Smärta i axeln

Precis som vid diagnos av många andra patologiska tillstånd förenklas den diagnostiska algoritmen för smärta i axelpartiet genom att först dela upp möjliga patologiska tillstånd i två grupper beroende på sjukdomens art (akut, gradvis).

I. Akut debut:

1. Frusen axelsyndrom
2. Neuralgisk brachial amyotrofi
3. Lateral cervikal intervertebral diskbråck
4. Metastatisk lesion i cervikalryggen
5. Inflammatoriska sjukdomar i halsryggen
6. Herpes zoster
7. "Pisksnärt"
8. Spinal epidural blödning.

II. Gradvis start:

1. Degenerativa och andra sjukdomar i ryggraden på livmoderhalsnivå
2. Extramedullär tumör på cervikal nivå
3. Pancoast-tumör
4. Syringomyeli och intramedullär tumör
5. Artros i axelleden
6. Lesioner i plexus brachialis
7. Postherpetisk neuralgi
8. Tunnelneuropati i den suprascapulära nerven
9. Regional psykogen smärta

[ 1 ], [ 2 ]

Gradvis smärta i axelområdet

Degenerativa och andra sjukdomar i ryggraden på livmoderhalsnivå

Vid degenerativa processer i halsryggen förekommer tydligt definierad radikulär smärta och sensoriska störningar sällan; detsamma gäller motoriska symtom på muskelsvaghet eller förlust av reflexer. Detta förklaras av att symtomen som regel inte är en följd av kompression av ryggmärgens rötter; smärtkällan är oftare de intervertebrala lederna, som är rikt innerverade av sensoriska fibrer. Refererad smärta uppstår i axelområdet - denna smärta har en mer diffus spridning, med den finns inga segmentella sensoriska eller motoriska störningar (symtom på förlust). Rörelserna i nacken är begränsade, men de framkallar inte nödvändigtvis smärta. Axelrörelserna är fria; rörelsebegränsning i axeln kan uppstå med sekundär rynkning av ledkapseln på grund av immobilisering av den proximala armen.

Smärtkällan kan vara andra sjukdomar i ryggraden: reumatoid artrit, ankyloserande spondylit, osteomyelit.

[ 3 ], [ 4 ]

Extramedullär tumör på cervikal nivå

I motsats till degenerativ spinal patologi tenderar extramedullära tumörer att skada motsvarande nervrot i ett ganska tidigt skede av sjukdomen, eftersom mer än hälften av fallen är neurinom som härrör från den bakre roten. Meningiom förekommer främst hos kvinnor (95%) och är ofta lokaliserade på ryggmärgens bakre yta. Det finns radikulär smärta i axelområdet, som ökar vid hosta. Sensoriska störningar och förändringar i reflexer uppstår i ett tidigt skede av sjukdomen. Det är oerhört viktigt att upptäcka engagemang av en eller två nervrötter, eftersom diagnosen måste ställas innan tecken på skada på själva ryggmärgen uppträder, vilket kan vara irreversibelt. Elektrofysiologiska studier kräver betydande skicklighet och erfarenhet. Röntgenbilder kanske inte avslöjar patologiska förändringar. Analys av cerebrospinalvätska, neuroavbildningsstudier och CT-myelografi är nödvändiga.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Pancoast-tumör

Smärta i innervationsområdet i den nedre stammen av plexus brachialis, dvs längs armens ulnara yta till handen, uppstår i ett ganska sent skede av sjukdomen. Om patienten har ipsilateralt Horners syndrom finns det vanligtvis inget alternativ till diagnosen "Pancoasttumör" (med undantag för syringomyeli).

Syringomyeli och intramedullär tumör

Det första symptomet på syringomyeli kan vara radikulär smärta i axelområdet, eftersom håligheten i ryggmärgen utövar tryck på både ryggmärgens laterala horn (dvs. den preganglionära delen av den perifera sympatiska kanalen) och det bakre hornet (dvs. den zon där segmentell sensorisk information går in i ryggmärgen). Som regel är smärtan inte tydligt begränsad till ett eller två segment, utan förekommer diffust i hela armen. I detta skede av sjukdomen kan man observera ipsilateralt centralt Horners syndrom och svettförlamning på den ipsilaterala ansiktshalvan ipsilateralt om lesionen, den ipsilaterala axeln och de proximala delarna av armen.

En annan möjlig diagnos är en intramedullär tumör, vanligtvis benign. Nyckeln till prognosen vid både syringomyeli och intramedullära tumörer är tidig diagnos: vid båda sjukdomarna är ryggmärgsskadan redan irreversibel om diagnosen ställs när patienten redan har segmental muskelatrofi på grund av skada på framhornet, eller spastisk paraplegi på grund av skada på pyramidväggen, eller tvärgående ryggmärgsskada med karakteristisk förlust av smärta och temperaturkänslighet. Neuroavbildningsstudier är obligatoriska, helst i kombination med myelografi.

