Hemolytisk sjukdom hos det nyfödda barnet

Hemolytisk sjukdom hos nyfödda och fostret är en isoimmun hemolytisk anemi som uppstår när moderns och fostrets blod är inkompatibelt med erytrocytantigener, där antigenerna är fostrets erytrocyter, och antikroppar mot dem produceras i moderns kropp. Hemolytisk sjukdom hos nyfödda diagnostiseras hos cirka 0,6 % av barnen. Perinatal dödlighet är 2,5 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Vad orsakar hemolytisk sjukdom hos nyfödda?

Immunkonflikten som ligger till grund för hemolytisk sjukdom hos det nyfödda barnet kan uppstå om modern är antigennegativ och fostret är antigenpositivt. Vid utveckling av GBPN via Rh-faktorn är moderns erytrocyter Rh-negativa och fostrets Rh-positiva, dvs. de innehåller O-faktorn. Konflikten (utveckling av GBPN) uppstår vanligtvis vid upprepade graviditeter, eftersom föregående sensibilisering är nödvändig.

Hemolytisk sjukdom hos det nyfödda barnet på grund av gruppinkompatibilitet utvecklas med moderns blodgrupp 0(1) och fostrets blodgrupp A(II) eller, mer sällan, B(III). Konflikten kan uppstå redan under den första graviditeten. GBPN kan också uppstå på grund av inkompatibilitet med andra sällsynta antigensystem: Kell, Lutheran, etc.

Hur utvecklas hemolytisk sjukdom hos nyfödda?

För att hemolytisk sjukdom hos det nyfödda barnet ska utvecklas måste antigenpositiva fetala erytrocyter komma in i blodomloppet hos en antigennegativ gravid kvinna. I detta fall är det inte så mycket det faktum att fetala erytrocyter överförs transplacentalt som är av stor betydelse, utan mängden fetalt blod som kommer in i moderns kropp. Faktorer som bidrar till isoimmunisering, särskilt för Rh-faktorn, inkluderar:

• tidigare medicinska och icke-medicinska aborter;
• tidigare spontana (ett eller flera) missfall;
• tidigare utomkvedshavandeskap;
• tidigare födslar (för tidiga och fullgångna);
• invasiva diagnostiska metoder (fostervattensprov, kordocentes, provtagning av korionvillus);
• hot om graviditetsavbrott.

Sjukdomen är baserad på hemolys (förstörelse) av röda blodkroppar, orsakad av inkompatibilitet mellan moderns och fostrets blod vad gäller Rh-faktor, blodgrupp och andra blodfaktorer, vilket inträffar under den 3:e-4:e månaden av intrauterin utveckling och ökar kraftigt efter födseln.

När antigenpositiva fetala erytrocyter kommer in i blodomloppet hos en antigennegativ kvinna producerar hennes kropp anti-Rhesus- eller gruppantikroppar. Om antikropparna tillhör IgG-klassen passerar de transplacentalt in i fostrets blodomlopp, binder till de antigenpositiva fetala erytrocyterna, vilket orsakar deras hemolys.

Rhesus-antigensystemet består av sex huvudantigener: C, c, D, d, E och e. Rhesus-positiva erytrocyter innehåller D-faktorn, medan Rhesus-negativa erytrocyter inte gör det, även om andra antigener från Rhesus-systemet ofta finns i dem. Fostererytrocyter som har D-antigenet och kommer in i blodomloppet hos en Rh-negativ gravid kvinna leder, under den första graviditeten, till syntesen av Rh-antikroppar, vilka tillhör klass M-immunglobuliner, vilka inte penetrerar placentan. Därefter produceras klass G-immunglobuliner, som kan övervinna placentabarriären. På grund av det lilla antalet fostererytrocyter och immunsuppressiva mekanismer minskar det primära immunsvaret hos en gravid kvinna. Det är därför konflikten med Rh-inkompatibilitet under den första graviditeten praktiskt taget inte uppstår, och barnet föds friskt. Under upprepade graviditeter är utvecklingen av konflikten möjlig, och barnet föds med hemolytisk sjukdom hos det nyfödda barnet.

A- och B-antigener finns på den yttre ytan av erytrocytens plasmamembran. Isoimmuna antikroppar mot A- och B-gruppen tillhör IgG-klassen, till skillnad från naturliga antikroppar mot kalmusgruppen, som tillhör IgM-klassen. Isoimmuna antikroppar kan kombineras med motsvarande A- och B-antigener och fästa sig på andra vävnader, inklusive placentavävnader. Det är därför hemolytisk sjukdom hos nyfödda enligt ABO-systemet kan utvecklas redan under den första graviditeten, men endast i cirka 10 % av fallen.

