Diagnos av infektiös endokardit

Eftersom symtomen på infektiös endokardit är ospecifika, mycket varierande och kan utvecklas smygande, krävs en hög misstankegrad för diagnos. Endokardit bör misstänkas hos feberpatienter utan uppenbara infektionskällor, särskilt om det finns ett hjärtmumsljud. Misstanken för endokardit bör vara mycket hög om blododlingar är positiva hos en patient med klaffsjukdom i anamnesen, ett nyligen genomfört invasivt ingrepp eller en intravenös drogmissbrukare. Patienter med dokumenterad bakteriemi bör genomgå upprepade, fullständiga undersökningar för nya klaffmumsljud och tecken på emboli.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Bakteriologisk diagnostik av infektiös endokardit

Vid misstanke om endokardit tas tre blododlingar (20 ml för varje odling) under 24 timmar (vid misstanke om AIE tas två blododlingar under de första 1–2 timmarna). Om inte studien har föregåtts av antibiotikabehandling är alla tre blododlingar vanligtvis positiva vid endokardit eftersom bakteriemi är kontinuerlig; minst en odling är positiv i 99 %. Om studien har föregåtts av antimikrobiell behandling kan blododlingen vara antingen positiv eller negativ.

Förutom positiva blododlingsresultat finns inga specifika laboratoriefynd. Den infektiösa processen orsakar ofta normocytär normokrom anemi, ökat antal vita blodkroppar och ESR, samt förhöjda immunglobuliner, cirkulerande immunkomplex och reumatoid faktor, men dessa fynd saknar diagnostiskt värde. Urinanalys visar ofta mikrohematuri, ibland avbildningar av röda blodkroppar, pyuri eller bakteriuri.

Identifiering av mikroorganismen och bestämning av dess känslighet för antimikrobiell behandling är avgörande för korrekt behandling. Blododling kan ta 3–4 veckor för att identifiera vissa mikroorganismer. Vissa mikroorganismer (t.ex. aspergilli) kanske inte ger en positiv odling. Vissa patogener (t.ex. Coxiella burnetii, Bartonellosis sp., Chlamydia psittaci, Brucella) identifieras genom serodiagnos, medan andra (t.ex. Legionella pneumophila) kräver speciella odlingsmedier. Negativa blododlingsresultat kan tyda på försvagning av mikroorganismernas biologiska egenskaper på grund av tidigare antimikrobiell behandling, infektion med mikroorganismer som inte växer på standardodlingsmedier eller en annan diagnos (t.ex. icke-infektiös endokardit, förmaksmyxom med emboli, vaskulit).

Infektiös endokardit diagnostiseras tillförlitligt när organismer identifieras histologiskt (eller odlas) i endokardiell vegetation som erhållits under hjärtkirurgi, embolektomi eller obduktion. Eftersom vegetationer sällan är tillgängliga för undersökning har kliniska kriterier för att fastställa diagnosen (med sensitivitet och specificitet >90 %) utvecklats.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Instrumentell diagnostik av infektiös endokardit

Ett ekokardiogram utförs, vanligtvis transthorakal (TTE) snarare än transesofageal (TEE). Även om TEE är något mer exakt, är det invasivt och dyrare. TEE används i följande situationer:

• misstänkt endokardit hos en patient med klaffproteser;
• en situation där TTE inte har något diagnostiskt värde;
• Diagnosen infektiös endokardit ställdes kliniskt.

Reviderade Dukes kliniska diagnostiska kriterier för infektiös endokardit

Viktiga kriterier för infektiös endokardit

• Två positiva blododlingar för organismer typiska för endokardit.
• Tre positiva blododlingar för organismer förenliga med endokardit.
• Serologisk detektion av Coxiella burnetii.
• Ekokardiografiska bevis på endokardiellt engagemang: en pulserande massa på en hjärtklaff, stödjande strukturer, i den regurgitanta flödesvägen eller på implanterat material utan andra anatomiska förutsättningar.
• Hjärtabscess.
• Nyutvecklad/upptäckt klaffprotesspalt.
• Ny klaffregurgitation

Mindre kriterier för infektiös endokardit

• Tidigare hjärtsjukdom.
• Intravenös läkemedelsadministrering.
• Feber på 38°C eller högre.
• Vaskulära symtom: arteriell emboli, septisk lungemboli, mykotisk aneurysm, intrakraniell blödning, konjunktival petekier eller Janeways tecken.
• Immunologiska förändringar: glomerulonefrit, Osler-noder, Roth-fläckar, reumatoid faktor.
• Mikrobiologiska bevis på infektion förenliga med endokardit men inte inkluderade i de huvudsakliga kriterierna.
• Serologiska tecken på infektion med en mikroorganism kompatibel med endokardit

För att ställa en specifik klinisk diagnos krävs två huvudkriterier, eller ett huvud- och tre mindre kriterier, eller fem mindre kriterier.

För att fastställa en möjlig klinisk diagnos måste ett huvudkriterium och ett eller tre mindre kriterier vara närvarande. Diagnosen infektiv endokardit är utesluten i följande fall:

• en trovärdig alternativ diagnos har ställts som förklarar undersökningsresultaten, liknande dem vid infektiös endokardit;
• remission av symtom och tecken efter antimikrobiell behandling inom 4 dagar eller mindre; avsaknad av patologiska tecken på infektiös endokardit enligt undersökning av material erhållet under kirurgi eller obduktion; avsaknad av kliniska kriterier för möjlig endokardit.