta bort vårtor kan minska deras smittsamhet, men behöver inte göra det. Om de lämnas obehandlade kan synliga genitala vårtor försvinna av sig själva, förbli oförändrade eller öka i storlek. Det finns inga bevis för att behandling av synliga vårtor kommer att påverka utvecklingen av livmoderhalscancer.

Behandlingsregimer för genitala vårtor

Valet av behandling för genitala vårtor bör baseras på patientens preferenser, tillgängliga resurser och vårdgivarens erfarenhet. Inget enskilt läkemedel som för närvarande finns tillgängligt är mer effektivt än alla andra eller är det ideala läkemedlet för alla patienter.

Behandlingsalternativ som för närvarande finns tillgängliga för synliga genitala vårtor inkluderar topikal behandling som appliceras av patienten (podofilox och imiquamod) och behandlingar som administreras av en vårdgivare (kryoterapi, podofyllinharts, triklorättiksyra, biklorättiksyra, interferon) och kirurgi. De flesta patienter har en till tio genitala vårtor, som mäter 0,5 till 1,0 cm2 i yta, vilka svarar på de flesta behandlingsalternativ. Faktorer som kan påverka valet av behandling inkluderar vårtans storlek, antal, lokalisering, morfologi, patientpreferenser, kostnad, administreringsvänlighet, biverkningar och vårdgivarens erfarenhet. En behandlingsplan eller ett protokoll är viktigt eftersom många patienter behöver en behandlingskur snarare än en enda behandling. I allmänhet svarar vårtor som finns på fuktiga ytor och/eller i hudveck bättre på topikal behandling med läkemedel som trikloracetättiksyra (TCA), podofyllin, podofilox och imiquamod än vårtor som finns på torra hudytor.

Om läkarens behandlingsmetoder inte resulterar i signifikant förbättring efter tre behandlingskurer, eller fullständig läkning av vårtor efter sex behandlingskurer, bör behandlingsmetoden ändras. Risk/nytta-förhållandet för behandlingskuren bör bedömas noggrant för att undvika överläkning av patienten. Läkaren bör alltid väga och, vid behov, modifiera patientens lokala behandlingsmetoder och läkarens metoder.

Komplikationer är sällsynta när behandlingen utförs korrekt. Patienter bör informeras om att hypo- och hyperpigmenterade ärr är vanliga efter excisionell vårtborttagning. Insjunkna eller hypertrofiska ärr är sällsynta men kan uppstå om patienten inte har haft tillräckligt med tid mellan behandlingarna. Behandling resulterar sällan i invalidiserande kroniska smärtsyndrom såsom vulvodyni eller hyperestesi på behandlingsstället.

Rekommenderad behandling av utvärtes genitala vårtor

Självbehandling

Podofilox, 0,5 % lösning eller gel. Patienter kan applicera podofiloxlösning med en bomullspinne eller podofiloxgel med ett finger två gånger dagligen i 3 dagar, följt av en 4-dagars viloperiod. Denna cykel kan upprepas vid behov, i totalt 4 cykler. Den totala ytan av behandlade vårtor bör inte överstiga 10 cm2 ^, och den totala volymen podofilox bör inte överstiga 0,5 ml per dag. Om möjligt bör en sjukvårdspersonal utföra den första behandlingen för att visa hur man applicerar produkten korrekt och vilka vårtor som ska behandlas. Säkerheten för podofilox under graviditet har inte fastställts.

Eller Imiquamod 5 % kräm. Patienter bör applicera imiquamodkräm med fingret, på natten, tre gånger i veckan, i upp till 16 veckor. Det rekommenderas att tvätta området med mild tvål och vatten 6–10 timmar efter applicering. Med denna behandling upplever många patienter att vårtan försvinner inom 8–10 veckor eller tidigare. Säkerheten för podofilox under graviditet har inte fastställts.

Behandling utförd av läkare

Kryoterapi med flytande kväve eller kryosond. Upprepa appliceringarna var 1-2 vecka.

Podofyllinharts, 10–25 % i tinktur av bensoin. En liten mängd bör appliceras på varje vårta och låtas lufttorka. För att undvika problem med systemisk absorption och toxicitet rekommenderar vissa experter att man begränsar mängden preparat (< 0,5 ml podofyllin) eller vårtytan (10 cm2 ⁾ per applicering. Vissa experter föreslår att man tvättar bort preparatet 1–4 timmar efter applicering för att undvika vävnadsirritation. Upprepa varje vecka vid behov. Säkerheten för podofilox under graviditet har inte fastställts.

