Axeldislokation: orsaker, symtom, diagnos, behandling

Axelluxation (luxation i axelleden) är en ihållande separation av ledytorna i överarmsbenets huvud och skulderbladets glenoidhåla som ett resultat av fysiskt våld eller en patologisk process. När kongruensen störs, men kontakten mellan ledytorna bibehålls, talar vi om en subluxation av axeln.

ICD-10-kod

S43.0. Luxation av axelleden.

Vad orsakar en axelluxation?

Skademekanismen är huvudsakligen indirekt: ett fall på en abducerad arm i ett läge med främre eller bakre deviation, överdriven rotation av axeln i samma position, etc.

Anatomi av axelleden

Axelleden bildas av överarmsbenets huvud och skulderbladets glenoidhålighet. De ledartade ytorna är täckta med hyalint brosk. Deras kontaktytor är 3,5:1 eller 4:1. Längs kanten av skulderbladets glenoidhålighet sitter glenoidlabrum, som har en fibrobroskig struktur. Ledkapseln börjar därifrån, fäst vid överarmsbenets anatomiska hals. Kapselns tjocklek är ojämn. I den övre delen är den förtjockad på grund av de sammanflätade artikulära-glenohumerala och korakohumerala ligamenten, och i den anteromediala delen är den betydligt tunnare; följaktligen är den här 2-3 gånger mindre hållbar. I den anteroinferiora delen är ledkapseln fäst betydligt under den kirurgiska halsen, vilket ökar dess hålighet och bildar en axillär fördjupning (Riedels ficka). Det senare gör att axeln kan abduceras så mycket som möjligt, medan kärlnervknippet närmar sig de artikulerande ytorna, vilket bör beaktas vid kirurgiska ingrepp. Buntet inkluderar nerverna i plexus brachialis: den mediala kutana nerven i axeln och underarmen, den muskulokutana nerven, median-, radial-, ulnar- och axillärnerverna. Kärlen passerar också här: axillärartären och venen med sina grenar (thorakoakromiala, subscapulara, thorakala övre, främre och bakre artärer som omger humerus, med de vener som följer med dem).

[ 1 ], [ 2 ]

Symtom på en axelluxation

Patienter klagar över smärta och funktionsförlust i axelleden efter skadan. Patienten håller armen på den skadade sidan med den friska armen och försöker fixera den i abduktionsläge och viss framåtböjning.

Klassificering av axelluxation

1. Medfödd.
2. Förvärvade:
   • icke-traumatisk:
     • godtycklig;
     • patologisk (kronisk);
   • traumatisk:
     • okomplicerad;
     • komplicerad: öppen, med skada på kärl-nervknippet, med senruptur, frakturluxationer, patologiskt återkommande, gamla och vanemässiga axelluxationer.

Traumatiska axelluxationer står för 60 % av alla luxationer. Detta förklaras av ledens anatomiska och fysiologiska egenskaper (humerus sfäriska huvud och skulderbladets platta glenoidhålighet, skillnaden mellan deras storlekar, ledens stora hålighet, svagheten i ligament-kapselapparaten, särskilt i den främre delen, muskelns speciella arbete och ett antal andra faktorer som bidrar till uppkomsten av luxation).

I förhållande till skulderbladet finns främre (subkorakoid, intrakorakoid, axillär), nedre (subartikulär) och bakre (subakromial, infraspinatus) axelluxationer. Främre luxationer är vanligast (75 %), axillära luxationer står för 24 % och resten för 1 %.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Diagnos av axelluxation

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Anamnes

Anamnesen tyder på trauma.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Inspektion och fysisk undersökning

Axelleden är deformerad: den är tillplattad i anteroposterior riktning, akromion sticker ut under huden, det finns en fördjupning under den. Allt detta ger leden ett karakteristiskt utseende.