När båda konfliktalternativen kan realiseras uppstår oftast en konflikt enligt AB(0)-systemet.

Men Rh-faktorn är inte den enda orsaken till sjukdomen. Den kan uppstå på grund av blodinkompatibilitet och andra faktorer. Dessutom kan hemolytisk sjukdom hos fostret uppstå på grund av en missmatchning mellan moderns och fostrets blod i de huvudsakliga blodgrupperna i ABO-systemet. Antigenerna A och B, som ärvs från fadern, kan orsaka att modern med blodgrupp 0 bildar ofullständiga agglutininer, vilka, till skillnad från normala α- och β-agglutininer, kan passera genom placentabarriären och orsaka hemolys av fostrets erytrocyter. Konflikt på grund av missmatchning i ABO-systemet förekommer i 10 % av fallen och är vanligtvis godartad. Det bör noteras att missmatchning mellan fostrets och moderns blod inte alltid leder till utveckling av sjukdomen. Till exempel förekommer Rh-inkompatibilitet i 5–10 % av graviditeterna och Rh-konflikt i 0,8 %.

Patogenes av den ödematösa formen av hemolytisk sjukdom hos nyfödda

Den ödematösa formen, eller fosterhydrops, uppstår om hemolysen börjar i livmodern, ungefär från 18-22 veckor av graviditeten, är intensiv och leder till utveckling av allvarlig fosteranemi. Som ett resultat uppstår allvarlig fosterhypoxi, vilket orsakar djupgående metaboliska störningar och skador på kärlväggen. Ökad permeabilitet i kärlväggen leder till att albumin och vatten överförs från fostrets blod till vävnadens interstitium. Samtidigt minskar albuminsyntesen i barnets lever, vilket förvärrar hypoproteinemi.

Som ett resultat bildas ett generellt ödematöst syndrom i livmodern, ascites utvecklas, vätska ansamlas i pleurahålorna, i perikardhålan etc. En minskning av lymfsystemets dräneringsfunktion förvärrar utvecklingen av ascites och ansamling av vätska i andra hålrum i kroppen. Hypoproteinemi, ansamling av vätska i hålrum i kombination med skador på kärlväggen leder till utveckling av hjärtsvikt.

Som ett resultat av erytroidmetaplasi i organen och uttalad fibros i levern bildas hepato- och splenomegali. Ascites och hepatosplenomegali orsakar högt diafragma, vilket leder till pulmonell hypoplasi. Den ökade mängden indirekt bilirubin som bildas under hemolys utsöndras från fostrets blod och vävnader genom moderkakan in i moderns kropp, så det finns ingen gulsot vid födseln.

Patogenes av den ikteriska formen av hemolytisk sjukdom hos nyfödda

Den ikteriska formen av sjukdomen utvecklas om hemolysen börjar strax före förlossningen. Som ett resultat av förstörelsen av röda blodkroppar ökar koncentrationen av indirekt (okonjugerat) bilirubin snabbt och signifikant, vilket leder till följande förändringar:

• ansamling av indirekt bilirubin i vävnadernas lipidämnen, vilket orsakar gulaktig missfärgning av huden och senhinnan - gulsot, och även som ett resultat av ansamling av indirekt bilirubin i kärnorna i hjärnbasen, vilket leder till dess skada med utveckling av neuronal nekros, glios och bildandet av bilirubinencefalopati (kärngulsot);
• en ökning av belastningen på leverglukuronyltransferas, vilket leder till utarmning av detta enzym, vars syntes börjar i leverceller först efter födseln, och som ett resultat upprätthålls och intensifieras hyperbilirubinemi;
• en ökning av utsöndringen av konjugerat (direkt) bilirubin, vilket kan leda till en störning i utsöndringen av galla och utveckling av en komplikation - kolestas.

Precis som vid den ödematösa formen utvecklas hepatosplenomegali.

Patogenes av den anemiska formen av hemolytisk sjukdom

Den anemiska formen utvecklas när små mängder av moderns antikroppar kommer in i fostrets blodomlopp strax före födseln. I detta fall är hemolysen inte intensiv, och den nyföddes lever avlägsnar ganska aktivt indirekt bilirubin. Anemi dominerar, och gulsot är frånvarande eller minimalt uttryckt. Hepatosplenomegali är karakteristisk.

Symtom på hemolytisk sjukdom hos nyfödda

Hemolytisk sjukdom hos nyfödda och foster har tre kliniska former: anemisk, ikterisk och ödematös. Bland dem är den allvarligaste och prognostiskt ogynnsammaste ödematösa.