Eller triklorättiksyra (TCA) eller diklorättiksyra (DCA) 80-90 %. Applicera en liten mängd endast på vårtorna och låt det verka tills det har torkat, tills en vit "frost" uppstår. För att ta bort oreagerad syra, använd pulver med talk eller natriumbikarbonat (bikarbonat). Upprepa proceduren varje vecka vid behov.

Eller kirurgisk excision - tangentiell excision med sax, tangentiell rakhyvelsexcision, skrapning eller elektrokirurgi.

Utvändiga genitala vårtor, alternativa behandlingar

Intralesional administrering av interferon

Eller laserkirurgi

Patienten kan utföra behandlingen självständigt om vårtornas placering tillåter det. Podofilox i form av en 0,5 % lösning eller gel är relativt billigt, lätt att använda, säkert och kan användas av patienter hemma. Podofilox är ett antimitotiskt läkemedel som orsakar förstörelse av vårtor. De flesta patienter noterade mild till måttlig smärta eller lokal irritation efter behandlingen. Imiquimod är ett lokalt verkande immunstimulerande medel som främjar produktionen av interferon och andra cytokiner. Innan vårtan försvinner uppstår vanligtvis lokala inflammatoriska reaktioner, oftast milda eller måttliga.

Kryoterapi förstör vårtor genom cytolys orsakad av värme och kräver specialutrustning. Dess största nackdel är att korrekt användning kräver avsevärd förberedelse, utan vilken vårtor ofta inte kan botas helt, och som ett resultat kan metodens effektivitet vara låg eller risken för komplikationer öka. Smärta vid applicering av flytande kväve uppstår på grund av nekros, och ganska ofta bildas blåsor på appliceringsstället. Även om lokalbedövning (antingen med topikala medel eller injektioner) inte används rutinmässigt, underlättar dess användning behandlingen när det finns ett stort antal vårtor eller när området som ska frysas är stort.

Podofyllinharts innehåller många komponenter, inklusive lignanet podofyllin, som är ett antimitotiskt medel. Hartset framställs oftast i 10–25 % tinktur av bensoin. Detta preparat varierar dock kraftigt i koncentration och innehåll av aktiva och inaktiva komponenter. Hur länge podofyllinpreparat förblir aktiva är okänd. Det är viktigt att applicera podofyllinharts tunt på vårtan och låta det lufttorka innan området vidrörs med kläder. Kraftig applicering eller otillräcklig lufttorkning kan leda till lokal irritation på grund av att läkemedlet sprids till opåverkad hud.

TCCA och BCA är frätande ämnen som förstör vårtor genom att kemiskt koagulera proteiner. De används flitigt men har inte studerats tillräckligt. TCCA-lösningar har mycket låg viskositet (jämfört med vatten) och kan, om de appliceras för generöst, snabbt sprida sig och skada ett betydande område av normal intilliggande vävnad. TCCA- och BCA-preparat bör appliceras mycket försiktigt och få torka innan patienten sätter sig eller står upp. Om intensiv smärta uppstår kan syran neutraliseras med tvål eller läsk.

Kirurgiskt avlägsnande av vårtor har fördelar jämfört med andra metoder genom att vårtor kan tas bort snabbt, vanligtvis vid ett enda besök. Det kräver dock avsevärd klinisk praxis, viss utrustning och längre behandlingstider. När lokalbedövning har uppnåtts kan synliga genitala vårtor fysiskt förstöras med elektrokirurgi, i vilket fall ytterligare hemostas vanligtvis inte krävs. Alternativt kan vårtor tas bort genom tangentiell excision med vass sax eller skalpell, eller genom skrapning. Eftersom de flesta vårtor är exofytiska kan denna metod kompliceras av sårbildning i epidermis. Hemostas kan uppnås med elektrokauterisation eller kemiska hemostatiska medel såsom aluminiumkloridlösning. Suturer krävs inte eller är indicerade i de flesta fall om kirurgiskt avlägsnande utförs korrekt. Kirurgisk behandling är mest lämplig för patienter med ett stort antal eller ett stort område av genitala vårtor. CO2-laser och kirurgisk behandling kan användas hos patienter med multipla eller intrauretrala vårtor, särskilt om andra behandlingar har misslyckats.

Interferon, antingen naturligt eller rekombinant, har använts för att behandla genitala vårtor systemiskt (subkutant, på ett avlägset ställe eller intramuskulärt) eller intralesionalt (intralesional injektion). Systemisk användning av interferon har inte visat sig vara effektiv. Interferon administrerat intralesionalt har visat jämförbar effekt och återfallsfrekvens med andra metoder. Interferon tros vara effektivt eftersom det har antivirala och/eller immunstimulerande effekter. Interferonbehandling rekommenderas dock inte för rutinmässig användning på grund av dess olägenhet, behovet av täta besök och dess frekventa systemiska biverkningar, trots jämförbar effekt med andra metoder.