Palpation avslöjar en kränkning av yttre riktmärken för den proximala humerus: huvudet palperas på en ovanlig plats för det, oftast inåt eller utåt från skulderbladets glenoidhåla. Aktiva rörelser är omöjliga, och vid försök att utföra passiva rörelser avslöjas ett positivt symptom på fjädrande motstånd. Rotationsrörelser i axeln överförs till det atypiskt placerade huvudet. Palpation och bestämning av axelledens motoriska funktion åtföljs av smärta. Rörelser i armens distala leder är helt bevarade. Kirurgen måste bestämma rörelserna, såväl som hudkänsligheten, eftersom dislokationer kan åtföljas av nervskador, oftast axillärnerven. Skador på huvudkärlen är också möjliga, så pulsationen i extremitetens artärer bör kontrolleras och jämföras med pulsationen på den friska sidan.

[ 15 ], [ 16 ]

Laboratorie- och instrumentstudier

Den huvudsakliga hjälpmetoden för undersökning av axelluxationer är röntgen. Utan den är det omöjligt att ställa en slutgiltig diagnos, och ett försök att eliminera en luxation före röntgenundersökning bör betraktas som ett medicinskt fel. Utan röntgenundersökning är det möjligt att inte upptäcka frakturer i den proximala änden av överarmsbenet eller skulderbladet, vilket kan leda till att patienten skadas under manipulationen.

Behandling av axelluxation

Konservativ behandling av axelluxation

Det dislokerade segmentet måste reduceras omedelbart efter diagnos. Anestesi kan vara antingen allmän eller lokal. Företräde bör ges till allmän anestesi. Lokal anestesi ges genom att introducera 20-40 ml 1% prokainlösning i ledhålan efter en preliminär subkutan injektion av morfinlösning, eller kodein + morfin + narkotin + papaverin + tebain.

Axelreduktion utan anestesi bör betraktas som ett misstag. Innan man eliminerar luxationen är det nödvändigt att upprätta kontakt med patienten: lugna ner honom, bestämma hans beteende i reduktionsstadierna, uppnå maximal avslappning av musklerna.

Ledningsanestesi av plexus brachialis används enligt V.A. Meshkovs metod (1973). Den utförs enligt följande. Patienten sitter på en stol, lutad mot rygg, eller ligger på ett toalettbord. Huvudet vänds mot den friska axeln. För anestesi bestäms en punkt under nyckelbenets nedre kant på gränsen till dess yttre och mellersta tredjedelar ovanför toppen av skulderbladets palpabla korakoidprocess, där ett "citronskal" görs. Därefter förs en nål in vinkelrätt mot hudytan till ett djup av 2,5-3,5 cm (beroende på hur allvarligt det subkutana fettet och muskelskikten hos patienten är) och 20 ml av en 2% eller 40 ml av en 1% prokainlösning injiceras.

Forskning av VA Meshkov visade att en nål på denna plats inte kan skada subklaviakärlen, och lösningen som pumpas genom den tvättar nervgrenarna som är involverade i innervationen av kapseln och musklerna i axelleden.

Efter att ha uppnått anestesi börjar de ompositionera axeln.

Det finns mer än 50 sätt att korrigera en axelluxation. Alla kan delas in i tre grupper:

• hävstångsmetoder;
• fysiologiska metoder baserade på muskeltrötthet genom stretching (dragkraft);
• metoder som innebär att överarmsbenets huvud trycks in i ledhålan (tryckmetoder).

Det bör noteras att denna uppdelning är ganska godtycklig, eftersom många metoder kombinerar olika element från axelrepositioneringstekniken.

Det mest kända exemplet på hävstångsprincipen för axelreduktion är Kocher-metoden (1870). Patienten sitter på en stol. En handduk i form av en 8-formad ögla lindas runt den skadade axelleden, vilket skapar motdrag. Läkaren placerar sin hand, samma som offrets ur led, ovanpå armbågsböjningen och lindar den, och med den andra handen håller han handleden och böjer patientens extremitet vid armbågsleden i rät vinkel. Därefter består läkarens handlingar av fyra steg som smidigt ersätter varandra:

• förlängning längs lemmens axel och föra axeln mot kroppen;
• fortsätt rörelserna i det första steget, rotera axeln utåt genom att avvika underarmen åt samma håll;
• utan att ändra den uppnådda positionen och dragkraften, flytta armbågsleden framåt och inåt, vilket för den närmare kroppens mittlinje;
• utför inåtrotation av axeln bakom underarmen och flytta handen på denna hand till den friska axeln.

