Hur behandlas allergisk rinit?

Behandlingsmål för allergisk rinit

Huvudmålet är att lindra sjukdomens symtom. Komplexet av terapeutiska åtgärder inkluderar eliminering av allergener, läkemedelsbehandling, specifik immunterapi och patientutbildning.

Indikationer för sjukhusvistelse

Behandling av allergisk rinit utförs polikliniskt.

Eliminering av allergener

Behandling av allergisk rinit börjar med att identifiera möjliga orsakande allergener, efter vilka eliminering i de flesta fall minskar rinitsymtomen.

De viktigaste grupperna av allergener som orsakar allergisk rinit

• Pollenallergener (pollen från träd, spannmål och ogräs). Under blomningssäsongen rekommenderas det att hålla fönster och dörrar inomhus och i bilen stängda, använda luftkonditionering inomhus och begränsa tiden utomhus för att eliminera allergener. Efter en promenad är det lämpligt att duscha eller bada för att avlägsna pollen från kroppen och förhindra kontaminering av linne.
• Mögelsporer. Vid allergi mot mögelsporer rekommenderas att ofta rengöra rum där mögeltillväxt är möjlig, noggrant rengöra luftfuktare och huvor för att avlägsna ånga, använda svampdödande medel och hålla den relativa luftfuktigheten i rummet under 40 %.
• Dammkvalster, insekter (kackerlackor, malar och loppor). Dammkvalsterallergener finns i högsta koncentration i mattor, madrasser, kuddar, stoppade möbler, kläder (främst i barnkläder) och mjukisdjur. Kvalsteravföring är det huvudsakliga allergenet i husdamm. Elimineringsåtgärder:
  • mattor ersätts med lättstädade, trä- och lädermöbler föredras;
  • sängkläder tvättas i varmt vatten (minst 60 °C) minst en gång i veckan;
  • använd speciella sängkläder och madrassöverdrag mot kvalster som inte släpper igenom allergenet (detta hjälper till att minska koncentrationen av dammkvalster, men leder inte till en signifikant minskning av symtomen på allergisk rinit);
  • den relativa luftfuktigheten i lägenheten hålls på en nivå som inte överstiger 40%;
  • använd en dammsugare med inbyggt HEPA-filter och tjockväggiga dammsamlare (att använda luftrenare är ineffektivt för att ta bort kvalsterallergener);
  • För att förstöra fästingar används speciella kemiska preparat - akaricider (till exempel för mattor - en lösning som innehåller bensylbensoat, för stoppade möbler - en 3% lösning av garvsyra; akaricider är effektiva vid regelbunden användning);
  • För att ta bort kackerlackor rekommenderas insektsmedelsbehandling av specialutbildad personal.
• Djurallergener. Elimineringsåtgärder:
  • att bli av med husdjur;
  • förhindra att djuret är i barnets sovrum (om det är omöjligt att ta bort det);
  • veckovis badning av djuret (hjälper till att minska mängden allergener, men fördelarna med denna procedur är tveksamma);
  • användning av HEPA-filter (minskar mängden allergener i rummet, men är mindre effektivt än att ta bort djuret).

Naturligtvis är specifik desensibilisering utmärkt, men minst 30 injektioner behövs, och vad man ska göra om det finns polyallergi. Kuren varar i 4 månader. Till skillnad från bronkialastma är det vid allergisk rinit hos barn knappast motiverat även accelererad specifik immunterapi enligt Ziselson (36 dagar). Nyligen har lokal immunterapi blivit populär, som utförs med standardiserade allergener från husdamm, spannmål, gräs och börjar före säsongens topp med en frekvens av 3 gånger i veckan i tre månader genom intranasala insufflationer.

Klinisk förbättring bör förväntas efter en lång tidsperiod (veckor) efter eliminering av allergener.

Matallergener kan orsaka rinorré hos små barn.

Läkemedelsbehandling av allergisk rinit

Om eliminering av allergener inte leder till en minskning av symtomens svårighetsgrad, påbörjas läkemedelsbehandling.

