Symtom på skador i frontalloben

Central förlamning och pares uppstår när fokus är lokaliserat i den precentrala gyrus. Somatisk representation av motoriska funktioner motsvarar ungefär den för kutan känslighet i den postcentrala gyrus. På grund av den precentrala gyrus stora utbredning påverkar fokala patologiska processer (vaskulära, tumörmässiga, traumatiska, etc.) den vanligtvis delvis snarare än helt. Lokalisering av ett patologiskt fokus på den yttre ytan orsakar huvudsakligen pares av övre extremiteten, ansiktsmusklerna och tungan (linguofaciobrachial pares), och på den mediala ytan av gyrus - huvudsakligen pares av foten (central monopares). Pares av blicken i motsatt riktning är förknippad med skador på den bakre delen av den mellersta frontala gyrus ("patienten tittar på lesionen"). Mer sällan, vid kortikala fokus, observeras pares av blicken i det vertikala planet.

Extrapyramidala störningar vid frontallobslesioner är mycket mångsidiga. Hypokinesi som ett element i parkinsonism kännetecknas av minskat motoriskt initiativ, aspontanitet (begränsad motivation för frivilliga handlingar). Mer sällan förekommer hyperkinesi vid frontallobslesioner, vanligtvis under frivilliga rörelser. Muskelstelhet är också möjlig (oftare i djupa fokus).

Andra extrapyramidala symtom är gripfenomen - ofrivilligt automatiskt greppande av föremål placerade på handflatan (Janiszewski-Bechterew-reflex), eller (vilket observeras mer sällan) en tvångsmässig önskan att gripa tag i ett föremål som uppträder framför ögonen. Det är tydligt att orsaken till den ofrivilliga motoriska handlingen i det första fallet är påverkan på huden och kinestetiska receptorer, i det andra - visuella stimuli associerade med occipitallobernas funktioner.

När frontalloberna påverkas aktiveras reflexerna för oral automatism. Det är möjligt att framkalla proboscis- och palmar-haka-reflexen (Marinescu-Radovići), mer sällan nasolabial- (Astvatsaturova) och distans-orala reflexer (Karchikyan). Ibland uppstår "bulldogg"-symtomet (Yaniszewskis symtom) - som svar på att vidröra läpparna eller slemhinnan i munhålan med något föremål, knyter patienten käkarna krampaktigt.

Vid skador på frontallobernas främre delar utan pares av extremiteter och ansiktsmuskler kan man märka en asymmetri i ansiktsmusklernas innervation under patientens känslomässiga reaktioner – den så kallade "mimika paresen av ansiktsmusklerna", vilket förklaras av störningen av kopplingarna mellan frontalloben och talamus.

Ett annat tecken på frontal patologi är symtomet på motintention eller motstånd, vilket uppträder när den patologiska processen är lokaliserad i de extrapyramidala delarna av frontalloberna. Under passiva rörelser uppstår ofrivillig spänning av antagonistmusklerna, vilket skapar intrycket av medvetet motstånd hos patienten mot undersökarens handlingar. Ett särskilt exempel på detta fenomen är symtomet på att stänga ögonlocken (Kokhanovskys symtom) - ofrivillig spänning av orbicularis oculi-muskeln vid stängning av ögonlocken när undersökaren försöker passivt lyfta patientens övre ögonlock. Det observeras vanligtvis på sidan av det patologiska fokuset i frontalloben. Samma ofrivilliga sammandragning av occipitala muskler under passiv lutning av huvudet eller förlängning av nedre extremiteten vid knäleden kan skapa ett falskt intryck av förekomsten av ett meningealt symtomkomplex hos patienten.

Frontallobernas förbindelse med cerebellära system (fronto-pontocerebellär tract) förklarar det faktum att när de är skadade uppstår störningar i rörelsekoordinationen (frontal ataxi), vilket huvudsakligen manifesteras av trunkal ataxi, oförmågan att stå och gå (astasia-abasia) med en avvikelse av kroppen till sidan mittemot lesionen.

