Febril neutropeni

Febril neutropeni, eller "neutropen feber", är ett tillstånd där nivån av neutrofiler i mänsklig blodplasma sjunker ganska plötsligt och i en mycket allvarlig form (mindre än femhundra).

Utvecklingen av detta tillstånd är livshotande.

[ 1 ]

Orsaker febril neutropeni

Patientens allvarliga tillstånd och sannolikheten för ännu större hälsoproblem, uttryckta genom komplikationer av bakteriell och infektiös genes, beror direkt på nivån av neutrofiler i serum. Låga nivåer av dessa blodkroppar från leukocytgruppen avgör svårighetsgraden av neutropeni. Orsakerna till febril neutropeni kan vara:

• Konsekvenser av cytostatisk kemoterapi, som utfördes i samband med diagnosen leukemi.
• Något mer sällan efter en liknande procedur, men i samband med diagnos av cancertumörer i andra drabbade områden.
• Mycket sällsynta fall har rapporterats om sjukdomen efter strålbehandling.
• Medfödda patologier. Till exempel, såsom:
  • Neutropeni är cyklisk.
  • Medfödd immunbrist.
  • Agranulocytos är en fullständig eller partiell avsaknad av neutrofiler.
  • Myelokakexi är en medfödd oförmåga hos neutrofiler att lämna benmärgen.
  • Dyskeratos är en fysiologisk sjukdom som orsakar en störning i keratiniseringsprocessen, vilket påverkar vissa celler i epidermis.
• En infektion vars lokalisering inte fastställdes i tid på grund av att patientens kropp inte reagerade på irritationen. Men i avsaknad av respons är den inflammatoriska processen i sig ganska allvarlig. Den har en hög spridningshastighet, vilket leder till döden.
• Akut faryngit eller uretrit.
• Febril neutropeni kan orsakas av anaeroba mikroorganismer (till exempel clostridier, Bacillus fragilis eller Pseudomonas aeruginosa), såväl som streptokocker, stafylokocker, mikroskopiska svampar, Candida spp. Mycket sällan, men det fanns fortfarande fall där "provokatören" av patologin var cytomegalovirus eller herpesvirus.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Symtom febril neutropeni

Det patologiska tillståndet manifesterar sig mycket snabbt. En visuell reaktion, uttryckt genom symtom, kan uppstå bokstavligen inom några timmar. Det finns fall där neuropeni utvecklats inom tiotals minuter. Symtom på febril neutropeni:

• Mot bakgrund av en kraftig minskning av det absoluta antalet neutrofiler (detta är en indikator mindre än 500) eller granulocyter (detta är en indikator mindre än 1000) observeras en kraftig ökning av patientens kroppstemperatur till 38 °C eller mer.
• En generell minskning av tonus i hela kroppen, upp till och inklusive svårt asteniskt syndrom.
• Fin tremor.
• Ökad hjärtfrekvens.
• Blodtryckssänkning. Denna manifestation kan leda till chock eller kardiovaskulär kollaps.
• Kraftig svettning kan förekomma.

Baserat på ovanstående kan vi kortfattat dra slutsatsen att febril neutropeni är ett symptom på uteslutning, diagnosen patologi ställs utan patognomoniska symtom. Om det är möjligt att senare fastställa det inflammatoriska fokuset, klargörs och korrigeras diagnosen. Vi kan till exempel tala om att utveckla sepsis av bakteriell etiologi eller lunginflammation.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Febril neutropeni hos cancerpatienter

Personer med onkologisk sjukdomshistoria oavsett lokalisering tillhör riskgruppen för infektion. Sådana patienter har en signifikant högre andel purulent-inflammatoriska komplikationer än patienter som inte är belastade med sådan patologi. Denna infektionsrisk hos sådana patienter beror till stor del på den onkologiska sjukdomens art, dess lokalisering, svårighetsgraden av förloppet, samt vissa faktorer som predisponerar för den. Baserat på detta förekommer febril neutropeni hos onkologiska patienter mycket oftare än hos patienter med andra sjukdomar.