Vanliga kliniska tecken på alla former av hemolytisk sjukdom hos nyfödda: blek hud och synliga slemhinnor på grund av anemi, hepatosplenomegali. Tillsammans med detta har de ödematösa, ikteriska och anemiska formerna sina egna egenskaper.

Ödematös form

Den allvarligaste formen av hemolytisk sjukdom hos nyfödda. Den kliniska bilden, utöver ovanstående symtom, kännetecknas av utbrett ödematöst syndrom: anasarka, ascites, hydroperikardium, etc. Blödningar på huden, utveckling av DIC-syndrom som ett resultat av hypoxi, hemodynamiska störningar med hjärt-lunginsufficiens är möjliga. Expansion av hjärtkanterna, dämpade hjärtljud noteras. Andningsstörningar utvecklas ofta efter födseln mot bakgrund av pulmonell hypoplasi.

Gulsotform av hemolytisk sjukdom

Detta är den vanligaste formen av hemolytisk sjukdom hos nyfödda. Förutom de allmänna kliniska manifestationerna, som inkluderar blek hud och synliga slemhinnor, noteras som regel mycket måttlig och måttlig förstoring av mjälte och lever, samt gulsot, huvudsakligen med en varm gul nyans. Vid födseln kan fostervätskan, navelsträngsmembranen och vernix caseosa vara missfärgade.

Tidig utveckling av gulsot är typisk: den inträffar antingen vid födseln eller under de första 24-36 timmarna av ett nyfött barns liv.

Beroende på svårighetsgraden av gulsot finns det tre grader av den ikteriska formen av hemolytisk sjukdom hos nyfödda:

• mild: gulsot uppträder i slutet av den första eller början av den andra dagen i barnets liv, bilirubinhalten i navelsträngsblodet överstiger inte 51 μmol/l, den timvisa ökningen av bilirubin är upp till 4-5 μmol/l, förstoringen av levern och mjälten är måttlig - mindre än 2,5 respektive 1,0 cm;
• måttlig: gulsot uppstår omedelbart vid födseln eller under de första timmarna efter födseln, mängden bilirubin i navelsträngsblodet överstiger 68 μmol/l, den timvisa ökningen av bilirubin är upp till 6-10 μmol/l, levern är förstorad till 2,5-3,0 cm och mjälten till 1,0-1,5 cm;
• svår: diagnostiseras baserat på ultraljudsdata från moderkakan, den optiska densiteten av bilirubin i fostervattnet erhållet genom fostervattensprov, mängden hemoglobin och hematokritvärdet i blodet erhållet genom kordocentes. Om behandlingen påbörjas sent eller är otillräcklig kan den ikteriska formen åtföljas av utvecklingen av följande komplikationer.

Nukleär gulsot

Symtom som tyder på skador på nervsystemet noteras. Först i form av bilirubinförgiftning (trötthet, onormal gäspning, aptitlöshet, uppstötningar, muskelhypotoni, försvinnande av fas II av Moro-reflexen), och sedan bilirubinencefalopati (tvungen kroppsställning med opistotonus, "hjärn"-skrik, utbuktning av den stora fontanellen, försvinnande av Moro-reflexen, kramper, patologiska okulomotoriska symtom - "solnedgångs"-symtom, nystagmus, etc.).

Gallförtjockningssyndrom, när gulsot får en grönaktig nyans, ökar levern något i storlek jämfört med tidigare dagar, en tendens till acholi uppträder och färgmättnaden i urinen ökar.

Anemisk form av hemolytisk sjukdom hos nyfödda

Den minst vanliga och mildaste formen av sjukdomen. Mot bakgrund av blek hud är slöhet, dålig sugförmåga, takykardi, hepatosplenomegali, dämpade hjärtljud och systoliskt mumlande möjliga.

Tillsammans med förändringar i fostrets kropp sker även förändringar i moderkakan. Detta uttrycks i en ökning av dess massa. Om det normala förhållandet mellan moderkakans massa och fostrets massa är 1:6, så är det vid en Rh-konflikt 1:3. Ökningen av moderkakan sker huvudsakligen på grund av dess ödem.

Men detta är inte den enda patologin som är förknippad med Rh-konflikt. Utöver ovanstående kännetecknas Rh-konflikt av fosterdöd före (prenatal) graviditet och upprepade spontana aborter.

Dessutom, med hög antikroppsaktivitet, kan spontanaborter inträffa i tidiga stadier av graviditeten.

Kvinnor som har upplevt Rh-konflikt löper större risk att utveckla graviditetstoxikos, anemi och nedsatt leverfunktion.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Klassificering

Beroende på typen av konflikt utmärks hemolytisk sjukdom hos nyfödda:

• vid inkompatibilitet mellan moderns och fostrets röda blodkroppar enligt Rh-faktorn;
• vid inkompatibilitet enligt ABO-systemet (gruppinkompatibilitet);
• vid inkompatibilitet på grund av sällsynta blodfaktorer.