Antiinflammatoriska läkemedel

Lokala (intranasala) glukokortikosteroider är de läkemedel som valts vid behandling av allergisk rinit; de minskar effektivt svårighetsgraden av symtom som klåda, nysningar, rinorré och nästäppa. På grund av den antiinflammatoriska effekten är dessa läkemedel mer effektiva än intranasala kromoner och systemiska antihistaminer. Den kliniska effekten av intranasala glukokortikosteroider inträffar på 2:a-3:e behandlingsdagen, maximal effekt inträffar vid 2:a-3:e veckan och varar under hela behandlingen. För att uppnå sjukdomskontroll rekommenderas regelbunden och långvarig användning. Moderna intranasala glukokortikosteroider, såsom mometason och flutikason, är att föredra för användning i pediatrisk praxis. De kontrollerar symtomen på allergisk rinit adekvat och tolereras väl. Fördelarna med dessa läkemedel inkluderar möjligheten att använda dem en gång om dagen och minimal systemisk absorption (<0,1 respektive 2 %). Biverkningar uppstår i 5–10 % av fallen, bland de lokala effekterna är de vanligaste nysningar, sveda och irritation i nässlemhinnan, vilka vanligtvis är minimala och inte kräver att läkemedlet avbryts. I sällsynta fall, vid felaktig användning av intranasala glukokortikosteroider (sprayning på nässkiljeväggen), är perforation av nässkiljeväggen möjlig. Många studier på barn har visat att användningen av moderna intranasala glukokortikosteroider (mometason, flutikason) i terapeutiska doser inte påverkar tillväxten och hypotalamus-hypofys-binjuresystemet. Det har bevisats att mometason inte har några systemiska biverkningar även vid långvarig användning (1 år). Med tanke på resultaten från individuella kliniska studier som indikerar tillväxthämning hos barn i åldern 3–9 år vid användning av beklometason och tillväxthämning i nedre extremiteterna hos barn vid användning av budesonid, är dessa glukokortikosteroider oönskade för användning i pediatrisk praxis.

Mometasons förebyggande effekt på förloppet av säsongsbunden allergisk rinit har bevisats. Vid användning av läkemedlet i en terapeutisk dos 1 månad före förväntad blomning ökar antalet dagar fria från allergiska manifestationer avsevärt.

För att öka effektiviteten av intranasala glukokortikosteroider rekommenderas det att rensa näshålan från slem innan läkemedlen administreras, samt att använda fuktighetskräm.

• Mometason används till barn från 2 år, ordinerats 1 insufflation (50 mcg) i vardera näshalvan 1 gång per dag.
• Flutikason är godkänt för användning hos barn från 4 år och uppåt, och ordineras 1 dos (50 mcg) i vardera näshalvan.
• Beklometason används från 6 års ålder, ordinerat 1-2 inhalationer (50-100 mcg) 2-4 gånger per dag, beroende på ålder.
• Budesonid används till barn från 6 år, ordinerad 1 dos (50 mcg) i vardera näshalvan 1 gång per dag, den maximala dagliga dosen är 200 mcg.

Mometason (nasonex) har en optimal effekt-/säkerhetsprofil i klassen av intranasala glukokortikoider. På grund av dess farmakologiska egenskaper, högsta lipofilicitet och slutliga viskositet penetrerar mometasonfuroat snabbt slemhinnan i näshålan, flyter praktiskt taget inte ner längs svalgets bakvägg och har maximal effekt vid inflammationsstället. Detta avgör läkemedlets höga lokala antiinflammatoriska aktivitet och systemiska säkerhet.

Systemiska glukokortikosteroider (oralt eller parenteralt) minskar svårighetsgraden av symtom på allergisk rinit, men med tanke på risken att utveckla systemiska biverkningar är deras användning vid behandling av allergisk rinit hos barn mycket begränsad.

Andra generationens antihistaminer är grunden för behandling av allergisk rinit oavsett dess svårighetsgrad. Detta beror på att allergisk rinit är en systemisk sjukdom som ofta är förknippad med andra manifestationer av allergi (bronkial astma/bronkial hyperreaktivitet, urtikaria, atopisk dermatit). Dessutom har kliniska studier visat att vid måttliga och svåra former av sjukdomen är monoterapi med intranasala glukokortikosteroider inte alltid tillräckligt effektiv (mer än 50 % av patienterna behöver ytterligare antihistaminer).