Efter benmärgstransplantation och immunsuppressiv behandling upplever personer som diagnostiserats med hemoblastos (tumörer som utvecklas från hematopoetiska celler) mycket ofta granulocytopeni (en minskning av antalet neutrofiler (granulocyter) i blodet). Det sker också en hämning av processen att fånga blod och vävnader av speciella celler (fagocyter), liksom förstörelse av patogener och döda celler. Denna obalans leder till en kränkning av humoral och/eller cellulär skydd. Detta försvagar kroppen avsevärt, vilket gör den "lätt tillgänglig" för patogena mikroorganismer.

Febril neutropeni hos cancerpatienter med solida tumörer är mycket mindre vanligt, eftersom immunsuppression efter cytostatisk behandling är svagt uttryckt. Granulocytopeni i en sådan klinisk bild manifesterar sig under en kort tid, sannolikheten för infektionsskada är obetydlig, men den kan inte helt uteslutas. Patienten kan också bli infekterad till följd av naturlig obstruktion: artificiell eller medfödd defekt i anatomiska membran, konsekvenser av användning av shuntar, katetrar, proteser, samt otillräcklig funktion av receptorer i centrala nervsystemet. Men sådan skada åtföljs som regel inte av någon betydande infektion.

Ju längre och svårare patologin är, desto högre är risken för infektion. Men den aktuella indikatorn kan också påverkas av de läkemedel som väljs för behandling och dosfrekvensen under kemoterapibehandling.

Viss föredragen lokalisering av infektionsfokus hos patienter som lider av hemoblastos har också fastställts: cirka 34 % av infektionsfallen beror på blodflödesskador; 22 % drabbar svalget, struphuvudet och munhålan. Cirka 13 % är luftvägssjukdomar, främst lunginflammation, varav cirka en procent är bihåleinflammation. Samma andel (13 %) är infektion i mjukvävnad och hudöverhud. Cirka sju procent är skador på mag-tarmkanalen, fem procent är flebit och intravaskulära katetrar. Cirka tre procent beror på infektion i urinvägarna, alla andra fall utgör cirka två procent. Samtidigt var det i mer än hälften av fallen inte möjligt att fastställa lokaliseringen av inflammationsfokus.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnostik febril neutropeni

Även den minsta misstanke om detta patologiska tillstånd kräver akut och omfattande undersökning. Diagnos av febril neutropeni inkluderar:

• Urin- och avföringstest är obligatoriskt. Testresultaten kan visa förekomsten av en inflammatorisk process i patientens kropp (ökad ESR, C-reaktivt protein).
• Klinisk analys av blodprover.
• Visuell undersökning av nasofarynx och svalg med hjälp av nödvändigt instrument.
• Laboratorieundersökning av kräkningar och lungslem eller annat slem.
• Analys av andra biologiska vätskor hos patienten.

• En studie för att detektera och fastställa naturen hos bakterier som isolerats från patientmaterial.
• Bakterioskopisk undersökning är en metod för att undersöka vätskeutstryk applicerade på ett objektglas.
• Palpation av lymfkörtlarna.
• Auskultation och lungröntgen.
• Undersökning av huden och synligt tillgängliga slemhinnor.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Behandling febril neutropeni

Om specialisten har den minsta misstanke om den aktuella patologin och nödvändiga diagnostiska åtgärder har vidtagits, påbörjas behandlingen av febril neutropeni omedelbart, även i avsaknad av en specifik etiologi för sjukdomen och utrotning av patogenen.

Empirisk antibiotikabehandling administreras. I detta fall är bredspektrumantibiotika att föredra.

Den klassiska kombinationsbehandlingen är användningen av ett svampdödande läkemedel och tre antibiotika. Det är värt att notera att denna metod effektivt täcker nästan hela spektrumet av möjliga patogener för infektionssjukdomar. Till exempel hämmar ett sådant komplex av läkemedel lika effektivt både streptokocker, anaeroba mikroorganismer och stafylokocker.

Om patogenen ännu inte är känd med säkerhet, och känsligheten för ett specifikt antibiotikum naturligtvis inte har fastställts, införs kombinationer i det initiala behandlingsprotokollet, varav ett exempel ges nedan.