Enligt kliniska manifestationer skiljer sig följande:

• ödematös form (anemi med droppig);
• ikterisk form (anemi med gulsot);
• anemisk form (anemi utan gulsot och droppig).

Beroende på svårighetsgrad klassificeras den ikteriska formen som mild, måttlig och svår.

Dessutom görs en åtskillnad mellan komplicerade (kernikterus, gallförtjockningssyndrom, hemorragiskt syndrom, skador på njurar, binjurar etc.) och okomplicerade former av hemolytisk sjukdom hos nyfödda.

[ 14 ], [ 15 ]

Diagnos av hemolytisk sjukdom hos nyfödda

Diagnos av hemolytisk sjukdom hos nyfödda baseras på immunologisk undersökning av den gravida kvinnan, ultraljud, Doppler-ultraljud av fosterplacenta och uteroplacenta blodflöden, elektrofysiologiska undersökningsmetoder, undersökning av fostervätska (under fostervattensprov), kordocentes och undersökning av fosterblod.

En immunologisk studie gör det möjligt att fastställa förekomsten av antikroppar, såväl som förändringar i deras mängd (ökning eller minskning av titer). Ultraljud gör det möjligt att mäta moderkakans volym, bestämma en ökning av dess tjocklek, detektera polyhydramnion, en ökning av fostrets lever och mjälte, en ökning av fostrets bukstorlek jämfört med huvudets och bröstets storlek, samt ascites hos fostret. Dopplerometri gör det möjligt att detektera en ökning av systoliskt-diastoliskt förhållande och resistansindex i navelsträngsartären och en ökning av blodflödeshastigheten i fostrets mellersta cerebrala artär. Elektrofysiologiska metoder (kardiotokografi med bestämning av fostertillståndsindikatorn) gör det möjligt att detektera en monoton rytm i måttliga och svåra former av sjukdomen och en "sinusformad" rytm i den ödematösa formen av GBP. En studie av fostervätskan (under fostervattensprov) gör det möjligt att bestämma en ökning av den optiska densiteten av bilirubin i fostervätskan. Slutligen kan kordocentes och fosterblodprov upptäcka en minskning av hematokrit, en minskning av hemoglobin, en ökning av bilirubinkoncentrationen, utföra ett indirekt Coombs-test och bestämma fostrets blodtyp och förekomsten av Rh-faktorn.

Eftersom prognosen för sjukdomen beror på bilirubinhalten, för att vidareutveckla medicinska taktiker, måste en nyfödd med misstänkt hemolytisk sjukdom hos den nyfödda först genomgå ett biokemiskt blodprov för att bestämma koncentrationen av bilirubin (totalt, indirekt, direkt), protein, albumin, ASAT, ALT, och sedan genomföra en undersökning för att fastställa etiologin för hyperbilirubinemi. För detta ändamål genomgår den nyfödda ett allmänt blodprov, bestämmer Rh-faktorn vid eventuell Rh-sensibilisering och blodgruppen vid eventuell ABO-sensibilisering, bestämmer antikroppstitern och den direkta Coombs-reaktionen.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Differentialdiagnostik

Differentialdiagnostik av hemolytisk sjukdom hos nyfödda utförs vid andra anemier. Dessa inkluderar ärftliga anemier orsakade av följande sjukdomar:

• störning av erytrocyternas morfologi (mikrosfärocytos, elliptocytos, stomatocytos);
• brist på röda blodkroppsenzymer (glukos-6-fosfatdehydrogenas, glutationreduktas, glutationperoxidas, pyruvatkinas);
• anomali i hemoglobinsyntesen (α-thalassemia).

För att utesluta dessa sjukdomar är det nödvändigt att noggrant samla in anamnes om förekomsten av andra bärare av denna patologi i familjen och genomföra följande studier:

• bestämning av erytrocytmorfologi;
• bestämning av osmotisk stabilitet och diameter hos erytrocyter;
• bestämning av aktiviteten hos erytrocytenzymer;
• bestämning av hemoglobintyp.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Behandling av hemolytisk sjukdom hos nyfödda

Först och främst, om vi talar om Rh-konflikt, är det nödvändigt att diagnostisera sjukdomen under fostrets intrauterina utveckling, bedöma dess svårighetsgrad och därmed sjukdomens prognos och genomföra behandling tills fostret når livsduglighet. All behandling och förebyggande metoder som används under denna period av fostrets liv är indelade i icke-invasiva och invasiva.