På grund av bristen på effektiva behandlingar använder vissa kliniker kombinationsbehandlingar (två eller flera samtidiga behandlingar för samma vårta). De flesta experter anser att kombinationsbehandlingar inte ökar effektiviteten och kan öka komplikationerna.

Cervikala vårtor

Hos kvinnor med exofytiska cervikala vårtor bör höggradig skivepitelial intraepitelial lesion (SIL) uteslutas före behandling. Behandlingen bör utföras under specialistövervakning.

Vaginala vårtor

Kryoterapi med flytande kväve. På grund av risken för perforation och fistelbildning rekommenderas inte användning av en kryosond i vaginan.

Antingen THUK eller BHUK, 80-90% appliceras endast på vårtor. Preparatet bör appliceras i små mängder och endast på vårtor, och förvaras tills det är torrt, tills en vit "frost" uppstår. För att avlägsna oreagerad syra, använd pulver med talk eller natriumbikarbonat (bikarbonat). Upprepa proceduren varje vecka vid behov.

Eller Podofyllin, 10–25 % i tinktur av benso appliceras på det drabbade området, vilket bör vara torrt innan spekulumet avlägsnas. Under en procedur bör < 2 cm² ^behandlas. Vid behov upprepas proceduren med 1 veckas mellanrum. På grund av risken för systemisk absorption varnar vissa experter för att använda podofyllin i slidan. Säkerheten vid användning av podofyllin under graviditet har inte bevisats.

Vårtor i urinrörsöppningen

Kryoterapi med flytande kväve.

Eller

Podofyllin, 10–25 % i tinktur av benso. Appliceringsområdet bör torkas före kontakt med normal slemhinna. Applicera vid behov varje vecka. Säkerheten vid användning av podofyllin under graviditet har inte bevisats.

Analvårtor

Kryoterapi med flytande kväve.

Antingen THUK eller BHUK, 80-90% appliceras på vårtor. Preparatet appliceras i små mängder endast på vårtor och förvaras tills det torkar, tills en vit "frost" uppstår. För att avlägsna oreagerad syra används pulver med talk eller natriumbikarbonat (bikarbonat). Upprepa proceduren varje vecka vid behov.

Eller kirurgiskt avlägsnande.

OBS: Behandling av vårtor på ändtarmsslemhinnan bör utföras under överinseende av en expert.

Munvårtor

Kryoterapi med flytande kväve

Eller kirurgiskt avlägsnande.

Uppföljande observation

Om synliga vårtor svarar väl på behandlingen är uppföljning inte nödvändig. Patienter bör rådas att övervaka för återfall, vilket är vanligast under de första tre månaderna. Eftersom känsligheten och specificiteten för självdiagnos av genitala vårtor är okänd, bör patienter uppmuntras att återkomma för uppföljning tre månader efter behandling för att övervaka återfall. Ett tidigare återbesök möjliggör övervakning av vårtutläkning och potentiella komplikationer av behandlingen och ger möjlighet till patientutbildning och rådgivning. Kvinnor bör rådas att genomgå regelbunden cytologisk screening. Förekomst av genitala vårtor är inte en indikation för kolposkopi.

Hantering av sexpartners

Vid behandling av patienter med genitala vårtor är testning av sexpartners inte nödvändig eftersom reinfektionens roll verkar vara minimal och, i avsaknad av botande behandlingar, saknar behandlingar som syftar till att minska risken för överföring. Eftersom det diagnostiska värdet av självundersökning och ömsesidig undersökning av partners är osäkert, kan partners till patienter med genitala vårtor testas för att bedöma genitala vårtor och andra sexuellt överförbara infektioner. Eftersom behandling av genitala vårtor sannolikt inte utrotar HPV, bör patienter och deras partners informeras om att de kan infektera oinfekterade sexpartners. Kondomanvändning kan minska, men eliminera inte, risken för överföring av HPV till en oinfekterad partner. Kvinnliga partners till patienter med genitala vårtor bör påminnas om att cytologisk screening för livmoderhalscancer rekommenderas för alla sexuellt aktiva kvinnor.