Frontala cortex är ett stort område för den kinestetiska analysatorn, därför kan skador på frontalloberna, särskilt de premotoriska zonerna, orsaka frontal apraxi, vilket kännetecknas av ofullständiga handlingar. Frontal apraxi uppstår på grund av en kränkning av programmet för komplexa handlingar (deras syfte går förlorat). Skador på den bakre delen av den nedre frontala gyrusen i den dominanta hemisfären leder till utveckling av motorisk afasi, och skador på den bakre delen av den mellersta frontala gyrusen leder till "isolerad" agrafi.

Förändringar i beteendemässiga och psykiska sfärer är mycket säregna. De kallas "frontal psyke". Inom psykiatrin kallas detta syndrom apatisk-abulisk: patienterna är till synes likgiltiga inför sin omgivning, deras önskan att utföra frivilliga handlingar (motivation) minskar. Samtidigt finns det nästan ingen kritik av deras handlingar: patienterna är benägna att skämta illa (moria), de är ofta godmodiga även i ett allvarligt tillstånd (eufori). Dessa psykiska störningar kan kombineras med oreda (en manifestation av frontal apraxi).

Symtom på irritation i frontalloben manifesteras av epileptiska anfall. De varierar och beror på var irritationsfokus är lokaliserat.

Jacksonska fokala anfall uppstår som ett resultat av irritation av enskilda områden av den precentrala gyrus. De är begränsade till unilaterala kloniska och tonisk-kloniska anfall på motsatt sida i ansiktsmusklerna, övre eller nedre extremiteterna, men kan senare generaliseras och utvecklas till ett generellt anfall med medvetslöshet. När den tegmentala delen av den nedre frontala gyrus är irriterad, uppstår attacker av rytmiska tuggrörelser, smack, slickning, sväljning etc. (operkulär epilepsi).

Adversiva anfall är plötsliga konvulsiva vridningar av huvudet, ögonen och hela kroppen i motsatt riktning mot det patologiska fokuset. Attacken kan sluta med ett generellt epileptiskt anfall. Adversiva anfall indikerar lokalisering av epileptiska fokus i de extrapyramidala delarna av frontalloben (bakre delar av den mellersta frontala gyrusen - fält 6, 8). Det bör noteras att vridning av huvud och ögon åt sidan är ett mycket vanligt symptom på anfall och indikerar förekomsten av fokus i den motsatta hemisfären. När cortex förstörs i denna zon vrids huvudet i riktning mot fokusets placering.

Generaliserade konvulsiva (epileptiska) attacker utan synliga fokala symtom uppstår när frontallobernas poler påverkas; de manifesteras av plötslig medvetslöshet, muskelspasmer på båda sidor av kroppen; ofta observeras bitande av tungan, skumbildning i munnen och ofrivillig urinering. I vissa fall är det möjligt att bestämma lesionens fokala komponent i perioden efter attacken, i synnerhet tillfällig pares av extremiteterna på motsatt sida (Todds förlamning). Elektroencefalografisk undersökning kan avslöja interhemisfärisk asymmetri.

Attacker av frontal automatism är komplexa paroxysmala psykiska störningar, beteendestörningar, där patienter omedvetet, omotiverat, automatiskt utför koordinerade handlingar som kan vara farliga för andra (mordbrand, mord).

En annan typ av paroxysmala störningar med frontallobslesioner är mindre epileptiska anfall med plötslig medvetslöshet under en mycket kort tidsperiod. Patientens tal avbryts, föremål faller ur händerna, och mer sällan observeras en fortsättning på den påbörjade rörelsen (till exempel gång) eller hyperkinesi (oftare myoklonus). Dessa kortvariga medvetslösheter förklaras av frontallobernas nära kopplingar till hjärnans mediana strukturer (subkortikala och stam).

När frontallobens bas påverkas utvecklas homolateral anosmi (hyposmi), amblyopi, amauros och Kennedys syndrom (atrofi av synnervspapillen på sidan av lesionen och trängsel i fundus på motsatt sida).

De beskrivna symtomen visar att när frontalloberna påverkas observeras främst rörelse- och beteendestörningar. Vegetativa-viscerala störningar (vasomotoriska, andnings-, urinerings-) förekommer också, särskilt vid lesioner i frontallobernas mediala delar.

