Kolestas hos nyfödda barn

Kolestas är en störning av bilirubinutsöndringen som resulterar i förhöjda nivåer av direkt bilirubin och gulsot. Det finns många kända orsaker till kolestas, vilka identifieras genom laboratorietester, avbildning av lever och gallvägar, och ibland leverbiopsi och kirurgi. Behandling av kolestas beror på orsaken.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Orsaker till neonatal kolestas

Kolestas kan bero på extrahepatiska eller intrahepatiska störningar eller en kombination av båda. Den vanligaste extrahepatiska orsaken är gallvägsatresi. Ett stort antal intrahepatiska störningar är kända, vilka förenas av samlingsbeteckningen "neonatalt hepatitsyndrom".

Gallgångsatresi är en obstruktion av gallgångarna på grund av progressiv skleros i de extrahepatiska gallgångarna. I de flesta fall utvecklas gallgångsatresi flera veckor efter födseln, troligen efter inflammation och ärrbildning i de extrahepatiska (och ibland intrahepatiska) gallgångarna. Detta tillstånd är sällsynt hos för tidigt födda barn eller hos barn omedelbart efter födseln. Orsaken till det inflammatoriska svaret är okänd, men man tror att infektiösa orsaker är inblandade.

Neonatalt hepatitsyndrom (jättecellshepatit) är en inflammatorisk process i levern hos en nyfödd. Ett stort antal metaboliska, infektiösa och genetiska orsaker är kända; vissa fall är idiopatiska. Metaboliska sjukdomar inkluderar alfa1-antitrypsinbrist, cystisk fibros, neonatal hemokromatos, defekter i andningskedjorna och defekter i fettsyraoxidationen. Infektiösa orsaker inkluderar kongenital syfilis, ECHO-virus och vissa herpesvirus (herpes simplexvirus, cytomegalovirus); hepatitvirus är mindre vanliga. Mindre vanliga genetiska defekter inkluderar Allagilles syndrom och progressiv familjär intrahepatisk kolestas.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Patofysiologi för neonatal kolestas

Vid kolestas är den primära orsaken otillräcklig utsöndring av bilirubin, vilket leder till en ökning av konjugerat bilirubin i blodet och en minskning av gallsyror i mag-tarmkanalen. Som ett resultat av det låga innehållet av gallsyror i mag-tarmkanalen utvecklas ett syndrom av malabsorption av fetter och fettlösliga vitaminer (A, D, E, K), vilket leder till hypovitaminos, undernäring och tillväxthämning.

Symtom på neonatal kolestas

Symtom på kolestas upptäcks under de första två veckorna i livet. Barn har gulsot och ofta mörk urin (konjugerat bilirubin), akolig avföring och hepatomegali. Om kolestasen fortsätter utvecklas ihållande klåda, liksom symtom på brist på fettlösliga vitaminer; tillväxtkurvan kan minska. Om den orsakande sjukdomen leder till utveckling av leverfibros och cirros kan portalhypertension utvecklas, följt av ascites och gastrointestinal blödning från esofagusvaricer.

Diagnos av neonatal kolestas

Alla spädbarn med gulsot efter 2 veckors ålder bör utvärderas för kolestas med mätning av totalt och direkt bilirubin, leverenzymer och andra leverfunktionstester inklusive albumin, PT och PTT. Kolestas diagnostiseras genom en ökning av totalt och direkt bilirubin; när diagnosen kolestas bekräftas behövs ytterligare undersökningar för att fastställa orsaken. Denna undersökning inkluderar tester för infektiösa agens (t.ex. toxoplasmos, röda hund, cytomegalovirus, herpesvirus, urinvägsinfektion, hepatit B- och C-virus) och metabola störningar inklusive organiska syror i urin, aminosyror i serum, alfa1-antitrypsin, svetttest för cystisk fibros, urinreducerande substanser och tester för galaktosemi. En leverskanning bör också utföras; utsöndring av kontrastmedel i tarmen utesluter gallvägsatresi, men otillräcklig utsöndring kan ses vid både gallvägsatresi och svår neonatal hepatit. Ultraljud av buken kan vara till hjälp för att bedöma leverstorlek och visualisera gallblåsan och den gemensamma gallgången, men dessa fynd är ospecifika.

Om diagnosen inte har ställts utförs vanligtvis en leverbiopsi relativt tidigt. Patienter med gallvägsatresi har vanligtvis förstorade portaltriader, proliferation av gallgångar och ökad fibros. Neonatal hepatit kännetecknas av onormal lobulär struktur med flerkärniga jätteceller. Ibland förblir diagnosen oklar, och då krävs kirurgiskt ingrepp med operativ kolangiografi.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Behandling av neonatal kolestas

Initial behandling av neonatal kolestas är konservativ och består av att ge tillräcklig näring med vitamin A, D, E och K. Modermjölksersättning med hög halt av medellånga triglycerider bör användas till spädbarn som får modersmjölksersättning, eftersom de absorberas bättre vid gallsyrabrist. Tillräckligt med kalorier bör ges; spädbarn kan behöva mer än 130 kcal/(kg x dag). Hos spädbarn som har en liten mängd gallsekret kan ursodeoxicholsyra 10–15 mg/kg en eller två gånger dagligen minska klåda.

Det finns ingen specifik behandling för neonatal hepatit. Barn med misstänkt biliär atresi behöver kirurgisk utvärdering med intraoperativ kolangiografi. Om diagnosen bekräftas utförs en Kasai portoenterostomi. Helst bör detta göras inom de första två veckorna i livet. Efter denna tid är prognosen betydligt sämre. Efter operationen har många patienter allvarliga kroniska problem, inklusive ihållande kolestas, återkommande ascenderande kolangit och nedsatt tillväxt. Även med optimal behandling utvecklar många barn cirros och behöver en levertransplantation.

Vad är prognosen för neonatal kolestas?

Gallvägsatresi är progressiv och leder, om den inte behandlas, till leversvikt, cirros med portalhypertension inom några månader och död hos spädbarnet före ett års ålder. Neonatal kolestas i samband med neonatalt hepatitsyndrom (särskilt idiopatisk) försvinner vanligtvis långsamt, men levervävnadsskada och död kan förekomma.