Särskilda anmärkningar

Graviditet

Imiquimod, podofyllin och podofilox bör inte användas under graviditet. Eftersom genitala vårtor tenderar att föröka sig och bli spröda under graviditeten rekommenderar många experter att de tas bort under graviditeten. HPV-typ 6 och 11 kan orsaka larynxpapillomatos hos nyfödda och barn. Smittvägen (transplacental, intrapartum eller postnatal) är oklar. Det profylaktiska värdet av kejsarsnitt är okänt; därför bör kejsarsnitt inte utföras enbart i syfte att förhindra överföring av HPV-infektion till det nyfödda barnet. I sällsynta fall kan kejsarsnitt vara indicerat hos kvinnor med genitala vårtor som stör fostrets passage genom förlossningskanalen eller som, om de är lokaliserade i slidan, skulle orsaka massiv blödning under vaginal förlossning.

Patienter med nedsatt immunitet

Behandling av genitala vårtor hos individer som har nedsatt immunförsvar på grund av HIV-infektion eller andra orsaker kan vara mindre effektiv än hos personer med normalt immunsvar. Återfall efter behandling kan vara vanligare. Förekomsten av skivepitelcancer eller liknande genitala vårtor kan vara högre i denna population, och dessa patienter är mer benägna att behöva biopsi för att bekräfta diagnosen.

Skivepitelcancer in situ

Om diagnosen skivepitelcancer in situ ställs bör patienten remitteras till en specialist inom området. Excisiva behandlingar är i allmänhet effektiva, men noggrann uppföljning är nödvändig efter användning. Risken att dessa lesioner utvecklas till skivepitelcancer in situ finns, men är förmodligen låg. Kvinnliga partners till sådana patienter löper mycket hög risk att utveckla cervikala patologier.

Subklinisk genital HPV-infektion (utan exofytiska vårtor)

Subklinisk HPV-infektion är mycket vanligare än exofytiska vårtor hos både män och kvinnor. Infektion upptäcks ofta i livmoderhalsen med cellprov, kolposkopi eller biopsi, och i penis, vulva och andra genitala områden genom att vita fläckar uppstår efter applicering av ättiksyra. Rutinmässig användning av ättiksyra och undersökning med förstoringsglas och ljus som screeningtest för "subkliniska" eller "ättiksyravita" genitala vårtor rekommenderas dock inte längre. Uppkomsten av vita fläckar efter applicering av ättiksyra är inte ett specifikt test för HPV-infektion. Därför kan många falskt positiva resultat upptäckas i lågriskpopulationer när det används som screeningtest. Specificiteten och känsligheten för denna procedur behöver ännu fastställas. I speciella situationer finner erfarna kliniker att detta test är användbart för att identifiera platta genitala vårtor.

Den definitiva diagnosen av HPV-infektion baseras på detektion av viral nukleinsyra (DNA) eller kapsidproteiner. Diagnos av HPV-infektion med cellprov korrelerar vanligtvis inte med detektion av HPV-DNA i livmoderhalsceller. Cellförändringar i livmoderhalsen i samband med HPV-infektion liknar de som ses vid låggradig dysplasi och återgår ofta spontant. Det finns tester tillgängliga för att detektera DNA av vissa HPV-typer i livmoderhalsceller erhållna genom skrapning, men deras kliniska värde för patientbehandling är okänt. Behandlingsbeslut bör inte fattas baserat på HPV-DNA-testning. Screening för subklinisk genital HPV-infektion med hjälp av DNA- eller RNA-test eller ättiksyra rekommenderas inte.

Behandling

I avsaknad av samtidig dysplasi rekommenderas inte behandling av subklinisk HPV-infektion diagnostiserad med cellprov, kolposkopi, biopsi, ättiksyrapreparering av hud eller slemhinna, eller detektion av HPV (DNA eller RNA) eftersom diagnosen ofta förblir osäker och behandling inte eliminerar infektionen. HPV har detekterats hos män och kvinnor i angränsande vävnader efter laserbehandling för HPV-associerad dysplasi och efter försök att eliminera subklinisk HPV-infektion genom omfattande laservaporisering av det anogenitala området. Vid samtidig dysplasi bör behandlingsmetoden baseras på graden av dysplasi.

Hantering av sexpartners

Screening av sexpartners är inte nödvändig. De flesta partners har sannolikt redan subklinisk HPV-infektion. Det finns inga praktiska screeningtester för subklinisk HPV-infektion. Kondomanvändning kan minska sannolikheten för att smitta en icke-infekterad eller ny partner; infektionsperioden är dock okänd. Huruvida patienter med subklinisk HPV-infektion är lika smittsamma som patienter med exofytiska vårtor är okänt.

[ 1 ]