Icke-invasiva metoder

Icke-invasiva metoder inkluderar plasmaferes och administrering av intravenöst immunoglobulin till den gravida kvinnan.

Plasmaferes av gravida kvinnor utförs i syfte att avgifta, återkorrigera och immunkorrigera.

Kontraindikationer för plasmaferes:

• allvarlig skada på hjärt-kärlsystemet;
• anemi (hemoglobin mindre än 100 g/l);
• hypoproteinemi (mindre än 55 g/l);
• hypokoagulation;
• immunbristtillstånd;
• historia av allergiska reaktioner mot protein och kolloidala preparat, antikoagulantia.

Immunglobulin för intravenös administrering används för att hämma produktionen av maternella antikroppar och blockera Rh-associerade antikroppar under deras transport via placenta. Immunglobulin för intravenös administrering används i en dos på 0,4 g per kilogram av den gravida kvinnans kroppsvikt. Denna dos fördelas över 4–5 dagar. Behandlingarna måste upprepas var tredje vecka fram till förlossningen. Denna behandlingsmetod anses inte vara allmänt accepterad, eftersom resultatet för fostret i svåra fall av sjukdomen endast förbättras något.

Invasiva metoder

Invasiva metoder inkluderar kordocentes och intrauterin transfusion av röda blodkroppar. Dessa procedurer utförs endast vid Rh-sensibilisering; för närvarande är detta den enda patogenetiska metoden för behandling av hemolytisk sjukdom hos fostret.

Indikationer för kordocentes:

• belastad obstetrisk historia (tidigare barns död från allvarliga former av hemolytisk sjukdom hos nyfödda);
• hög antikroppstiter (1:32 och högre);
• ultraljud visar tecken på hemolytisk sjukdom hos fostret;
• höga värden för optisk densitet av bilirubin i fostervatten erhållna genom fostervattensprov (zon 3 på Lily-skalan).

Tidsperiod under vilken kordocentes utförs: från den 24:e till den 35:e graviditetsveckan.

Indikation för intrauterin transfusion av röda blodkroppar när en positiv Rh-faktor detekteras hos fostret är en minskning av hemoglobin- och hematokritvärden med mer än 15 % av normen bestämd vid en given graviditetsålder. För intrauterin transfusion av röda blodkroppar används endast "tvättade" röda blodkroppar med blodgrupp 0(1) Rh-negativ. Intrauterin transfusion av röda blodkroppar utförs enligt indikationerna 1–3 gånger.

Behandling av hemolytisk sjukdom hos nyfödda, till skillnad från behandling av hemolytisk sjukdom hos fostret, inkluderar först och främst behandling av hyperbilirubinemi, för det andra korrigering av anemi och slutligen syndromterapi som syftar till att återställa funktionerna hos olika organ och system. Alla nyfödda med denna sjukdom ammas inte, utan ammas artificiellt under de första 5-7 dagarna av livet, eftersom antikroppar kan penetrera med moderns bröstmjölk och absorberas i nyföddas tarmar, vilket leder till ökad hemolys.

Behandling av hyperbilirubinemi

Behandling av hyperbilirubinemi innebär användning av konservativ och kirurgisk behandling. De börjar med konservativ behandling, och vid kritiska bilirubinvärden kombineras den med kirurgisk behandling - ersättningsblodtransfusion (RBT).

Konservativ terapi inkluderar fototerapi (PT) och användning av immunglobulin för intravenös administrering. Infusionsbehandling, som rekommenderas av den ryska föreningen för perinatalmedicinska specialister (RASPM), utförs i fall där det är omöjligt att ge barnet tillräckligt med mat. Fenobarbital används för närvarande praktiskt taget inte på grund av att effektens inträde är avsevärt fördröjd från användningstillfället och mot bakgrund av dess användning sker en ökning av syndromet av centralnervsystemets depression.

Fototerapi

Verkningsmekanismen för fototerapi baseras på det faktum att när den utförs på bestrålade områden i huden och det subkutana fettlagret på ett djup av 2-3 mm, bildas en vattenlöslig isomer av indirekt bilirubin - lumirubin - som ett resultat av fotooxidations- och fotoisomeriseringsprocesser, som sedan går in i blodomloppet och utsöndras med galla och urin.

Indikationer för fototerapi:

• gulaktig hud vid födseln;
• hög koncentration av indirekt bilirubin.

Principer för fototerapi:

• stråldos - inte mindre än 8 μW/(cm²xnm);
• avståndet från källan till patienten som anges i enhetens instruktioner måste bibehållas;
• barnet ska placeras i en kuvös;
• barnets ögon och könsorgan bör skyddas;
• Barnets position under FT-lamporna bör ändras var 6:e timme.

