Diagnos av allergisk rinit

Diagnosen allergisk rinit ställs utifrån anamnesdata, karakteristiska kliniska symtom och identifiering av orsakande allergener (genom hudtest eller bestämning av titern av allergenspecifik IgE in vitro om hudtester inte är möjliga).

Anamnes och fysisk undersökning

Vid insamling av anamnes är det nödvändigt att klargöra förekomsten av allergiska sjukdomar hos släktingar, arten, frekvensen, varaktigheten, svårighetsgraden av symtom, säsongsvariation, respons på behandling, förekomsten av andra allergiska sjukdomar hos patienten, provocerande faktorer. Rhinoskopi utförs (undersökning av näsgångarna, nässlemhinnan, sekret, näsmusslor och septum). Hos patienter med allergisk rinit är slemhinnan vanligtvis blek, cyanotisk-grå, ödematös. Sekretets natur är slemhinnan och vattnig. Vid kronisk eller svår akut allergisk rinit finns en tvärgående veck på näsryggen, som bildas hos barn som ett resultat av "allergisk salut" (gnidning av nässpetsen). Kronisk nästäppa leder till bildandet av ett karakteristiskt "allergiskt ansikte" (mörka ringar under ögonen, nedsatt utveckling av ansiktsskallen, inklusive malocclusion, välvd gom, tillplattad kindtänder).

Laboratorie- och instrumentmetoder

Hudtestning och allergosorbenttestning används för differentialdiagnos av allergisk och icke-allergisk rinit; dessa metoder möjliggör också identifiering av orsakande allergener.

Hudtestning

När det utförs korrekt kan hudtestning bedöma förekomsten av IgE in vivo och är indicerat för patienter som:

• dåligt kontrollerade symtom [ihållande nasala symtom och/eller otillräckligt kliniskt svar på intranasala glukokortikoider];
• diagnosen baserad på anamnes och fysiska undersökningsdata är inte tydlig;
• det föreligger samtidig ihållande bronkialastma och/eller återkommande bihåleinflammation eller öroninflammation.

Hudtestning är en snabb, säker och billig testmetod för att bekräfta förekomsten av IgE. Vid hudtester med hushålls-, pollen- och epidermala allergener bedöms reaktionen efter 20 minuter baserat på papulens storlek och hyperemi. Antihistaminer bör avbrytas 7–10 dagar innan detta. Hudtestning bör utföras av specialutbildad medicinsk personal. Den specifika uppsättningen allergener varierar beroende på förväntad känslighet för dem och det geografiska området.

Immunallergosorbenttest

Immunoallergosorbenttestet är en mindre känslig och dyrare (jämfört med hudtester) metod för att detektera specifikt IgE i blodserum. Hos 25 % av patienterna med positiva hudtester är resultaten av allergosorbenttestet negativa. I detta avseende har denna metod begränsad tillämpning vid diagnos av allergisk rinit. Det är inte nödvändigt att avbryta antihistaminer före testet.

RAST - radioallergosorbenttest (föreslaget av WIDE 1967) - detektion av ökad koncentration av immunoglobuliner av klass E i blodserumet hos patienter med atopisk allergi. Enligt resultaten sammanfaller det med tillförlitligheten hos hudreaktioner, men det kan utföras inte bara under remission utan även under exacerbation. Det bör noteras att den totala nivån av IgE hos barn med atopisk allergi inte är mer än 50 %, vilket är lägre än hos vuxna. Vid födseln är den 0-1 kE/l och ökar gradvis.

PRIST - radioimmunosorbenttest - en liknande metod, skillnaderna ligger i förmågan att ta hänsyn till de resulterande radioaktiva komplexen med hjälp av en gammastrålningsräknare.

Rhinoskopisk bild

Under exacerbationsperioden skiljer den sig lite från den hos vuxna: svullnad av de nedre näskonkaerna är karakteristisk, vilket gör att de får en vitaktig färg. Mindre vanliga är de så kallade Voyachek-fläckarna och cyanos i slemhinnan, utsöndringen är huvudsakligen serös-slemhinna. Ofta observerades under exacerbationsperioden svullnad av slemhinnan i området kring den mellersta näsgången, som liknar en liten polyp, mjuk vid sondering. Under perioden utanför exacerbationen blev den rhinoskopiska bilden helt normal, och den mellersta näsgången var helt befriad från ödematös vävnad. Vi kallar detta symptom för ödematös etmoidit, troligen är det ett förebud om polypös etmoidit hos vuxna och den främsta orsaken till nedsatt clearance av bihålorna. När ett sådant symptom uppträder, särskilt om det kombineras med riklig slemutsöndring, utförs differentialdiagnostik vid cystisk fibros.