Antihistaminer

Systemiska antihistaminer förebygger och minskar symtom på allergisk rinit såsom klåda, nysningar och rinorré, men är mindre effektiva mot nästäppa. Det finns ingen risk för takyfylaxi vid användning av andra generationens antihistaminer.

Första generationens antihistaminer (kloropyramin, mebhydrolin, klemastin) används sällan vid behandling av allergisk rinit på grund av deras uttalade lugnande och antikolinerga biverkningar. Dessa läkemedel försämrar kognitiva funktioner: koncentration, minne och inlärningsförmåga.

Andra generationens antihistaminer, såsom desloratadin, loratadin och fexofenadin, penetrerar inte blod-hjärnbarriären och har i terapeutiska doser ingen sederande effekt och påverkar inte koncentration, minne eller inlärningsförmåga.

Cetirizin och levocetirizin passerar blod-hjärnbarriären i mindre utsträckning än första generationens antihistaminer; i terapeutiska doser kan de orsaka sedering (i 15 % respektive 5–6 % av fallen).

• Desloratadin används till barn i åldern 1-5 år med 1,25 mg (2,5 ml), från 6 till 11 år - 2,5 mg (5 ml) en gång dagligen i form av sirap, över 12 år - 5 mg (1 tablett eller 10 ml sirap) en gång dagligen.
• Loratadin används till barn över 2 år. Barn som väger mindre än 30 kg ordineras 5 mg en gång dagligen, barn som väger mer än 30 kg - 10 mg en gång dagligen.
• Cetirizin för barn från 1 år till 6 år ordineras med 2,5 mg 2 gånger per dag eller 5 mg 1 gång per dag i form av droppar, för barn över 6 år - 10 mg 1 gång eller 5 mg 2 gånger per dag.
• Fexofenadin används till barn i åldern 6-12 år med 30 mg en gång dagligen, över 12 år - 120-180 mg en gång dagligen.

Desloratadin är det mest studerade antihistaminet hos patienter med allergisk rinit. I ett flertal kliniska studier har desloratadin visat hög effekt mot alla symtom på allergisk rinit, inklusive nästäppa, samt samtidiga okulära och bronkiala symtom (hos patienter med samtidig allergisk konjunktivit och astma).

När det gäller att minska svårighetsgraden av allergisk rinit-symtom är antihistaminer mindre effektiva än intranasala glukokortikosteroider och är jämförbara med eller till och med överlägsna kromoner. Vid mild allergisk rinit kan andra generationens antihistaminer användas som monoterapi. Vid måttlig till svår allergisk rinit är tillägg av andra generationens antihistaminer till intranasal glukokortikosteroidbehandling motiverat.

Intranasala antihistaminer (azelastin) är effektiva vid behandling av säsongsbunden och året runt allergisk rinit. Vid användning av dem är sveda i näsan, bitter och metallisk smak i munnen möjlig. Azelastin används till barn över 5 år i form av nässpray, 1 insufflation 2 gånger om dagen.

Cremona

Kromoglyksyra är mindre effektivt än intranasala glukokortikosteroider, men mer effektivt än placebo, vid behandling av allergisk rinit. Läkemedlet används till barn med mild allergisk rinit i form av nässpray, 1-2 insufflationer i varje näsgång 4 gånger per dag. Kromoglyksyra är förstahandsvalet för barn under 3 år och andrahandsvalet för barn över 3 år. Det mest effektiva är profylaktisk användning av läkemedlet (före kontakt med allergener). Biverkningarna är minimala.

Kombinationsbehandling av allergisk rinit

För patienter med måttlig till svår sjukdom eller om initial behandling är ineffektiv kan kombinationsbehandling förskrivas, vilken inkluderar intranasala glukokortikoider och andra generationens antihistaminer eller kromoglicinsyra. Kombinationsbehandling med andra generationens antihistaminer och intranasala glukokortikoider hjälper till att uppnå effekten med lägre doser av de senare.

