Fetal erytroblastos

Erythroblastosis fetalis är en hemolytisk anemi hos fostret eller det nyfödda barnet orsakad av transplacental överföring av maternella antikroppar till fostrets röda blodkroppar. Sjukdomen beror vanligtvis på inkompatibilitet mellan maternella och fostrets blodgrupper, ofta Rh0(D)-antigenet. [ 1 ] Diagnosen börjar med prenatal screening av maternella antigener och antikroppar, och kan också kräva faderns testning, seriella maternella antikroppstitrar och fostertestning. Behandlingen bör inkludera intrauterin transfusion hos fostret eller utbytestransfusion hos det nyfödda barnet. Intrauterin immunoglobulininjektion har använts för att förhindra Rh0(D) hos kvinnor i riskzonen. [ 2 ]

Orsaker fetal erytroblastos

Traditionellt sett är fostererytroblastos resultatet av Rh0(D)-inkompatibilitet, vilket kan utvecklas när en kvinna med Rh-negativt blod blir gravid med en man med Rh-positivt blod och det resulterande fostret har Rh-positivt blod. Andra inkompatibiliteter mellan moder och foster som kan orsaka fostererytroblastos inkluderar Kell, Duffy, Kidd, MNS, Luteran, Diego, Xg, P, Ee och Cc och andra antigensystem. ABO-blodgruppsinkompatibilitet orsakar inte fostererytroblastos.

Fostrets röda blodkroppar passerar moderkakan in i moderns blodomlopp under hela graviditeten. Migrationen är störst vid förlossning eller graviditetsavbrott; foster-maternell blödning kan uppstå vid buktrauma hos modern. Hos kvinnor som har Rh-negativt blod och bär ett foster med Rh-positivt blod stimulerar fostrets röda blodkroppar produktionen av antikroppar mot moderns Rh-antigener (isoimmunisering); mekanismen är densamma när andra antigensystem är involverade.

I efterföljande graviditeter passerar moderns antikroppar moderkakan och förstör fostrets röda blodkroppar, vilket orsakar anemi, hypoalbuminemi och eventuellt hypersystolisk hjärtsvikt eller intrauterin död.

Anemi stimulerar fostrets benmärg att producera och frigöra omogna röda blodkroppar (erytroblaster) i fostrets perifera cirkulation (erytroblastos fetalis). Hemolys resulterar i förhöjda bilirubinnivåer hos det nyfödda barnet, vilket orsakar neonatal bilirubinencefalopati. Isoimmunisering hos gravida kvinnor är vanligtvis asymptomatisk.

Diagnostik fetal erytroblastos

Vid det första prenatala besöket tas ett blodprov från alla kvinnor för att kontrollera Rh-status. Om kvinnan är Rh-negativ bestäms faderns blodgrupp och zygositet (om faderskapet är fastställt). Om blodet är Rh-positivt mäts moderns Rh-antikroppstiter vid vecka 26–28. Om titrarna endast är positiva vid utspädningar mindre än 1:32 (eller under den lokala blodbankens gränsvärden) mäts titrarna oftare. Om titrarna ligger runt 1:32 (eller över det lokala laboratoriets gränsvärden) mäts genomsnittligt fosterblodflöde i cerebrala artärer med 12-veckorsintervall beroende på titrarna och patientens historia; målet är att upptäcka hjärtsvikt. Om fostrets blodflöde är förhöjt för gestationsåldern bör perkutan navelsträngsblodprovtagning (vid misstanke om anemi) eller spektrofotometriska bilirubinnivåer i fostervätska erhållna genom fostervattensprov mätas varannan vecka. Om faderskapet är känt och fadern sannolikt är heterozygot för RhO(D), bestäms fostrets Rh-identitet utifrån cellerna i fostervattnet. Om fostrets blod är Rh-negativt eller om det genomsnittliga cerebrala artärblodflödet eller fostervattnets bilirubinnivåer förblir normala, kan graviditeten fortsätta att fullgöras utan behandling. Om fostrets blod är Rh-positivt eller Rh-identiteten är okänd och om det genomsnittliga cerebrala artärblodflödet eller fostervattnets bilirubinnivåer är förhöjda, kan fostret transfunderas av en specialist på en klinik som är utrustad för att hantera graviditeter med riskfaktorer, förutsatt att fostrets anemi är förhöjd. Transfusioner behövs var 12:e vecka tills fostrets lungmognad uppnås (vanligtvis 32–34 veckor) och förlossning är möjlig. Kortikosteroider behövs före den första transfusionen om graviditeten är 24 veckor eller mer.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Behandling fetal erytroblastos

Förlossningen bör ske så atraumatiskt som möjligt. Manuellt avlägsnande av moderkakan bör undvikas eftersom det kan orsaka att fosterceller kommer in i moderns blodomlopp. Nyfödda med erytroblastos utreds omedelbart av en barnläkare för att avgöra behovet av utbytestransfusion.

Förebyggande

Sensibilisering hos modern och antikroppsproduktion på grund av Rh-inkompatibilitet kan förhindras genom administrering av RhO(D)-immunoglobulin. Detta preparat innehåller höga titrar av anti-Rh-antikroppar som neutraliserar Rh-positiva fetala erytrocyter. Eftersom intensiteten av utbytet mellan foster och moder och sannolikheten för sensibilisering ökar mot slutet av graviditeten, utförs preparatet inom 72 timmar före slutet av varje graviditet, oavsett dess slut (förlossning, abort, behandling av utomkvedshavandeskap ). Standarddosen av preparatet är 300 mcg.

Ett immunrosetttest kan användas för att utesluta betydande fetomaternal blödning, och om det är positivt mäter Kleihauer-Betke (syraelueringstest) mängden fosterblod i moderns cirkulation. Om fetomaternal blödning är massiv (>30 ml totalt blod) behövs ytterligare injektioner (upp till fem doser på 300 mcg inom 24 timmar). Behandling sent i graviditeten är ibland ineffektiv eftersom sensibiliseringen kan ha börjat tidigare i graviditeten. Därför får alla gravida kvinnor med Rh-negativt blod och ingen historia av sensibilisering också en dos immunglobulin vid ungefär 28 veckor. Eftersom det inte finns någon risk med att använda RhO(D)-immunglobulin hos sensibiliserade kvinnor kan injektionen ges när blod tas för titermätning vid 28 veckor. Vissa experter rekommenderar en andra dos om förlossningen inte har skett vid 40 veckor. Rh0(D)-immunglobulin bör också ges efter varje episod av vaginal blödning och efter fostervattensprov eller provtagning av korionvillus. Anti-IL-antikroppar kvarstår i mer än 3 månader efter en engångsdos.