1. Läkemedel som tillhör aminoglykosidgruppen (antibiotika av andra eller tredje generationen förskrivs huvudsakligen). Dessa inkluderar till exempel amikacin eller gentamicin.

Gentamicin är ett mycket aktivt läkemedel som effektivt hämmar aeroba gramnegativa bakterier och negativt påverkar bakteriell proteinsyntes. Det administreras intramuskulärt eller intravenöst till patienten (administreringsvägen bestäms av den behandlande läkaren). En vuxen patient ges en engångsdos av läkemedlet med en hastighet av 1–1,7 mg per kilogram av patientens vikt, den dagliga dosen är 3 till 5 mg per kilogram vikt. Läkemedlet administreras två till fyra gånger om dagen. Behandlingstiden är sju till tio dagar. För barn som redan är två år gamla beräknas dosen baserat på följande indikator: 3–5 mg/kg, uppdelat i tre doser. För barn under två år är den dagliga dosen av läkemedlet 2 till 5 mg/kg, uppdelat i tre doser under dagen. För nyfödda och för tidigt födda barn är samma dagliga dos uppdelad i två doser.

Läkemedlet bör inte förskrivas vid överkänslighet mot gentamicin och andra aminoglykosidantibiotika, samt under graviditet och amning, allvarlig njursvikt eller hörselneurit.

Det kraftfulla semisyntetiska antibiotikumet amikacin administreras via dropp eller stråle. Administreringsmetoden är intravenös eller intramuskulär var åttonde timme med 5 mg per kilogram av barnets vikt eller efter 12 timmar, men med en dos av 7,5 mg per kilogram av patientens kroppsvikt. Den maximala mängden läkemedel som kan användas under dagen är 15 mg per kilogram, men inte mer än 1,5 g per dag. Behandlingstiden vid intravenös administrering är tre till sju dagar, vid intramuskulär administrering - från sju till tio dagar.

Startdosen av läkemedlet för för tidigt födda barn är 10 mg/kg, därefter 7,5 mg/kg. Dosen tas efter 18 timmar eller ett dygn. För nyfödda är dosen densamma och intervallet mellan doserna är 12 timmar. Dosjusteringar krävs om patienten har en historia av njursvikt.

Det rekommenderas inte att ta detta läkemedel vid överkänslighet mot gentamicin och andra aminoglykosidantibiotika, samt under graviditet och amning, svår njursvikt eller hörselneurit.

2. Det initiala behandlingsprotokollet måste inkludera aminopenicillinskyddade hämmare. Till exempel kan ampicillin-sulbactam eller kaliumamoxicillin-klavulanat användas.

Läkemedlet kaliumamoxicillin-klavulanat förskrivs oralt, intramuskulärt. Mängden förskriven medicin beräknas utifrån amoxicillin. Regim och doser tas strikt individuellt. De beror på patologins svårighetsgrad, lokalisering, namnet på den identifierade patogenen och dess känslighet för kemiska föreningar. Dosen förskrivs en gång beroende på patientens ålder.

• Nyfödda upp till tre månader – daglig dos – 30 mg per kilogram av barnets vikt, uppdelat på två doser.
• Barn över tre månader – daglig dos – 25 mg per kilogram av barnets vikt, uppdelat på två doser (mild infektion) eller 20 mg/kg tre gånger per dag. Vid svår infektion, 45 mg/kg, uppdelat på två doser eller 40 mg/kg tre gånger per dag.
• Ungdomar över 12 år och vuxna patienter: 0,5 g två gånger dagligen eller 0,25 g tre gånger under dagen.

Den maximala dosen av substansen som administreras per dag är 0,6 g; för barn under 12 år är den dagliga maximala dosen 10 mg per kilogram av patientens vikt.

Detta läkemedel är kontraindicerat för användning vid infektiös mononukleos, gulsot, fenylketonuri (en störning i aminosyrametabolismen, främst fenylalanin), leverdysfunktion och individuell intolerans mot cefalosporiner och andra betalaktamläkemedel.

3. Ett tredje generationens cefalosporin eller karbapenem krävs. Ceftazidim eller ceftriaxon, meropenem eller imipenem kan förskrivas.

Det kraftfulla bredspektrumantibiotikumet ceftriaxon ges antingen intravenöst eller injiceras i en muskel.