Artros i axelleden

Vid artros i axelleden kan det förekomma reflekterad smärta i axelpartiet, i armens proximala delar, utan sensorisk nedsättning eller motorisk defekt. Ett karakteristiskt drag är en gradvis begränsning av rörligheten i axelleden och smärta som uppstår vid abduktion av armen.

Andra tillstånd (liknande i patogenes): axel-handsyndrom, epikondylos i axeln.

[ 13 ]

Lesioner i plexus brachialis

Trauma, tumörinfiltration, strålningsplexopati och andra sjukdomar som kan åtföljas av smärta i axelområdet inkluderar scalenmuskelsyndrom (de fyra nedre cervikala spinalnerverna som bildar plexus brachialis, när de lämnar intervertebralhålorna, är belägna först i det interskalena utrymmet mellan de främre och mellersta scalenmusklerna), övre bålsyndrom (V och VI cervikala nerver), mellersta bålsyndrom (VII cervikalnerv), nedre bålsyndrom (VIII cervikal och första thorakala nerven) och andra plexopatiska syndrom.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Postherpetisk neuralgi

Postherpetisk neuralgi misstas ofta för smärtsymptom i samband med degenerativ patologi i ryggraden, vilket underlättas av patienternas högre ålder och det faktum att röntgenundersökningen inte utförs efter en klinisk undersökning, som den borde göras, utan före den. Vid postherpetisk neuralgi är smärtan mycket mer intensiv och försvagande jämfört med smärta vid osteokondros i ryggraden och förändras inte vid rörelse eller hosta. Som regel är det möjligt att upptäcka konsekvenserna av befintliga herpesutbrott i form av hyperpigmenteringsområden belägna i området för motsvarande segment.

Tunnelneuropati i den suprascapulära nerven

Detta sällsynta syndrom är vanligtvis förknippat med trauma eller utvecklas spontant. Det kännetecknas av djup smärta i skulderbladets övre kant. Abduktion av axeln ökar smärtan. Svaghet i m. infraspinatus m. supraspinatus uppdagas. En typisk smärtpunkt finns vid nervkompressionen.

Regional psykogen smärta

Slutligen kan patienten ha lokal regional smärta i axelområdet av psykogent ursprung. Detta tillstånd är ganska vanligt, men en sådan diagnos bör ställas med försiktighet, liksom vid psykogena smärtsyndrom på andra lokalisationer. Avsaknaden av avvikelser enligt neurologiska och ytterligare forskningsmetoder kan inte helt garantera avsaknaden av en neurologisk eller somatisk orsak till det lokala smärtsyndromet. Därför är det, parallellt med förskrivning av antidepressiva medel med smärtstillande effekt, lämpligt att genomföra dynamisk observation; regelbunden upprepad undersökning och undersökning, analys av mental status och objektiv anamnes, dvs. anamnes som samlats in från nära släktingar, bör inte försummas.

Smärta i axeln kan också uppstå vid anterior scalenus syndrom, pectoralis minor syndrom, posterior cervikal sympatisk syndrom, dissektion av halspulsådern, carotidyni, tumör i jugular foramen, infektion i retrofaryngealt utrymme, sjukdomar i hud och subkutan vävnad, hemiplegi (en variant av frusen axel); såväl som vid vissa andra sjukdomar (polymyosit, polymyalgia rheumatica, osteomyelit, fibromyalgi, ocklusion av arteria subclavia). Dessa sjukdomar skiljer sig dock avsevärt åt i smärtsyndromets topografi och har karakteristiska ytterligare kliniska manifestationer som gör att de kan identifieras.

Skarp smärta i axelområdet

Frusen axelsyndrom

Termen "frusen axel" används vanligtvis för att beskriva ett symtomkomplex som oftast utvecklas i slutskedet av en gradvis utvecklande patologi i axelleden (scapulohumeralt periartropatisyndrom). I sådana fall avslöjar röntgen av axelleden artros och/eller kalkavlagringar i ledkapselns laterala delar. Ibland utvecklas dock detta syndrom akut: smärta i axeln och refererad smärta i armen uppträder, vilket tvingar patienten att undvika rörelser i axelleden. Rörelser i nacken påverkar inte smärtan eller ökar den bara något; en ökning av cerebrospinalvätsketrycket påverkar inte heller smärtans intensitet. När armen abduceras uppstår intensiv smärta och reflexkontraktion av skuldergördelns muskler. I detta tillstånd är motoriska funktioner mycket svåra att undersöka. Djupa reflexer är inte reducerade, det finns inga sensoriska störningar. Myofasciellt syndrom ligger ofta till grund för en sådan klinisk bild.