Syndrom av lokal skada på frontalloberna

I. Precentral gyrus (motorområde 4)

1. Ansiktsområdet (ensidig skada - övergående störning, bilateral - permanent)
   • Dysartri
   • Dysfagi
2. Armområde
   • Kontralateral svaghet, obekvämhet, spasticitet
3. Benregionen (paracentral lobuli)
   • Kontralateral svaghet
   • Gångapraxi
   • Urininkontinens (långvarig med bilaterala skador)

II. Mediala sektioner (F1, gyrus cingulum)

1. Akinesi (bilateral akinetisk mutism)
2. Uthålligheter
3. Gripreflex i hand och fot
4. Alien hand syndrom
5. Transkortikal motorisk afasi
6. Svårigheter att initiera rörelser i den kontralaterala armen (kan kräva medicinsk hjälp)
7. Bilateral ideomotorisk apraxi

III. Laterala indelningar, premotoriskt område

1. Mellersta frontala gyrus (F2)
   • Nedsättning av kontralaterala sackader
   • Ren agrafi (dominerande hemisfär)
   • Kontralateral svaghet i axeln (främst abduktion och elevation av armen) och lårmusklerna plus apraxi i extremiteterna.
2. F2 dominant hemisfär. Motorisk afasi

IV. Frontalpol, orbitofrontal region (prefrontal)

1. Apati, likgiltighet
2. Minska kritik
3. Försämring av målinriktat beteende
4. Impotens
5. Dårskap (moriah), avhämning
6. Miljöberoendesyndrom
7. Talapraxi

V. Epileptiska fenomen karakteristiska för den frontala lokaliseringen av det epileptiska fokuset.

VI. Skador på corpus callosum (callosal syndrom)

1. Brist på interhemisfärisk kinestetisk överföring
   • Oförmåga att imitera den kontralaterala armens position
   • Apraxi i vänster hand
   • Agrafi av vänster hand
   • Konstruktiv apraxi i höger hand
   • Intermanuell konflikt (alien hand syndrome)
2. Tendens att konfabulera och ge ovanliga förklaringar till vänsterhandens beteende
3. Dubbel hemianopsi.

Den vanligaste manifestationen av frontal dysfunktion är en defekt i förmågan att organisera pågående kognitiva och beteendemässiga handlingar. Motoriska funktioner kan försämras både i riktning mot hyperkinesi (motorisk hyperaktivitet) med ökad distraherbarhet av yttre stimuli, och i form av hypokinesi. Frontal hypokinesi manifesteras av minskad spontanitet, initiativförlust, långsamma reaktioner, apati och minskat ansiktsuttryck. I extrema fall utvecklas akinetisk mutism. Det orsakas av bilateral skada på den nedre mediala frontala och främre delen av gyrus cinguli (avbrott i frontala cortexens förbindelser med diencefaloneum och den ascendens aktiverande retikulära formationen).

Karakteristiska drag inkluderar problem med att bibehålla uppmärksamheten, uppkomsten av ihärdighet och stereotypier, tvångsmässigt imitativt beteende, mental tröghet och försvagning av minne och uppmärksamhet. Unilateral ouppmärksamhet, som påverkar motoriska och sensoriska funktioner, observeras oftast vid parietalskada, kan också observeras efter skador på de supplementära (extra motoriska) och cingulära (bälte) områdena. Global amnesi har beskrivits med massiva skador på frontallobens mediala delar.

Karakteristiskt är också accentueringen av premorbida personlighetsdrag, ofta uppkomsten av depressiva störningar, särskilt efter skador på de främre sektionerna på vänster sida. Vanligtvis ses en minskning av kritik, hyposexualitet eller, omvänt, hypersexualitet, exhibitionism, dumhet, barnsligt beteende, hämningslöshet, moria. En ökning av humöret i form av eufori är vanligare vid högersidig skada än vid vänstersidig skada. Här åtföljs morialiknande symtom av ett förhöjt humör i kombination med motorisk upphetsning, slarv, en tendens till platt, grova skämt och omoraliska handlingar. Slarv och oreda hos patienten är typiska (urinering på avdelningen på golvet, i sängen).