Läkemedel för att lindra symtom

Avsvällande medel. Intranasala vasokonstriktorer (nafazolin, oxymetazolin, xylometazolin) för behandling av allergisk rinit hos barn rekommenderas inte i mer än 3–7 dagar på grund av risken för att utveckla systemiska biverkningar och takyfylaxi, vilket manifesteras av rebound-ödem i nässlemhinnan. Vid långvarig användning av läkemedel i denna grupp uppstår läkemedelsinducerad rinit. Det är tillåtet att använda vasokonstriktorer hos patienter med svår nästäppa innan intranasala glukokortikosteroider förskrivs i högst 1 vecka.

Fuktighetskrämer. Denna grupp av läkemedel hjälper till att återfukta och rengöra nässlemhinnan.

Effekt av olika läkemedelsgrupper på individuella symtom på allergisk rinit

Mediciner	Nysning	Nästörning	Kliande näsa	Nästäppa
Antihistaminer	+++	++	+++	?
Intranasal GCS	+++	+++	+++	++
Cremona	+	+	+	+/-
Avsvällande medel				+++

Allergenspecifik immunterapi

Denna behandlingsmetod innebär att man administrerar ökande doser av ett allergen som patienten har visat sig vara överkänslig mot. Det används för att behandla allergisk rinit i samband med överkänslighet mot växtpollen och husdammskvalster, samt (med mindre effekt) vid sensibilisering mot djurallergener och mögel. Allergenspecifik immunterapi utförs när elimineringsåtgärder och läkemedelsbehandling är ineffektiva eller när det finns oönskade biverkningar från de läkemedel som används. Det används till barn över 5 år. Behandlingstiden är 3-5 år. Allergenspecifik immunterapi utförs enligt en individuellt utvecklad behandling under överinseende av en allergolog. Patienter som får allergenet parenteralt bör vara under överinseende av en läkare i 30-60 minuter efter injektionen (den möjliga tiden för utveckling av biverkningar).

Andra behandlingar för allergisk rinit

Kirurgisk behandling

Indikationer:

• irreversibla former av hypertrofi av näsmusslorna som uppstår mot bakgrund av allergisk rinit;
• sann hyperplasi av faryngeala tonsillen, vilket signifikant försämrar nasal andning och/eller åtföljs av hörselnedsättning;
• anomalier i den intranasala anatomin;
• patologi i bihålorna som inte kan elimineras på något annat sätt.

Patientutbildning

• Tillhandahåller detaljerad information om elimineringsaktiviteter.
• Bekantskap med moderna behandlingsmetoder och eventuella biverkningar.
• Introduktion till olika åtgärder för att förebygga exacerbationer av allergisk rinit (presäsongsbunden prevention före förväntad kontakt med ett allergen).
• Genomför allergiskolor, tillhandahåller undervisningsmaterial och manualer.

Kirurgiska metoder för behandling av allergisk rinit

Kronisk tonsillit: Tonsillektomi har inte visat sig förbättra den kliniska bilden av allergisk rinit.

Avvikelse av nässkiljeväggen: borttagning av ryggraden är definitivt indicerat. Resektion behandlas med försiktighet, det är endast indicerat i kombination med bronkopulmonellt syndrom och vid högre ålder.

Hypertrofisk rinit: kirurgisk behandling är indicerad, men det är lämpligt att använda submukösa metoder för konkotomi med laser.

Anomalier i området kring den mellersta näsgången: det är mycket önskvärt att eliminera dem endoskopiskt eller med laser.

Hypertrofi i vomerområdet: obligatorisk laser- eller kryoterapi.

Näspolypos: upp till 3 år - konservativ behandling, immunterapi är effektiv. Efter 3 år - noggrant avlägsnande av polyper utan att öppna etmoidea labyrinten med efterföljande konservativ anti-återfallsbehandling.

Kronisk bihåleinflammation: endonasal öppning, återställande av luftning. Borttagning av enskilda små polyper och cystor. Radikal kirurgi - endast för infektiösa-allergiska former i äldre ålder.