I detta fall detekteras triggerpunkten ofta först i subscapularis-muskeln, sedan i pectoralis major och minor-musklerna, i latissimus dorsi och i triceps brachii (mer sällan i andra muskler). Rörelsen i axelleden begränsas av smärta och muskelspasmer, vilket i detta fall är en del av smärtresponsen. Sekundära förändringar i senor och vävnader i de spasmodiska musklerna är möjliga.

Neuralgisk brachialamytrofi (Parsonage-Turners syndrom)

Sjukdomen utvecklas akut. Som regel är den dominanta handen involverad (i de flesta fall den högra). Främst unga män drabbas. Huvudsymptomet är intensiv smärta i axelpartiet och armens proximala delar, som kan sprida sig ner längs underarmens radiella yta till tummen. Efter några timmar eller på sjukdomens andra dag uppstår en rörelsebegränsning i axeln på grund av svaghet i skuldergördelns muskler och smärta, som ökar med armrörelser. Ett viktigt differentialdiagnostiskt kriterium som utesluter ett diskbråck är avsaknaden av ökad smärta vid rörelser i nacken.

Graden av muskelsvaghet kan bedömas i slutet av den första veckan av sjukdomen, när smärtan blir dov. Det neurologiska statuset avslöjar symtom på skador på motorfibrerna i den övre delen av plexus brachialis. De flesta patienter har pares av deltoidmusklerna, främre serratusmusklerna och supraspinatusmusklerna. Biceps brachii kan vara involverade. I sällsynta fall bestäms isolerad pares av en muskel, till exempel serratusmuskeln eller diafragman. Snabb utveckling av muskelatrofi är karakteristisk. Reflexerna är vanligtvis bevarade; i vissa fall kan reflexen från biceps brachii minska. Det finns inga sensoriska störningar (förutom övergående smärta) eller de är minimala, vilket förklaras av det faktum att den drabbade delen av plexus brachialis huvudsakligen innehåller motorfibrer (med undantag för axillärnerven, vars innervationszon är belägen på den yttre ytan av den övre delen av axeln och är jämförbar i area med handflatans area).

När man studerar nervledningshastigheten upptäcks en avmattning i excitationsledningen längs plexus brachialis. Vid slutet av den andra veckan av sjukdomen visar EMG tecken på denervering av de involverade musklerna. Vanligtvis finns det inga förändringar i cerebrospinalvätskan vid denna sjukdom, så i närvaro av en karakteristisk klinisk bild är en lumbalpunktion inte nödvändig. Prognosen är gynnsam, men funktionell återhämtning kan ta flera månader. Patogenesen är inte helt klarlagd.

Lateral cervikal intervertebral diskbråck

En överdriven belastning är inte nödvändig för bildandet av ett diskbråck på cervikal nivå. Den fibrösa ringen som är involverad i den degenerativa processen är mycket tunn, och dess bristning kan uppstå spontant eller under den mest vanliga rörelse, till exempel vid armsträckning. Patienten utvecklar radikulär smärta. Det mest diagnostiska värdet är en fixerad position av huvudet med dess lätta lutning framåt och åt den smärtsamma sidan. Rörelser i nacken, särskilt extension, är mer smärtsamma än rörelser i armen.

Undersökning av reflexer från armen i sjukdomens akuta skede (när patienten ännu inte åtminstone delvis har kunnat anpassa sig till akut smärta) ger vanligtvis lite information; detsamma gäller undersökning av känslighet. Det finns inga avvikelser vid EMG-undersökningen. Degenerativa förändringar i ryggraden kan eventuellt inte detekteras vid röntgen; en minskning av höjden på det intervertebrala utrymmet bör inte nödvändigtvis förväntas i alla fall. Neuroavbildningsmetoder (CT eller MRI) kan avslöja utbuktning eller prolaps av intervertebraldisken. Det är oerhört viktigt att detektera kompression av cervikalroten i den posterolaterala vinkeln på cervikalkanalen eller kompression av själva ryggmärgen, vilket kliniskt manifesteras av en ökning av djupa reflexer från extremiteten under den förmodade skadans nivå och nedsatt känslighet i bålen. Vissa patienter utvecklar den kliniska bilden av Brown-Sequard syndrom.

Metastatisk lesion i cervikalryggen

Vid metastaser till halsryggen förekommer sällan akut radikulär smärta i axelpartiet utan tidigare, ganska lång period av lokal smärta. Om anamnesen indikerar tidigare lokal smärta tolkas det vanligtvis felaktigt som en manifestation av degenerativ patologi i ryggraden (ett vanligt misstag).