Andra manifestationer inkluderar aptitförändringar (särskilt bulimi) och polydipsi, gångstörningar i form av gångapraxi eller en ”marche a petite pas”-gång (gång med små, korta steg och hasande).

Precentral gyrus (motorområde 4)

Varierande grader av motorisk pares i armen kan observeras vid posteriora frontala lesioner, liksom talstörningar med skador på dessa områden i vänster hemisfär. Dysartri och dysfagi vid unilateral skada är ofta övergående, vid bilateral skada är de permanenta. Nedsatt motorisk funktion i benet är typiskt för skada på den paracentrala loben (kontralateral svaghet eller gångapraxi). För samma lokalisation är urininkontinens typiskt (långvarig vid bilateral skada).

Mediala regioner (F1, gyrus cingulum)

Det så kallade "anterior akinetiska mutismsyndromet" är karakteristiskt för skador på frontallobens mediala delar, i motsats till det "posteriora" (eller mesencefala) liknande syndromet. Vid ofullständigt syndrom uppstår "frontal akinesi". Skador på de mediala delarna åtföljs ibland av nedsatt medvetande, oneiroidtillstånd och minnesstörningar. Motoriska perseverationer kan förekomma, liksom en gripreflex i handen och dess motsvarighet i benet. "Böjningsanfall" har beskrivits, liksom ett så ovanligt fenomen som alienhandsyndrom (en känsla av främlingskap i övre extremiteten och ofrivillig motorisk aktivitet i den). Det senare syndromet har också beskrivits vid skador på corpus callosum (mindre ofta - i andra lokalisationer). Transkortikal motorafasi (beskrivs endast i frontala lesioner) och bilateral ideomotorisk apraxi kan utvecklas.

Laterala indelningar, premotoriskt område

En lesion i de bakre delarna av den andra frontala gyrus orsakar blickförlamning i motsatt riktning mot lesionen (patienten "tittar på lesionen"). Mindre allvarliga lesioner leder till försämring av kontralaterala sackader. I vänster hemisfär, nära denna zon, finns ett område (den övre premotoriska), vars lesion orsakar isolerad agrafi ("ren agrafi" som inte är associerad med motorisk afasi). En patient med agrafi kan inte ens skriva enskilda bokstäver; en mild lesion i detta område kan endast manifestera sig i en ökad frekvens av stavfel. I allmänhet kan agrafi också utvecklas med lokala lesioner i vänster temporallob och vänster parietallob, särskilt nära Sylvias fissure, samt med engagemang av basala ganglierna till vänster.

Skada på den bakre delen av den tredje frontala gyrus i Brocas område orsakar motorisk afasi. Ofullständig motorisk afasi kännetecknas av minskad talförmåga, parafasi och agrammatism.

Frontalpol, orbitofrontal cortex

Skador på dessa områden kännetecknas av apati, likgiltighet, aspontanitet, samt mental desinhibition, minskat kritiskt tänkande, enfald (moria), störningar i målmedvetet beteende och beroende av den omedelbara omgivningen. Impotens kan utvecklas. Oral och manuell apraxi är mycket typiska för skador på vänstra främre områdena. När hjärnans orbitala yta är involverad (t.ex. meningiom) kan unilateral anosmi eller unilateral synnervsatrofi observeras. Foster-Kennedys syndrom observeras ibland (minskat luktsinne och synsinne på ena sidan och stagnerande papill på motsatt sida).

Skador på corpus callosum, särskilt dess främre delar som separerar frontalloberna, åtföljs av specifika syndrom som apraxi, agrafi (främst i vänster icke-dominant hand) och andra mer sällsynta syndrom (se nedan avsnittet "Skador på corpus callosum").

Ovanstående neurologiska syndrom kan sammanfattas enligt följande:

Vilken som helst (höger eller vänster) frontallob.

