Tårar av korsband i knäleden: orsaker, symtom, diagnos, behandling

ICD-10-kod

S83.5. Vrickning och ruptur av (bakre/främre) korsband i knäleden.

Vad orsakar korsbandsrupturer i knäet?

Främre och bakre korsbandet förhindrar att smalbenet rör sig framåt och bakåt. Vid kraftig kraft på skenbenet med ett slag riktat bakifrån och framåt brister det främre korsbandet, och när kraft appliceras i motsatt riktning brister det bakre korsbandet. Det främre korsbandet lider många gånger oftare än det bakre, eftersom det kan skadas inte bara av den beskrivna mekanismen, utan också av överdriven rotation av smalbenet inåt.

Symtom på ett korsbandsslit i knäleden

Offret klagar över smärta och instabilitet i knäleden, vilket uppstod efter skadan.

Diagnos av korsbandsrupturer i knäleden

Anamnes

Anamnesen indikerar en motsvarande skada.

Inspektion och fysisk undersökning

Leden är förstorad på grund av hemartros och reaktiv (traumatisk) synovit. Rörelserna i knäleden är begränsade på grund av smärta. Ju mer fri vätska som komprimerar nervändarna i synovialmembranet, desto intensivare blir smärtsyndromet.

Tillförlitliga tecken på en korsbandsruptur är symtomen på "främre och bakre lådfästet", vilka är karakteristiska för en ligamentruptur med samma namn.

Symtomen kontrolleras enligt följande. Patienten ligger på rygg på britsen, den skadade lemmen är böjd vid knäleden tills fotens plantara yta är i britsens plan. Läkaren sitter vänd mot offret så att patientens fot vilar på låret. Efter att ha tagit tag i den övre tredjedelen av offrets smalben med båda händerna försöker undersökaren att flytta det växelvis framåt och bakåt.

Om smalbenet är förskjutet framåt i övermått kallas det för ett positivt symtom på "främre lårbensrörelse"; om det är förskjutet bakåt kallas det för "bakre lårbensrörelse". Rörligheten i smalbenet bör kontrolleras på båda benen, eftersom balettdansare och gymnaster ibland har en rörlig ligamentapparat som simulerar en ligamentruptur.

Symtomet på "främre lådan" kan testas på ett annat sätt - med hjälp av metoden som föreslagits av GP Kotelnikov (1985). Patienten ligger på en brits. Den friska lemmen böjs vid knäleden i en spetsig vinkel. Det ömma benet placeras på den med området kring knävecket.

Patienten ombeds att slappna av musklerna och försiktigt trycka på den distala delen av benet. När ligamentet slits sönder förskjuts den proximala delen av benet lätt framåt. Denna enkla metod kan också användas under röntgen som dokumentation för att visa förekomsten av framåtriktad förskjutning av benet. Den beskrivna tekniken är enkel. Detta är av stor betydelse vid rutinundersökningar av stora grupper av befolkningen.

I kroniska fall består den kliniska bilden av en korsbandsruptur av tecken på instabilitet i knäleden (benluxation vid gång, oförmåga att huka sig på ett ben), positiva symtom på "lår", snabb utmattning av extremiteten, statisk smärta i höft, ländrygg och frisk extremitet. Ett objektivt tecken är muskelatrofi i det skadade benet.

Tät bandage av knäleden eller användning av knästöd gör det tillfälligt lättare att gå, ger patienten självförtroende och minskar hälta. Långvarig användning av dessa hjälpmedel leder dock till muskelatrofi, vilket minskar resultatet av kirurgisk behandling.

Laboratorie- och instrumentstudier

Röntgenundersökning kan avslöja en ruptur av den interkondylära eminensen.

[ 1 ], [ 2 ]

Behandling av korsbandsrupturer i knäleden

Konservativ behandling av korsbandsrupturer i knäleden

Konservativ behandling av korsbandsrupturer i knäleden används endast vid ofullständiga rupturer eller i fall där operation av någon anledning inte kan utföras.

Leden punkteras, hemartros elimineras, 0,5-1% prokainlösning i en mängd av 25-30 ml förs in i kaviteten. Därefter appliceras en cirkulär gipsavgjutning från ljumskvecket till fingertopparna under en period av 6-8 veckor. UHF ordineras från 3:e till 5:e dagen. Statisk gymnastik är indicerat. Gångning på kryckor är tillåten från 10:e till 14:e dagen. Efter att gipsavgjutningen har tagits bort ordineras elektrofores av prokain och kalciumklorid på knäleden, ozokerit, rytmisk galvanisering av lårmusklerna, varma bad och träningsterapi.