Minimivärden för indirekt bilirubinkoncentration (μmol/l) vid vilka fototerapi är indicerad

Kroppsvikt, g	Åldras
	24 timmar	48 timmar	72 timmar	4–7 dagar
<1000	51	85	90	90-120
1000-1500	85	120	150	170
1500-2000	100	120	170	190
2000-2500	120	190	220	240
>2500	130	200	220	250

Fototerapi utförs kontinuerligt med uppehåll för matning av barnet i 3–5 dagar. Fototerapi bör avbrytas när det indirekta bilirubininnehållet sjunker under 170 μmol/l.

Olika reaktioner och biverkningar kan uppstå under fototerapi.

Komplikationer och biverkningar av fototerapi

Manifestationer	Utvecklingsmekanism	Händelser
Solbränd hudsyndrom	Induktion av melaninsyntes	Observation
Bronsbarnssyndrom	Ackumulering av fotooxidationsprodukter av direkt bilirubin	Avbryt FT
Diarre	Aktivering av tarmens sekretoriska funktion	Observation
Laktosintolerans	Serösa lesioner i det villösa epitelet	Övervakning, om nödvändigt - annullering av FT
Hemolys	Skador på cirkulerande röda blodkroppar på grund av ljuskänslighet	Avbokning av FT
Brännskador på huden	Överdriven lampstrålning	Avbokning av FT
Exikos	Ökad vätskeförlust	Öka mängden vätska ditt barn dricker
Hudutslag	Ökad histaminproduktion och -frisättning vid ljuskänslighet	Övervakning, om nödvändigt - annullering av FT

Om tecken på kolestas uppstår, vilket framgår av en ökning av den direkta bilirubinfraktionen med 20–30 % eller mer, en ökning av aktiviteten av ASAT och ALAT, alkaliskt fosfatas och kolesterolkoncentrationen, bör fototerapins varaktighet begränsas till 6–12 timmar/dag eller avbrytas helt för att undvika utveckling av "bronsbarnssyndrom".

Användning av immunglobulin

Intravenöst immunglobulin används för att blockera Fc-receptorer, vilket förhindrar hemolys. Tidig administrering av immunglobulin är nödvändig (under de första 2 timmarna i livet), vilket endast är möjligt vid prenatal diagnos av sjukdomen. Senare administrering av immunglobulin är möjlig, men mindre effektiv.

Standardimmunglobuliner för intravenös administrering används: sandoglobin, ISIVEN (Italien), polyglobin Np (Tyskland), etc.

Möjliga scheman för administrering av immunglobuliner:

• 1 g/kg var fjärde timme;
• 500 mg/kg varannan timme;
• 800 mg/kg dagligen i 3 dagar.

Oavsett dos och frekvens erhölls en bevisad (95 %) positiv effekt, vilken manifesterades i en signifikant minskning av frekvensen av SPC och fototerapins varaktighet.

Infusionsbehandling

Infusionsbehandling utförs i de fall där det inte är möjligt att ge barnet tillräckligt med mat medan fototerapi utförs. Den dagliga vätskevolymen som administreras till barnet måste ökas med 10–20 % (hos barn med extremt låg kroppsvikt – med 40 %) jämfört med det fysiologiska behovet.

Vid infusionsbehandling är det nödvändigt att övervaka barnets kroppsvikt, utvärdera diures, elektrolytnivåer, blodglukos och hematokrit.

Infusionsbehandling innefattar huvudsakligen transfusion av 10 % glukoslösning4. Infusionsbehandling utförs intravenöst eller intragastriskt genom en magsond. Intragastrisk administrering av vätska kan påbörjas från 3:e till 4:e levnadsdagen; för att förhindra utveckling av kolestas kan en 25 % lösning av magnesiumsulfat med en hastighet av 5 ml/kg, no-shpa - 0,5 ml/kg, 4 % kaliumkloridlösning - 5 ml/kg tillsättas till droppet. Vid intragastrisk administrering av vätska finns det inget behov av att minska matningsvolymen.

Kirurgisk behandling - ersättningsblodtransfusion

Man skiljer mellan tidig (under de första två levnadsdagarna) och sen (från den tredje levnadsdagen) ZPK.

En indikation för sen IPC är en koncentration av indirekt bilirubin lika med 308-340 μmol/l (för en fullgången nyfödd).