Kochermetoden är en av de mest traumatiska, den kan användas för att repositionera axeln hos unga personer med främre axelluxationer. Den kan inte användas hos äldre personer på grund av risken för frakturer i axelns porösa ben och andra komplikationer.

FF Andreevs metod (1943). Patienten ligger på rygg på en brits. Kirurgen, stående vid sängens huvudända, tar offerets skadade arm i underarmen böjd i rät vinkel och lyfter den upp till frontalplanet, samtidigt som den skapar dragkraft längs axeln. Armen roteras först inåt, sedan utåt och sänks ner.

Den mest talrika gruppen av metoder är den som baseras på reduktion av luxation genom traktion. Ofta kombineras traktion med rotations- eller gungrörelser. Den äldsta metoden i denna grupp är Hippokrates (400-talet f.Kr.). Patienten ligger på rygg på en brits. Läkaren placerar hälen på sin bara fot (samma fot som patientens urledgående arm) i patientens armhåla. Han greppar patientens hand och applicerar traktion längs armens långa axel samtidigt som han gradvis för och pressar hälen på överarmshuvudet utåt och uppåt. När huvudet trycks reduceras det.

Metod enligt EO Mukhin (1805). Patienten ligger på rygg eller sitter på en stol. Den skadade axelleden täcks bakifrån med ett ihoprullat lakan, vars ändar är korsade på patientens bröstkorg. Assistenten använder det för motdragning. Kirurgen applicerar smidigt, med ökande kraft, dragkraft på patientens axel, flyttar den gradvis till rät vinkel och utför samtidigt rotationsrörelser (Fig. 3-10).

Moths metod (1812). Patienten ligger på bordet. Assistenten drar upp hans ömma arm, vilar foten på offrets axel, och kirurgen försöker justera överarmsbenets huvud med fingrarna.

Det finns flera andra metoder för att eliminera axelluxation baserade på dragkraft på den skadade extremiteten. Dessa är metoderna från Simon (1896), Hofmeister (1901), A.A. Kudryavtsev (1937).

Enligt Simons metod placeras patienten på golvet på den friska sidan. Assistenten står på en pall och drar handleden på den ur led uppåt, och kirurgen försöker återställa överarmsbenets huvud med fingrarna.

Hofmeisters och A.A. Kudryavtsevs metoder skiljer sig åt genom att i det första fallet utförs dragkraften på lemmet med hjälp av en vikt som är upphängd i handen, medan den i det andra fallet utförs med hjälp av en lina som kastas över ett block.

Den mest fysiologiska och atraumatiska metoden i denna grupp anses vara metoden av Yu.S. Dzhanelidze (1922). Den är baserad på muskelavslappning genom stretching och tyngdkraften i den skadade extremiteten. Patienten placeras på sidan på toalettbordet så att den ur led hänger över bordskanten, och ett högt bord eller nattduksbord placeras under huvudet.

Patientens kropp fixeras med rullar, särskilt i skulderbladsområdet, och lämnas i denna position i 20–30 minuter. Musklerna slappnar av. Kirurgen, som har tagit tag i patientens böjda underarm, applicerar ett drag nedåt längs armen (utåt) med efterföljande rotation utåt och inåt. Axelns reduktion kan bestämmas genom ett karakteristiskt klick och återställande av rörelser i leden.

Ett litet antal metoder förlitar sig på att trycka humerushuvudet direkt in i glenoidhålan med liten eller ingen dragkraft.