Funktioner vid diagnostik och konservativ behandling av knäledsligamentskador.

• Symtom som indikerar bristning av laterala eller korsbandsligament kan inte fastställas omedelbart efter skadan på grund av smärta. Studien utförs efter att hemartrosen har eliminerats och leden har sövts.
• Det är absolut nödvändigt att göra en röntgenundersökning för att identifiera avulsionsfrakturer och utesluta skador på femur- och tibiakondylerna.
• Om gipsförbandet har lossnat efter att svullnaden har gått ner, behöver det omplaceras (bytas).

Kirurgisk behandling av korsbandsrupturer i knäleden

Kirurgisk behandling av korsbandsrupturer i knäleden innebär att de avrivna ligamenten sys samman, men detta görs sällan på grund av de tekniska svårigheterna med att utföra operationen och låg effektivitet. Vid kroniska fall används olika typer av plaster. Typen av immobilisering och tidsramen är densamma som för konservativ behandling. Full viktbäring på benet är tillåten tidigast 3 månader efter plastikkirurgin.

Kirurgisk behandling av korsbandsskador i knäleden. II Grekov (1913) var den förste som utförde plastikkirurgi för främre korsband med en teknik han utvecklade. Den bestod av följande. Ett fritt transplantat från lårets breda fascia, taget från den skadade extremiteten, förs genom en kanal som borrats i lårbenets yttre kondyl och sys fast vid det avrivna ligamentet. Denna kirurgiska princip användes senare av MI Sitenko, AM Landa, Gay Groves, Smith, Campbell och andra, som introducerade fundamentalt nya element i den kirurgiska interventionstekniken.

Den mest använda metoden är Gay Groves-Smiths.

Knäleden öppnas och undersöks. Den sönderrivna menisken avlägsnas. Snittet längs lårets yttre yta är 20 cm långt. En 25 cm lång och 3 cm bred remsa skärs ut ur lårets breda fascia, sys till ett rör och skärs av upptill, så att matningspedikeln lämnas kvar längst ner. Kanaler borras i lårbenets yttre kondyl och skenbenets inre kondyl, genom vilka det bildade transplantatet förs in. Transplantatets ände dras åt och sys fast vid en specialpreparerad benbädd i lårbenets inre kondyl, vilket skapar samtidigt det främre korsbandet och det inre kollaterala ligamentet. Extremiteten fixeras med gips med knäleden böjd i en vinkel på 20° i 4 veckor. Därefter avlägsnas immobiliseringen och rehabiliteringsbehandling utan viktbärande av extremiteten påbörjas, vilket är tillåtet först 3 månader efter operationen.

Under senare år har inte bara autografter använts för att återställa ligament, utan även bevarade fascia, senor tagna från människor och djur, samt syntetiska material: lavsan, nylon, etc.

För att återställa korsband med olika grader av knäledsinstabilitet har kliniken utvecklat nya och förbättrade kirurgiska metoder som kan delas in i tre grupper:

• öppen - när knäleden öppnas under operationen;
  • stängd - genom små snitt penetrerar instrumentet in i ledhålan, men artrotomi utförs inte;
  • extraartikulärt - instrumentet går inte in i ledhålan.

Öppna operationsmetoder

Plastikkirurgi av knäledens främre korsband med inre menisk.

Det finns kända metoder för operationer med menisk i litteraturen, men de har inte fått någon utbredd användning.

År 1983 utvecklade allmänläkaren Kotelnikov en ny metod för plastikkirurgi för menisken i främre korsbandet, vilken erkändes som en uppfinning. Knäleden öppnas med Payres inre parapatellära snitt. Den revideras. Om skador på menisken upptäcks i området kring det bakre hornet eller en longitudinell bristning, mobiliseras den subtotalt till det främre hornets fäste. Den avskurna änden sys fast med kromkatguttrådar.

En tunn syl med en diameter på 3-4 mm används för att forma en kanal i lårbenet med riktningen från fästpunkten för det främre korsbandet vid lårbenet till den laterala kondylen. Här görs ett 3 cm långt snitt i mjukvävnaden. Utgången till kanalen från sidan av leden expanderas till ett djup av 4-5 cm med en annan syl med samma diameter som meniskens storlek. Trådarna förs ut med en styrsyl genom kanalen vid den laterala epikondylen. Med deras hjälp förs meniskens bakre horn in i kanalen, optimal spänning appliceras och trådarna fixeras vid mjukvävnaden och periosteum i lårbenet. Extremiteten böjs i en vinkel på 100-110 °.