Indikationer för sen utbytestransfusion hos nyfödda beroende på födelsevikt

Kroppsvikt, g	Koncentration av indirekt bilirubin, µmol/l
<1500	220*-275
1500-1999	275*-300
2000-2499	300*-340
>2500	340-375

1 * Minimivärden för bilirubin är en indikation för att påbörja lämplig behandling i de fall där barnets kropp utsätts för patologiska faktorer som ökar risken för bilirubinencefalopati (anemi; Apgar-poäng vid 5:e minuten mindre än 4 poäng; Pa02 mindre än 40 mm Hg som varar mer än 1 timme; arteriellt blod-pH mindre än 7,15 som varar mer än 1 timme; rektaltemperatur mindre än 35 °C; albuminkoncentration mindre än 25 g/l; försämring av neurologisk status mot bakgrund av hyperbilirubinemi; generaliserad infektionssjukdom eller hjärnhinneinflammation).

När de första symtomen på bilirubinförgiftning uppträder, indikeras omedelbar ZPK, oavsett bilirubinkoncentrationen.

Val av läkemedel för utbytesblodtransfusion

Vid isolerad Rh-konflikt används Rh-negativ röd blodkroppsmassa av samma grupp som barnets blod och plasma, men det är möjligt att använda plasma av blodgrupp AB(IV). Vid isolerad gruppkonflikt används röd blodkroppsmassa av grupp 0(1), som sammanfaller med Rh-faktorn för barnets röda blodkroppar, och plasma av AB(IV) eller samma grupp som barnets blodgrupp. Om både Rh-inkompatibilitet och ABO-inkompatibilitet kan utvecklas, samt efter intrauterina blodtransfusioner för ZPK, används Rh-negativ röd blodkroppsmassa av blodgrupp 0(1) och plasma av AB(IV) eller samma grupp som barnets blodgrupp.

Vid hemolytisk sjukdom hos det nyfödda barnet med en konflikt av sällsynta blodfaktorer används donatorblod som inte har en "konfliktfaktor".

Beräkning av volymen läkemedel för ersättningsblodtransfusion

Den totala volymen är 1,5-2 BCC, dvs för ett fullgånget barn cirka 150 ml/kg, och för ett för tidigt fött barn - cirka 180 ml/kg.

Förhållandet mellan röd blodkroppsmassa och plasma beror på den initiala hemoglobinkoncentrationen före operationen. Den totala volymen består av den volym röd blodkroppsmassa som krävs för att korrigera anemin och den volym röd blodkroppsmassa och plasma som krävs för att uppnå volymen av ZPK. Volymen röd blodkroppsmassa som krävs för att korrigera anemin beräknas med hjälp av formeln:

Volym av röda blodkroppar (ml) = (160 - barnets hemoglobin i g/l) x 0,4 x barnets vikt i kg).

Den volym röda blodkroppar som krävs för att korrigera anemi bör subtraheras från den totala volymen; den återstående volymen kompletteras med röd blodkroppsmassa och plasma i förhållandet 2:1. Följande förhållande mellan röd blodkroppsmassa, beroende på barnets hemoglobinkoncentration, motsvarar ungefär ovanstående.

Röda blodkroppsmassa	Plasma
120 g/l < Hb <150 g/l = 2	1
100 g/l < Hb <120 g/l = 3	1
80 g/l < Hb <100 g/l = 4	1

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Ersättningsteknik för blodtransfusion

ZPK utförs genom ett av de stora kärlen (navelvenen, vena subclavia). Före ZPK tas blod för att bestämma koncentrationen av bilirubin och kompatibiliteten mellan givarens och mottagarens blod. ZPK utförs på ett "pendelsätt", dvs. genom att växelvis ta ut och introducera en portion blod med en hastighet av upp till 5-7 ml per kilogram av barnets vikt. Före ZPK kan plasma administreras med en hastighet av 5 ml/kg. ZPK börjar med att blod tas ut. Före och under ZPK tvättas katetern med en lösning av natriumheparin.

Om den initiala hemoglobinkoncentrationen är under 80 g/l, börjar ZPK med korrigering av anemi, dvs. med introduktion av endast röd blodkroppsmassa under kontroll av hemoglobinhalten. Efter att ha uppnått hemoglobinkoncentrationen på 160 g/l introduceras röd blodkroppsmassa och plasma. För detta ändamål kan den röda blodkroppsmassan spädas med plasma, eller så kan två sprutor röd blodkroppsmassa och en spruta plasma introduceras växelvis.

I slutet av ZPK-undersökningen tas ytterligare ett blodprov för att bestämma bilirubinkoncentrationen. Efter ZPK-undersökningen fortsätter konservativ behandling.

ZPK kan åtföljas av utveckling av omedelbara och fördröjda biverkningar.