Nya möjligheter att undersöka näshålan har uppstått under senare år tack vare användningen av modern endoskopisk teknik. Traditionellt kan två huvudmetoder urskiljas mellan dem. Den första - undersökning med operationsmikroskop - har använts i över 20 år. Olika förstoringsgrader kan användas. Den största nackdelen med metoden är begränsningen av sidovy, så det är att föredra att använda direkta styva eller flexibla endoskop, vilket gör det möjligt att inte bara få en uppfattning om hela mosaiken i näsans laterala vägg, utan också, med viss skicklighet, att direkt undersöka vissa bihålor genom naturliga fistlar. Med hjälp av ett fiberskop är det lätt att undersöka den bakre delen av näshålan, få en uppfattning om kräkningarnas tillstånd. Hypertrofiska förändringar i näsmusslorna förekommer i barndomen mycket mer sällan än hos vuxna. Anemi leder nästan alltid till en minskning av näsmusslornas storlek. Traumatisk krökning av nässkiljeväggen är sällsynt i barndomen. Medfödda missbildningar i form av taggar, särskilt närmare botten av näshålan, upptäcks dock ganska ofta vid allergisk rinit, men förblir tyvärr obemärkta. De bakre delarna av septum i vomerområdet bör undersökas särskilt noggrant, det är i detta område som kuddformade förtjockningar upptäcks på grund av tillväxt av kavernös vävnad vid allergisk rinit. Dessa patologiska förändringar förblir ofta okända på grund av svårigheterna med bakre rinoskopi hos ett barn. Vid undersökning av nasofarynx märker man vanligtvis en stor mängd slem i dess kupol, ödematösa åsar i hörselrörens mynningar. Storleken och färgen på adenoidvegetationerna beror på tidpunkten för undersökningen, under en exacerbation är de vitaktiga eller blåaktiga, täckta med visköst slem. Barnet försöker hosta upp det, men utan resultat. Faryngoskopi under en exacerbation av allergisk rinit avslöjar ofta svullnad i den mjuka gommen och uvulan, vilket inte bara leder till slutet utan också öppet nasalt tal. Alla dessa förändringar i barndomen går mycket snabbt över. Detta måste man komma ihåg vid analys av röntgenbilder av nasofarynx och bihålor. En minskning av pneumatiseringen av bihålorna, liksom en förstorad adenoidskugga under denna period, bör bedömas kritiskt. Radiografiska data är endast värdefulla i de fall där bilderna tas under remission. I barndomen är organiska förändringar (parietal-hyperplastisk form av bihåleinflammation, för att inte tala om polypösa-purulenta processer) mindre vanliga än hos vuxna.

De vanligaste ÖNH-sjukdomarna som åtföljer allergisk rinit inkluderar rinosinusit, adenoidit, hypertrofi av faryngeala tonsiller, återkommande och exsudativ otit, näspolypos, nässkiljeväggsspikar, granulär faryngit och subglottisk laryngit. Generellt kan man säga att i cirka 70 % av fallen påverkas endast näsan och bihålorna, i 20 % inflammation i nasofarynx och i 10 % larynx. Behandling och eliminering av denna patologi är viktiga förutsättningar för framgångsrik behandling av allergisk rinit, men tillvägagångssättet i varje enskilt fall bör differentieras. Av särskilt intresse är allergiska sjukdomar i andra organ som åtföljer allergisk rinit. Oftast, i cirka 50 % av fallen, kombineras det med exsudativ diates, i 30 % med konjunktivit. Cirka 25 % av barnen har allergisk rinit i kombination med bronkialastma. En särskild plats intar kombinationen av allergiska sjukdomar i näsa och bihålor med patologi i bronker och lungor. Redan 1929 introducerade Wasson konceptet sinobronkit. Senare fick denna patologi andra namn: sinusopneumoni, sinusobronkopneumoniskt syndrom, adenosinusobronkopneumoni. Det mest populära namnet för närvarande är respiratoriska allergier. De förekommer oftare hos barn i åldrarna 4 till 9 år. Denna fråga är mycket komplex, men utan tvekan bestäms den av den ömsesidigt negativa inverkan av patologiska fokus i näshålan, bihålorna, bronkerna och lungorna. Mekanismen för denna inverkan kan vara olika: reflexogen, topisk, allergigen eller annan, men principen förändras inte. Allergisk rinit som lämnas obehandlad utvecklas till bronkialastma i 40% av fallen. Det är allmänt accepterat att allergisk rinosinusit anses vara ett preastmatiskt tillstånd, även om man i vissa fall observerar samtidig uppkomst av rinosinusit och bronkialastma.

Lokala forskningsmetoder

Sekret från näshålan:

• bestämning av antalet och placeringen av eosinofiler;
• bestämning av innehållet i bägarceller;
• bestämning av mastcellsinnehåll (målcell);
• Bestämning av IgE-nivå. Blodserum från näsmusslor:
• bestämning av antalet eosinofiler;
• Bestämning av IgE-nivåer. Vävnader:
• undersökning av slemhinnan i turbinaterna och bihålorna;
• undersökning av näspolyper och bihålor.

RAST- och PRIST-tester används också för att bestämma nivån av IgE i blodet i näshuden och i näshålans sekret. Nyligen har bestämning av nivån av IgE i vätska från polyper blivit populärt.