1. Kontralateral pares eller inkoordination av arm eller ben.
2. Kinetisk apraxi i de proximala delarna av den kontralaterala handen (lesion i premotorområdet).
3. Grepreflex (kontralateralt kompletterande motoriskt område).
4. Minskad aktivitet i ansiktsmusklerna i viljemässiga och känslomässiga rörelser.
5. Kontralateral okulomotorisk negligera under frivilliga blickrörelser.
6. Halvviktig ouppmärksamhet.
7. Ihärdighet och mental slöhet.
8. Kognitiv nedsättning.
9. Emotionella störningar (aspontanitet, minskad initiativförmåga, affektiv tillplattadhet, labilitet).
10. Nedsatt luktuppfattning.

Icke-dominant (höger) frontallob.

1. Instabilitet i motorsfären (motorprogram): vad som i utländsk litteratur betecknas med termen "motorisk outhärdlighet", som inte har en allmänt accepterad översättning till ryska.
2. Otillräcklig uppfattning (förståelse) av humor.
3. Störningar i tanke- och talflödet.

Dominant (vänster) frontallob.

1. Motorisk afasi, transkortikal motorisk afasi.
2. Oral apraxi, apraxi i extremiteterna med bibehållen förståelse för gester.
3. Nedsatt flyt i tal och gester.

Båda frontalloberna (samtidig skada på båda frontalloberna).

1. Akinetisk mutism.
2. Problem med bimanuell koordination.
3. Aspontanitet.
4. Gångapraxi.
5. Urininkontinens.
6. Uthålligheter.
7. Kognitiv nedsättning.
8. Minnesnedsättning.
9. Känslomässiga störningar.

Epileptiska fenomen karakteristiska för frontal lokalisering av det epileptiska fokuset

Frontallobsirritationssyndrom beror på dess lokalisering. Till exempel orsakar stimulering av Brodmanns fält 8 en avvikelse av ögonen och huvudet åt sidan.

Epileptiska urladdningar i prefrontala cortex tenderar att generaliseras snabbt till ett grand mal-anfall. Om den epileptiska urladdningen sträcker sig till område 8 kan en versiv komponent av anfallet observeras före sekundär generalisering.

Många patienter med komplexa partiella anfall har frontalt snarare än temporalt ursprung. De senare är vanligtvis kortare (ofta 3-4 sekunder) och mer frekventa (upp till 40 per dag); det finns partiellt medvetandebevarande; patienterna kommer ur anfallet utan förvirring; karakteristiska automatismer är typiska: gnuggning av händerna och slag, fingerknäppningar, hasande rörelser med benen eller knuffande; nickande huvud; axelryckningar; sexuella automatismer (manipulation av könsorganen, knuffande av bäckenregionen etc.); vokalisering. Röstfenomen inkluderar svordomar, skrik, skratt, såväl som enklare artikulerade ljud. Andningen kan vara oregelbunden eller ovanligt djup. Vid anfall med ursprung i den mediala prefrontala regionen noteras en tendens till mild utveckling av epileptisk status.

Ovanliga iktala manifestationer kan orsaka felaktig överdiagnos av pseudoanfall (så kallade epileptiska "pseudo-pseudo-anfall", "salut"-anfall, etc.). Eftersom de flesta av dessa anfall har sitt ursprung i mediala (supplementära området) eller orbitala cortex, detekterar rutinmässig hårbotten-EEG ofta ingen epileptisk aktivitet. Frontala anfall utvecklas lättare under sömn än andra typer av epileptiska anfall.

Följande specifika epileptiska fenomen av frontalt ursprung har beskrivits:

Primärt motoriskt område.

1. Fokala kloniska ryckningar (jerks), ses oftare i den kontralaterala armen än i ansiktet eller benet.
2. Stoppar tal eller enkel vokalisering (med eller utan salivutsöndring).
3. Jackson Motor March.
4. Somatosensoriska symtom.
5. Sekundär generalisering (övergång till ett generaliserat tonisk-kloniskt anfall).

Premotoriskt område.

1. Enkla toniska rörelser av axiella och angränsande muskler med versiva rörelser av huvud och ögon åt sidan
2. Sekundär generalisering är typisk.

Kompletterande motoriskt område.