Att ställa en korrekt diagnos baserad enbart på anamnes och neurologisk statusbedömning är nästan omöjligt till en början (!). Symtomen är mycket lika manifestationerna av den diskogena processen. En säker indikation på möjligheten till metastatisk skada kan vara graden av segmentstörningar: diskbråck belägna ovanför det sjätte cervikala segmentet är extremt sällsynta. Laboratorietester kan ge användbar information, men varje läkare känner till fall av metastatiskt stadium av tumörprocessen med normala ESR-värden. De mest informativa är neuroavbildning och radiografi, baserat på resultaten av vilka, om nödvändigt, myelografi utförs, vilket lämpligen kombineras med neuroavbildning. I det fall då patienten inte har en fullständig tvärgående lesion av ryggmärgen, bör tid inte slösas bort på att söka efter den primära lokaliseringen av tumörprocessen. Patienten visas kirurgiskt ingrepp, vilket å ena sidan möjliggör dekompression av ryggmärgen, och å andra sidan - för att erhålla material för histologisk undersökning.

Inflammatoriska sjukdomar i halsryggen

Spondylit har blivit en ganska ovanlig patologi. Spondylit orsakar lokal och refererad smärta i axelpartiet. Diagnosen ställs baserat på röntgen- eller neuroavbildningsdata. Intervertebral diskit kan vara en konsekvens av kirurgisk behandling av diskbråck. Patienten upplever smärta vid alla rörelser i ryggraden och refererad radikulär smärta. Det sker vanligtvis inga förändringar i det neurologiska tillståndet, med undantag för refleximmobilisering av den drabbade delen av ryggraden. Diagnosen baseras på röntgenundersökning.

Cirka 15 % av alla epidurala abscesser uppstår på cervikal nivå. De kliniska manifestationerna av en epidural abscesser är mycket uttalade. Patienten upplever akut, outhärdlig smärta, vilket leder till immobilisering av ryggraden. Symtom på ryggmärgskompression utvecklas snabbt, vilket överlappar de mindre uttalade radikulära symtomen. Laboratoriestudier avslöjar uttalade "inflammatoriska" förändringar, en signifikant ökning av ESR. Att genomföra neuroavbildningsstudier är problematiskt, eftersom lokaliseringsgraden av lesionen är svår att fastställa kliniskt. Den bästa metoden är datortomografi i kombination med myelografi, vilket gör det möjligt att ta cerebrospinalvätska för undersökning. I de sällsynta fall då epiduralkompression orsakas av en tumör eller lymfom, ger cytologisk undersökning av cerebrospinalvätska viktig information.

Herpes zoster

Under de första 3–5 dagarna av sjukdomen, när det inte finns några vesikulära utslag i området för ett visst segment, är det svårt eller till och med omöjligt att diagnostisera herpes zoster, eftersom den enda manifestationen i detta skede är radikulär smärta. Smärta i axelområdet har vanligtvis en brännande karaktär, jämförbar med känslan av en brännskada på huden; smärtan är konstant och ökar inte med rörelse eller med en ökning av cerebrospinalvätskans tryck (till exempel vid hosta). Vid slutet av den första veckan blir diagnosen på grund av hudutslag okomplicerad. I sällsynta fall är symtom på förlust i motorsfären möjliga - förlust av djupa reflexer och segmentell pares.

"Pisksnärt"

Denna specifika skada på halsryggen uppstår vid bilolyckor när en bil i rörelse eller stillastående blir påkörd bakifrån av en bil som kör med högre hastighet. Den långsamtgående bilen accelererar först kraftigt och bromsar sedan kraftigt, vilket följaktligen orsakar översträckning av passagerarens nacke (hyperextensionsskada), som snabbt ersätts av överdriven böjning. Detta leder till skador främst på mellankotslederna och ligamenten.

Några timmar eller nästa dag efter skadan uppstår smärta längs baksidan av nacken, vilket tvingar patienten att hålla nacke och huvud stilla; smärtan strålar ut till axel och arm. Detta smärtsamma tillstånd kan vara i flera veckor. Reflexerna är intakta, det finns inga sensoriska störningar, elektrofysiologiska och radiologiska undersökningar avslöjar inte patologi. Diagnosen ställs med hänsyn till den specifika anamnesen. Det är ganska svårt att objektivt bedöma smärtans verkliga varaktighet och svårighetsgrad.

Spinal epidural blödning

Spinal epiduralblödning är en sällsynt sjukdom som kännetecknas av plötslig svår smärta, ofta med en radikulär komponent, och snabb utveckling av nedre paraplegi eller tetraplegi. Den vanligaste orsaken är antikoagulantiabehandling. I 10 % av fallen finns det en vaskulär anomali (vanligtvis kavernöst angiom). En tredjedel av alla blödningsfall utvecklas på nivån mellan C5- och D2-segmenten. MR eller CT avslöjar ett hematom. Prognosen beror på svårighetsgraden och varaktigheten av det neurologiska underskottet.

Differentialdiagnos inkluderar akut transversell myelit, ocklusion av främre spinalartären, akut subaraknoidalblödning, aortadissektion och ryggmärgsinfarkt.