Bestämning av antalet eosinofiler i nässekret

Undersökningshemligheten erhålls genom aspiration med en kula eller spruta, men det är bättre att göra avtryck från ytan av näshuden med speciella slipade glasögon. I detta fall bevaras grupparrangemanget av eosinofiler i utstryket, vilket bekräftar diagnosen. Bägar- och mastceller undersöks också i utstryk. Cytogram är en bra metod för att diagnostisera allergisk rinit hos barn på grund av dess fullständiga säkerhet och smärtfrihet.

Ytterligare forskningsmetoder (rekommenderas inte för rutinmässig användning)

• Provokativa tester med allergener i pediatrisk klinisk praxis har begränsad användning; de utförs endast på specialiserade allergologiska medicinska institutioner.
• Röntgen (CT) av bihålorna utförs vid misstanke om bihåleinflammation.
• En endoskopisk undersökning av näshålan/nasofarynx efter samråd med en ÖNH-specialist används för att utesluta andra orsaker till svårigheter med nasal andning (främmande kropp, krökning av nässkiljeväggen etc.).

Differentialdiagnos av allergisk rinit

• Akut infektiös rinit vid akut respiratorisk virusinfektion (ARVI) manifesteras av nästäppa, rinorré och nysningar. Nässymtom dominerar på 2:a-3:e dagen och avtar på 5:e dagen av sjukdomen. Kliniska manifestationer som kvarstår i mer än 2 veckor kan tyda på allergisk rinit.
• Vasomotorisk rinit är en av de vanligaste formerna av icke-allergisk rinit (idiopatisk rinit). Kännetecknas av konstant nästäppa, som intensifieras med förändringar i temperatur, luftfuktighet och starka lukter. Det finns en hypersekretorisk variant med ihållande rinorré, vilket orsakar lätt klåda i näsan, nysningar, huvudvärk, anosmi och bihåleinflammation. Det finns ingen ärftlighet för allergiska sjukdomar, och sensibilisering för allergener är inte heller karakteristisk. Rhinoskopi, till skillnad från allergisk rinit, som kännetecknas av cyanos, blekhet och svullnad i slemhinnan, avslöjar hyperemi och viskös sekretion.

Differentialdiagnos av allergisk och vasomotorisk rinit

Kliniska kriterier	Allergisk rinit	Vasomotorisk rinit
Anamnesens särdrag	Förekommer i tidig barndom	Förekommer i äldre ålder
Kontakt med det orsakande agensen Allergen	Växtpollen, husdamm etc.	Allergen upptäcks inte
Sjukdomens säsongsvariation	Möjlig	Inte typiskt
Elimineringseffekt	Presentera	Frånvarande
Andra allergiska sjukdomar	Ofta närvarande	Ingen
Ärftlig predisposition	Ofta närvarande	Frånvarande
Andra kriterier	Anatomiska defekter upptäcks sällan; i kombination med konjunktivit, bronkialastma, atopisk dermatit, allergisk urtikaria	Utvecklingen av vasomotorisk rinit föregås ofta av långvarig användning av vasokonstriktordroppar, krökning eller defekt i nässkiljeväggen.
Rhinoskopi	Slemhinnan är blekrosa (utanför exacerbationen), cyanotisk, ödematös (under exacerbationen)	Slemhinnan är cyanotisk, marmorerad, Vojacek-fläckar, hypertrofi av slemhinnan
Hudtester	Positivt med orsakande allergener	Negativ
Total IgE-koncentration i blod	Ökad	Inom normala gränser
Effekt av antihistaminer/topiska glukokortikosteroider	Uttryckt positiv	Frånvarande eller mindre uttalad (GCS kan vara effektivt vid denna sjukdom)
Eosinofilinnehåll i blodet	Ofta förhöjda	Vanligtvis normalt

• Läkemedelsinducerad rinit är resultatet av långvarig användning av vasokonstriktoriska näspreparat, såväl som kokaininhalation. Konstant nästäppa noteras, och slemhinnan är klarröd under rinoskopi. Ett positivt svar på behandling med intranasala glukokortikosteroider är karakteristiskt, vilka är nödvändiga för framgångsrik utsättning av de läkemedel som orsakar denna sjukdom.
• Icke-allergisk rinit med eosinofilt syndrom kännetecknas av uttalad nasal eosinofili, avsaknad av positiv allergihistoria och negativa resultat från hudtest. Ihållande symtom, mild nysning och klåda, tendens till bildning av näspolyper, avsaknad av adekvat svar på behandling med antihistaminer och god effekt med intranasala glukokortikosteroider noteras.
• Unilateral rinit tyder på nästäppa på grund av ett främmande föremål, tumör eller näspolyper, vilket kan förekomma vid icke-allergisk rinit med eosinofilt syndrom, kronisk bakteriell bihåleinflammation, allergisk svampbihåleinflammation, aspirininducerad astma, cystisk fibros och ciliär immobilitetssyndrom. Unilaterala lesioner eller näspolyper är inte typiska för okomplicerad allergisk rinit.

Nässymtom är karakteristiska för vissa systemiska sjukdomar, i synnerhet Wegeners granulomatos, som manifesteras av konstant rinorré, varig/hemorragisk flytning, sår i munnen och/eller näsan, polyartralgi, muskelvärk, smärta i bihålorna.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]