Nyligen har hypertrofierad fettvävnad syts fast på menisken för att förbättra näringsintaget, med tanke på att den är väl blodförsörjd. Långtidsobservationer av patienter gjorde det möjligt för AF Krasnov att dra en analogi mellan fettvävnaden i knäleden och bukhålans omentum. Det är denna egenskap hos fettvävnad som nu används vid sådana operationer. Det fortsatta operationsförloppet är följande. Patientens ben sträcks försiktigt ut vid knäleden till en vinkel på 5-0°. Såret sys lager för lager med katgut. Ett cirkulärt gipsbandage appliceras från fingertopparna till den övre tredjedelen av låret.

En metod för autoplastik av det främre korsbandet med sena i semitendinosusmuskeln. Denna metod används framgångsrikt i klinisk praxis. En sådan operation kan utföras när det är omöjligt att använda menisken för autoplastik.

Snittet görs vid fästpunkten för "gåsfoten" på skenbenet (3-4 cm långt) eller så förstoras Payra-snittet. Det andra snittet görs i den nedre tredjedelen av lårets inre yta, 4 cm långt. Här isoleras semitendinosusmuskelns sena och sätts på en hållare.

En speciell senutdragare används för att mobilisera senan subkutant till fästpunkten för "gåsfoten". Magen på semitendinosusmuskeln sys fast vid magen på den intilliggande gracilismuskeln. Den senformade delen av semitendinosusmuskeln skärs av och senan förs ut genom ett snitt på skenbenet. Ett 1,5-2 cm långt steg görs inåt från skenbensknölen och en kanal bildas i skenbenet och lårbenet. Vinkeln i knäleden är 60°. Ett tredje 3-4 cm långt mjukvävnadssnitt görs vid utgångspunkten för sylen på låret. Med hjälp av de kromtrådar som tidigare användes för att sy ihop senans ände förs den ut genom snittet på låret genom de kanaler som bildats i benets epifyser. Leden sträcks ut till en vinkel på 15-20°. Senan dras och fixeras i detta läge av lårets periosteum och mjukvävnader. Snitten sys fast med katgut. En cirkulär gipsavgjutning appliceras från fingertopparna till den övre tredjedelen av låret i 5 veckor.

Slutna kirurgiska metoder

Hela historien om utvecklingen av kirurgi har handlat om läkares önskan att erbjuda de mest effektiva kirurgiska behandlingsmetoderna, vilket minimerar trauma. Kirurgiskt ingrepp vid knäledspatologi bör också ta hänsyn till den kosmetiska effekten.

De så kallade slutna metoderna för ligamentapparatrestaurering användes av vissa inhemska och utländska kirurger. Många övergav dock senare dessa metoder och anförde som argument ofullständigheten i diagnostiken av knäledsskador och svårigheten att observera exakta topografiska riktningar vid kanalernas formation. På senare år har isolerade arbeten om användningen av sluten ligamentplastikkirurgi återuppstått i litteraturen. Termen "sluten plastikkirurgi" i sig överensstämmer dock inte riktigt med verkligheten, eftersom små snitt görs under operationen för att sätta in sylar. Genom kanalerna i benen finns kommunikation mellan ledhålan och den yttre miljön. Därför bör "sluten" kirurgisk ingrepp förstås som en ingrepp som utförs utan artrotomi.

För närvarande har en viss erfarenhet samlats, nya metoder för sluten ligamentplastik har föreslagits och indikationer för sådana kirurgiska ingrepp har utvecklats. Som regel utför vi sluten ligamentplastik på patienter med subkompenserade och dekompenserade former av posttraumatisk instabilitet i knäleden.

Plastikkirurgi för främre korsband. Före operationen förbereds ett transplantat: konserverad sena eller (om sådan inte finns) en vaskulär lavsanprotes. En speciell treuddformad fixator fixeras vid transplantatets ände med lavsan- eller förkromade katguttrådar. Den är tillverkad av tantal eller rostfritt stål. Operationen går till enligt följande. Patientens ben böjs i en vinkel på 120°, de retirerar från tibial tuberositas inåt med 1,5-2 cm och bildar en kanal i riktning mot lårbenets interkondylära fossa, som blint avslutas i epifysen.