1. Tonisk elevation av kontralaterala armen och axeln med flexion i armbågsleden.
2. Vrider huvudet och blicken mot den upphöjda handen.
3. Avbryter tal eller enkel vokalisering.
4. Stoppar aktuell motorisk aktivitet.

Gyrus cingulära.

1. Affektiva störningar.
2. Automatismer eller sexuellt beteende.
3. Vegetativa störningar.
4. Urininkontinens.

Fronto-orbital region.

1. Automatismer.
2. Lukthallucinationer eller illusioner.
3. Vegetativa störningar.
4. Sekundär generalisering.

Prefrontal region.

1. Komplexa partiella anfall: frekventa, korta anfall med vokalisering, bimanuell aktivitet, sexuell automatism och minimal postiktal förvirring.
2. Frekvent sekundär generalisering.
3. Påtvingat tänkande.
4. Aversiva huvud- och ögonrörelser eller motstridiga kroppsrörelser.
5. Axiellt kloniska ryckningar och fall hos patienten.
6. Vegetativa tecken.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Corpus callosum-lesioner (callosal syndrom)

Skador på corpus callosum leder till störningar i interaktionsprocesserna mellan hjärnhalvorna, sönderfall (avbrott) av deras gemensamma aktivitet. Sjukdomar som trauma, hjärninfarkt eller tumör (mindre ofta - multipel skleros, leukodystrofi, strålningsskador, ventrikulär shunt, agenesi av corpus callosum), som påverkar corpus callosum, involverar vanligtvis interhemisfäriska kopplingar i de mellersta delarna av frontalloberna, parietal- eller occipitalloberna. Störningar i interhemisfäriska kopplingar i sig har nästan ingen effekt på vardagen, men upptäcks vid utförande av vissa tester. I detta fall avslöjas en oförmåga att imitera den ena handens position med den andra (kontralateral) på grund av att kinestetisk information inte överförs från den ena hjärnhalvan till den andra. Av samma anledning kan patienter inte namnge ett objekt som de känner med vänster hand (taktil anomi); de har agrafi i vänster hand; de kan inte kopiera med höger hand de rörelser som utförs av vänster hand (konstruktiv apraxi i höger hand). Ibland utvecklas en "intermanuell konflikt" ("alien hand"-syndromet), när okontrollerade rörelser i vänster hand initieras av frivilliga rörelser i höger hand; fenomenet "dubbel hemianopsi" och andra störningar har också beskrivits.

Den kanske största kliniska betydelsen är fenomenet med den "främmande handen", vilket kan bero på kombinerad callosal och medial frontal skada. Mer sällan uppstår detta syndrom vid parietal skada (vanligtvis i bilden av paroxysmala manifestationer av ett epileptiskt anfall). Detta syndrom kännetecknas av en känsla av främlingskap eller till och med fientlighet hos ena handen, ofrivillig motorisk aktivitet i den, vilket inte liknar andra kända former av rörelsestörningar. Den drabbade handen verkar "leva sitt eget oberoende liv", ofrivillig motorisk aktivitet observeras i den, liknande frivilliga målmedvetna rörelser (palpation, grepp och till och med autoaggressiva handlingar), vilket ständigt stressar dessa patienter. En typisk situation är också när den friska handen "håller" den sjuka under ofrivilliga rörelser. Handen personifieras ibland med en fientlig, okontrollerbar främmande "ond och olydig" kraft.

Alien hand syndrom har beskrivits vid kärlinfarkter, kortikobasal degeneration, Creutzfeldt-Jakobs sjukdom och vissa atrofiska processer (Alzheimers sjukdom).

Ett sällsynt syndrom med skador på den centrala delen av corpus callosums främre sektioner är Marchiafava-Beñami syndrom, vilket är relaterat till alkoholinducerad skada på nervsystemet. Patienter som lider av svår alkoholism noterar i sin anamnes ett periodiskt alkoholabstinenssyndrom med tremor, epileptiska anfall och delirium tremens. Vissa av dem utvecklar svår demens. Dysartri, pyramidala och extrapyramidala symtom, apraxi, afasi är karakteristiska. I det sista stadiet befinner sig patienterna i djup koma. Diagnosen ställs mycket sällan under livet.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]