VD Chaklins metod (1964). Patienten placeras på rygg. Kirurgen greppar den övre tredjedelen av underarmen böjd i rät vinkel, abducerar den ur led och sträcker axeln. Samtidigt trycker den andra handen, som förs in i armhålan, på överarmsbenets huvud, vilket leder till reduktion.

Metoden enligt VA Meshkov (1973) klassificeras som atraumatisk; den är lämplig för att eliminera främre och (särskilt) nedre dislokationer.

Efter subklavian ledningsanestesi, som beskrivits tidigare, placeras patienten på rygg på bordet. Assistenten för den ur ledningen uppåt och framåt i en vinkel på 125-130° och håller den i denna position utan att utföra några rörelser i 10-15 minuter för att trötta ut och slappna av musklerna. Kirurgen skapar ett motstöd med ena handen genom att trycka på akromion, och med den andra - trycker han humerushuvudet ut ur armhålan uppåt och bakåt vid främre urledning och endast uppåt - vid nedre urledning.

Ovanstående metoder för att eliminera axelluxation är inte likvärdiga i teknik och popularitet, men var och en av dem kan återställa ledens anatomi. Detta betyder dock inte att kirurgen är skyldig att använda alla metoder och deras modifieringar i sitt arbete. Det räcker med att behärska tekniken för huvudluxation på tre till fem sätt, de kommer att vara tillräckligt för att eliminera alla typer av traumatiska luxationer. Det är nödvändigt att välja skonsamma, atraumatiska reduktionsmetoder. Metoderna från Dzhanelidze, Kudryavtsev, Meshkov, Chaklin, Hippokrates, Simon kan anses vara värda en bred implementering i praktiken. Men de kommer endast att lyckas om manipulationen utförs noggrant och under fullständig anestesi.

Det bör noteras att det ibland, även med den klassiska implementeringen av tekniken, inte är möjligt att återställa leden. Dessa är de så kallade oreducerbara dislokationerna av Meshkov-axeln. De uppstår när vävnad kommer in mellan ledytorna. Interponatum består oftast av skadade senor och muskler, kanterna på en trasig och vriden ledkapsel, en glidande sena i bicepsmuskelns långa huvud, benfragment. Dessutom kan hindret vara senor i skulderbladsmusklerna som slitits ur den större tuberkeln, sammansmält med ledkapseln och av kirurger kallas rotatorkuffen.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Kirurgisk behandling av axelluxation

Irreducerbara dislokationer anses vara en indikation för kirurgisk behandling av axeldislokation - artrotomi av axelleden, eliminering av hindret, eliminering av dislokationen och återställande av kongruensen mellan de artikulerande ytorna.

Efter sluten eller öppen reposition av axeln bör extremiteten immobiliseras med en Turner-gipsförband från den friska axeln till mellanhandsbenens spetsar på den skadade extremiteten. Immobiliseringsperioden, för att undvika utveckling av haemorös axelluxation, bör vara minst 4 veckor för unga personer och 3 veckor för äldre. För äldre och gamla personer används slyngebandage (istället för gipsförband) i 10–14 dagar.

Förskrivna är smärtstillande medel, UHF-terapi för axelleden, statisk träningsterapi och aktiva rörelser i handens leder.

Efter att immobiliseringen har eliminerats ordineras träningsterapi för axelleden. Övningarna bör vara passiva och aktiva, syftande till att återställa cirkulära rörelser och abduktion av axeln. Under träningsterapi är det nödvändigt att säkerställa att rörelserna i axeln och skulderbladet är separerade, och vid scapulohumeralt syndrom (axeln rör sig tillsammans med skulderbladet) bör skulderbladet fixeras med terapeutens händer. Rytmisk galvanisering av axeln och supraklavikulära muskler, prokainelektrofores, ozokerit, laserstråle, magnetoterapi och simbassängövningar ordineras också.

Ungefärlig arbetsoförmåga

Arbetsförmågan återställs inom 4-6 veckor.

[ 22 ], [ 23 ]