Själva sylen avlägsnas och transplantatet förs in genom röret som finns kvar i tibia- och lårbenskanalerna med en speciell guide, med treudden först. Röret avlägsnas från leden och transplantatet dras ut. Treuddens tänder öppnas och fästs vid kanalväggens svampiga ben. Patientens ben sträcks ut i en vinkel på 15-20°, transplantatet fixeras vid tibias periosteum med kromkatgut eller lavsantrådar. Såret sys fast. En kontrollröntgen utförs. Ett cirkulärt gipsbandage appliceras från fingertopparna till den övre tredjedelen av låret i 5-6 veckor.

Främre korsbandsplastik med autotendon. Utöver den beskrivna metoden används ligamentplastik med autotendon av semitendinosusmuskeln för att återställa det främre korsbandet, och bevara dess fäste i området för "gåsfoten" på skenbenet. Den kirurgiska tekniken är densamma som för korsbandet enligt GP Kotelnikov. Med den öppna främre korsbandsplastikmetoden utförs naturligtvis inte artrotomi. Immobiliseringsperioden är 5 veckor.

Extraartikulära kirurgiska metoder

En variant av slutna metoder för knäledsligamentrestaurering är extraartikulär plastikkirurgi. Vid utförandet penetrerar det kirurgiska instrumentet inte alls ledhålan. Indikationer för sådana operationer är följande.

• Tidigare kirurgiska ingrepp i knäleden, vid upprepade artrotomier, är mycket oönskade, eftersom de påskyndar utvecklingen av artros.
• Instabilitet i leden mot bakgrund av deformerande gonartros i stadium II-III. I sådana fall förvärrar artrotomi den destruktiva-dystrofa processen.
• Bristningar i knäledsligamenten utan skada på andra intraartikulära strukturer. För att klargöra diagnosen utförs först en omfattande undersökning av leden med artroskopi.

Plastikkirurgi av främre korsbandet och kollaterala ligament. Benkanaler formas från små snitt (2-4 cm) under de mediala och laterala epikondylerna och ovanför tibial tuberositas. Ett autograft tillverkat av lårets breda fascia dras genom dem subfasciellt på en matningspedikel. Efter att transplantatet spänts med tibia böjd till 90° fixeras det vid ingången och utgången till periostet. En cirkulär gipsavgjutning med knät böjt i en vinkel på 140° appliceras i 5 veckor.

Metod för dynamisk plastikkirurgi av främre korsbandet. Vid bristningar i främre korsbandet ges god effekt av en operation, vars syfte är att skapa ett aktivt verkande extraartikulärt ligament, vilket ger dynamisk kongruens i leden. Operationen ordineras till patienter med subkompenserade och dekompenserade former av instabilitet i knäleden.

Genom två 1 cm breda snitt görs en tvärgående kanal i tibia med en diameter på 4-5 mm, 1 cm ovanför tuberositas. Ett transplantat (en remsa av bred fascia från låret eller konserverad sena) förs genom den, fixerad vid ingångs- och utgångspunkterna med kromkatgut.

Två ytterligare 4 cm stora snitt görs på låret i utsprånget av semitendinosus-senan inifrån och biceps-senan utifrån. Transplantatets ändar förs genom tunnlarna som bildas på båda sidor, subkutant extrakapsulärt in i snitten. Patientens ben böjs vid knäleden i en vinkel på 90°, transplantatet dras ut och fixeras vid semitendinosus- och bicepsmusklerna med kromkatgut. Såren sys ihop. Ett cirkulärt gipsbandage appliceras från fingertopparna till den övre tredjedelen av låret (patientens ben böjs i en vinkel på 140° vid knäleden).

Denna metod för dynamisk plastikkirurgi gör det möjligt att använda kraften från flexormusklerna i underbenet för att aktivt hålla dess proximala del från att förskjutas framåt under gång. I fasen av underbensflexion, när flexormusklerna är spända, sträcks det U-formade transplantatet, eftersom en av dess sektioner är fixerad intimt, intraossalt (fascio- eller tenodesis), och de andra två ändarna är anslutna till flexormusklerna från utsidan och insidan. Dessa fixeringspunkter förskjuts adekvat till musklernas arbete. Främre dislokation av underbenet (främre instabilitet) inträffar oftast i fasen av ledflexion, men det aktivt verkande ligamentet håller det, och i varje rörelsestadium får ligamentet optimal spänning och säkerställer dynamisk kongruens av ledytorna. Det nybildade ligamentet verkar fysiologiskt utan att kränka biomekaniken i rörelserna i leden.

Ungefärlig arbetsoförmåga

Med konservativ behandling återställs arbetsförmågan efter 2,5–3 månader. Efter kirurgisk behandling kan arbetet återupptas efter 3,5–4 månader.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]