Komplikationer av utbytestransfusion

Manifestationer		Händelser
Hjärta	Arytmi	Kontroll av hjärtaktivitet
	Volumetrisk överbelastning
	Hjärtsvikt
Kärl	Tromboemboli, luftemboli	Efterlevnad av blodtransfusionsteknik
	Trombos	Spolning av katetern med natriumheparinlösning
Koagulering	Överdos av natriumheparin	Övervakning av dosen av heparinnatrium
	Trombocytopeni	Övervakning av trombocytantal
Elektrolyt	Hyperkalemi	För profylax, administrera 1–2 ml 10 % kalciumglukonatlösning för varje 100 ml transfunderad (totalt mängd röda blodkroppar och plasma).
	Hypokalcemi
	Hypernatremi	Kontrollera
	Acidos	Kontroll av avloppsreningsverk
Infektiös	Viral	Givarkontroll
	Bakteriell	För att förhindra komplikationer efter ZPK och under den tid katetern är i ett stort kärl, ordineras antibakteriell behandling.
Andra	Mekanisk destruktion av donatorceller	Kontrollera
	Nekrotiserande enterokolit	Observation, upptäckt av kliniska symtom, lämplig behandling
	Hypotermi	Kontroll av kroppstemperatur, uppvärmning
	Hypoglykemi	För profylax, administrera 2 ml 10 % glukoslösning för varje 100 ml transfunderad (totalt röd blodkroppsmassa och plasma).
Transplantat versus värdsjukdom		Transfusera blodprodukter som har exponerats för strålning
		Använd inte stora volymer för ZPK

Sen anemi utvecklas 2–3 veckor efter den intrauterinala prostataoperationen (IPC). Den är vanligtvis hyporegenerativ och hypoerytropoietisk till sin natur. Rekombinant erytropoietin används för att korrigera den (epoetin alfa subkutant 200 IE/kg en gång var tredje dag i 4–6 veckor).

Om järnbrist upptäcks under behandling med rekombinant erytropoietin ingår järnpreparat i behandlingen i en dos på 2 mg/kg oralt baserat på förbrukat järn.

Förebyggande

Förebyggande åtgärder är utformade för kvinnor med Rh-negativt blod. Förebyggande åtgärder mot gruppinkompatibilitet existerar inte.

För att förhindra utveckling av Rh-sensibilisering bör alla kvinnor med Rh-negativt blod ges en dos anti-D-Rhesus-immunglobulin under de första 72 timmarna (helst under det första dygnet) efter förlossningen om den nyfödda har Rh-positivt blod eller vid abort, både spontan och ofrivillig.

För att förhindra alla negativa konsekvenser av Rh-konflikt och konflikter i andra blodfaktorer är det nödvändigt att fastställa den blivande moderns blodgrupp och, om det visar sig att hon har Rh-negativt blod, är det nödvändigt att ta reda på om denna kvinna har transfunderats med Rh-positivt blod (och i allmänhet om hon har transfunderats med något blod); att ta reda på hur den nuvarande graviditeten är (om det har förekommit tidigare artificiella eller spontana aborter, intrauterin fosterdöd, för tidig födsel eller död hos den nyfödda kort efter födseln av gulsot). Information om Rh-faktorn hos det blivande barnets far är också viktig.

För förebyggande ändamål används, utöver allt ovanstående, anti-Rhesus-immunoglobulin. Detta görs antingen efter födseln av ett Rh-positivt barn eller efter den första artificiella aborten. Det administreras intramuskulärt till modern, en gång, senast 72 timmar efter förlossningen. Denna specifika förebyggande av Rh-konflikt är endast möjlig hos icke-sensibiliserade kvinnor (sensibilisering är en ökad känslighet), det vill säga hos de som inte har transfunderats med Rh-positivt blod, inte har haft aborter eller missfall, och i allmänhet är detta den första graviditeten.

Förutom specifik profylax utförs även ospecifik profylax. Den inkluderar olika läkemedel som minskar kroppens sensibilisering och ökar dess immunbiologiska försvar. Ibland, för samma ändamål, transplanteras en gravid kvinna med en hudflik från sin man.

Prognos

Vid den ödematösa formen av GBPIN är prognosen den minst gynnsamma, vilket beror på hur allvarligt barnets tillstånd var vid födseln. Vid den ikteriska formen beror prognosen på graden av skada på centrala nervsystemet och svårighetsgraden av bilirubinencefalopati. Vid den anemiska formen är prognosen den mest gynnsamma.

Perinatal dödlighet hos GBPN är 2,5 %. Den mentala och psykomotoriska utvecklingen hos barn som har lidit av ett tillstånd som hemolytisk sjukdom hos det nyfödda barnet motsvarar åldersnormerna hos den överväldigande majoriteten. Fysiska utvecklingsförseningar noteras hos 4,9 % av barnen. CNS-patologi upptäcks hos cirka 8 % av barnen.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]