Adenoider: Vid allergisk rinit blir även faryngeala tonsillen ett chockorgan, där inhalerade allergener kvarhålls. Detta faktum bekräftas med immunologiska och histologiska metoder. Hypertrofi av II och III grad är en tydlig indikation för adenotomi, men inställningen till denna operation vid allergisk rinit bör vara noggrann. Preoperativ förberedelse är indicerad, operationen bör utföras utanför en exacerbation av rinit, vid hösnuva - utanför blomningssäsongen. Postoperativ behandling är obligatorisk, eftersom det är i denna grupp som en stor andel återfall observeras.

Skillnaden i tillvägagångssättet för kirurgisk korrigering i näshålan och bihålorna

Vi anser att en separat klassificering är lämplig i det senare fallet. Detta beror på flera faktorer. Allergisk rinit har betydande särdrag i olika åldersgrupper, så huvudkriteriet här bör vara åldersperspektivet. Förloppet av allergisk rinit och dess etiologi (allergener) skiljer sig från de hos vuxna. Ärftlighet, immunologisk status, anatomiska och fysiologiska förhållanden (till exempel avsaknad av frontala bihålor), åldersrelaterade variationer i strukturen som skapar förutsättningar för en överdriven koncentration av allergener och bildandet av fokala zoner för allergisk inflammation är av stor betydelse. Det finns andra samtidiga sjukdomar i ÖNH-organen (till exempel polyper), en annan metod för kirurgi (till exempel submukös resektion av nässkiljeväggen), andra kombinationer med infektioner (till exempel med barninfektioner), funktionella störningar råder, organiska är mindre karakteristiska (till exempel svår näspolypos). Behandlingsmöjligheterna på grund av biverkningar av läkemedel, faran för systemiska sjukdomar och metodologiska svårigheter vid lokal behandling återspeglas. Allt detta tyder på lämpligheten av en separat klassificering av allergisk rinit i barndomen.

Åldersklassificering av allergisk rinit i barndomen

Ålder, år	0-3	3-7	7-14
Allergins etiologi	Livsmedelsmediciner	Inandning	Inandning
Flöde	Konstanta former	Säsongsbetonad permanent	Säsongsbetonad permanent
Associerade ÖNH-sjukdomar	Utvecklingsavvikelser i näsan Etmoidit Bihåleinflammation	Adenoider Exsudativ otit; Maxillär etmoidit	Näspolyper, polypös bihåleinflammation, hypertrofi av näsmusslorna, frontal bihåleinflammation, sfentidit, avvikande septum
Släkt Allergisk Sjukdomar	Exsudativ diates Atopisk dermatit Konjunktivit	Astmatisk bronkit	Bronkial astma Atopisk dermatit
Kirurgisk behandling	Eliminering av utvecklingsavvikelser i näsan Punktering av maxillära bihålor	Adenotomi Etmoidektomi Punktering av maxillära bihålor Kristotomi Endonasal maxillär antrotomi	Resektion av nässkiljeväggen Laserkirurgi på näsmusslorna (submukosa) Trepanopunktur av frontala bihålorna Radikal kirurgi på maxillära bihålor

Taktik för vidare hantering

Observationsfrekvens för en patient med allergisk rinit:

• barnläkare - under exacerbation enligt kliniska indikationer, vanligtvis en gång var 5-7:e dag; utanför exacerbation - en gång var 6:e månad;
• allergolog - utanför exacerbation, en gång var 3-6:e månad.

Indikationer för samråd med andra specialister

Patienten bör remitteras till en specialist (allergolog, öron-näsa-hals-specialist) i följande fall:

• ineffektivitet av oral/intranasal läkemedelsbehandling;
• måttliga till svåra ihållande symtom;
• behovet av hudtestning/radioallergosorbenttestning för att identifiera orsakande allergener i syfte att utföra elimineringsåtgärder och besluta om allergenspecifik immunterapi.
• samtidiga sjukdomar (atopisk dermatit, bronkialastma, kronisk/återkommande rinosinusit);
• allvarliga allergiska reaktioner som orsakar oro för barnet och föräldrarna.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]