Den dagliga dosen för vuxna patienter och ungdomar över 12 år motsvarar 1–2 g en gång eller 0,5–1 g två gånger dagligen (var 12:e timme). Den dagliga dosen bör inte överstiga 4 g.

För nyfödda upp till två månader gamla administreras läkemedlet med en hastighet av 20 till 50 mg per kilogram av barnets vikt.

För små barn under 12 år beräknas den dagliga dosen från 20 till 80 mg per kilogram av barnets vikt. För barn vars vikt överstiger 50 kg ordineras vuxendosen.

Om den beräknade dosen är 50 mg/kg administreras ceftriaxon intravenöst under en halvtimme. Behandlingstiden bestäms av läkaren beroende på patologins svårighetsgrad.

Läkemedlet är inte förskrivet vid överkänslighet mot läkemedlets komponenter eller andra penicilliner, cefalosporiner, karbapenemer.

En annan optimal kombination av läkemedel för startperioden kan kallas:

• Ett enda potent, bredspektrum betalaktamantibiotikum som tillhör en av grupperna: tredje generationens cefalosporiner, aminopenicillinskyddande hämmare eller karbapenemer.
• I likhet med det ovan föreslagna protokollet administreras ett aminoglykosidläkemedel.
• Och även fluorokinoloner av III-IV generationen. Av de kemiska föreningar som tillhör dessa läkemedel kan man nämna sparfloxacin eller moxifloxacin.

Sparfloxacin administreras oralt på morgonen en gång. Den första dagen - 0,4 g, sedan 0,2 g. Behandlingstiden ordineras av den behandlande läkaren och justeras beroende på patologins svårighetsgrad, men varar vanligtvis tio dagar. Vid njursvikt minskas läkemedlets dos.

Sparfloxacin är kontraindicerat vid överkänslighet mot dess komponenter, historia av glukos-6-fosfatdehydrogenasbrist, predisposition för epileptiska anfall och akut njursvikt.

Starka svampdödande läkemedel krävs. Detta kan vara flukonazol eller ketokonazol; för att förbättra farmakodynamiken hos de antibakteriella läkemedlen som används rekommenderas att metronidazol administreras parallellt.

Flukonazol administreras oralt i kapselform. Beroende på den specifika patogenen förskrivs mängden läkemedel i något olika doser, men i genomsnitt är startmängden som regel 0,4 g, därefter kan den kvantitativa administreringen minskas till 0,2 g eller förbli oförändrad. Läkemedlet administreras en gång om dagen. Behandlingstiden är sex till åtta veckor.

Läkemedlet ska inte förskrivas om patienten har en historia av ökad intolerans mot läkemedlets komponenter, såväl som till kvinnor under graviditet och amning, och till barn under fem år.

Det antiprotozoala och antimikrobiella läkemedlet metronidazol används i en dosering beroende på lesionens källa. Dosen ordineras i mängder på 0,25–0,5 g, två gånger dagligen. Behandlingstiden är fem till åtta dagar. Om det är medicinskt nödvändigt kan behandlingen upprepas med ett uppehåll på tre till fyra veckor. Den dagliga dosen av läkemedlet kan variera från 0,75 till 1 g.

Metronidazol rekommenderas inte för användning om patienten har en historia av leukopeni, leverdysfunktion, organisk skada på centrala nervsystemet, individuell intolerans mot läkemedlets komponenter, graviditet och amning.

Om det finns misstanke om att det orsakande medlet för den inflammatoriska processen är enterokocker eller stafylokocker, är det bättre att omedelbart inkludera vankomycin i behandlingsprotokollet och ersätta det med läkemedel i aminoglykosidgruppen, eftersom deras kombinerade användning är oönskad, baserat på det faktum att en sådan tandem ömsesidigt förstärker nefrotoxiciteten hos kemiska föreningar.

Vankomycin administreras intravenöst till patienten. En vuxen patient får 0,5 g var sjätte timme eller 1 g var tolfte timme. För att förhindra att patienten framkallar kollapsreaktioner bör den angivna volymen administreras ungefär var timme. För små patienter ordineras den dagliga dosen med en hastighet av 40 mg per kilogram av barnets vikt. Administreringshastigheten är likartad. Om patienten lider av problem med urinutsöndring (njursvikt) justeras dosen med hänsyn till kreatininclearance.

I vissa fall förskrivs läkemedlet oralt, då administreras den vuxna dagliga dosen av läkemedlet från 0,5 till 2 g, uppdelat i tre till fyra doser, för små patienter - 40 mg per kilogram av barnets vikt, uppdelat i tre till fyra doser.

Läkemedlet i fråga rekommenderas inte för användning vid hörselnervsneurit, individuell intolerans mot läkemedlets komponenter, under graviditetens första trimester och under amning.

Den maximala mängden läkemedel som får tas under dagen bör inte överstiga 4 g.

Om mikroflora av Pseudomonas-typen rimligen misstänks vara källan till patologin, är det bättre att omedelbart förskriva läkemedlet ticarcillin eller något liknande.

Administreringssätt och dosering av detta läkemedel ordineras av läkaren, baserat på den övergripande kliniska bilden och patientens ålder. Läkemedlet ska inte ges om patienten har en historia av överkänslighet mot ticarcillin eller betalaktamantibiotika.

Om patogenen har identifierats justeras behandlingen baserat på denna kunskap. Intensiv tre dagars behandling har administrerats och patientens tillstånd inte har förbättrats - amfotericin B introduceras i behandlingen. När det förskrivs avbryts aminoglykosider för att förhindra utveckling av njurskador.

Vid diagnosen febernedsättande neutropeni är administrering av febernedsättande läkemedel inte tillåten. Konsekvenserna av deras användning förändrar sjukdomsbilden och gör det inte möjligt att utvärdera den faktiska behandlingsdynamiken.

Förebyggande

Personer med låg immunförsvarsnivå löper ökad risk för invasion av patogen flora, vilket, beroende på lokalisering, orsakar olika infektions- och inflammatoriska sjukdomar. För att minska risken för skador är det först och främst nödvändigt att ta hand om immunförsvaret. Nödvändigt förebyggande av febril neutropeni:

• Kostjusteringar är nödvändiga.
• Kosten bör innehålla grönsaker och frukter rika på vitaminer och mineraler.
• Regelbunden ventilation av bostadsutrymmen och deras våtrengöring.
• En fullständig vila.
• Lätt fysisk aktivitet och promenader i frisk luft.
• Det är nödvändigt att minimera kontakten mellan sjukvårdspersonal som har haft symtom på en viral förkylning och patienter med en historia av immunbrist.
• Allmänna regler för personlig hygien bör inte ignoreras.
• Rengöring och tvättning av toaletter, handfat och andra ytor bör utföras med desinfektionslösningar.
• Rätter från patienter med försvagat immunförsvar bör efter tvättning bearbetas i ugn vid en temperatur på 70-80 ºC.
• Färska frukter och grönsaker måste tvättas eller kokas noggrant innan de bearbetas eller äts.
• Det är bättre att sterilisera mjölk än att pastörisera den.
• Förebyggande av febril neutropeni med antimikrobiella läkemedel.
• Selektiv dekontaminering med adsorberande läkemedel (aktivt kol).
• Läkemedelsprofylax av febril neutropeni efter kemoterapi med dikarbamin.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Prognos

Den omedelbara och långsiktiga prognosen för febril neutropeni beror direkt på lesionens svårighetsgrad och hur adekvat behandlingen är i rätt tid. Prognosen för ett godartat, milt förlopp är gynnsam i nästan alla fall. Om patologin orsakas av en malign tumör, förvärrad av lymfocytopeni, är prognosen mindre gynnsam.

Cirka 21% av patienterna med den aktuella patologin, som utvecklats mot bakgrund av cancersjukdomar i olika lokaliseringar, förväntar sig en ogynnsam prognos.

Medfödd feberig neutropeni kan ha en god prognos endast vid livslång profylaktisk behandling eller framgångsrik benmärgstransplantation. Det enda undantaget kan vara medfödd neutropeni av kronisk natur och godartad etiologi, som har låg sannolikhet för infektiös kontaminering.

[ 22 ], [ 23 ]