Shankroid: orsaker, symtom, diagnos, behandling

Chankroid (synonymer: tredje könssjukdomen, mjuk chancre, könssår) förekommer i länder i Afrika, Asien och Amerika. Men på grund av tillväxten av internationella relationer och turism kan infektionen spridas.

Chankroid är endemisk i vissa delar av USA, och isolerade utbrott förekommer. Chankroid har visat sig vara en kofaktor i HIV-överföring, och höga HIV-infektionsfrekvenser har rapporterats bland patienter med chankroid i USA och andra länder. Cirka 10 % av patienter med chankroid kan vara samtidig infekterade med T. pallidum och HSV.

Orsaker och patogenes av chancroid. Det orsakande medlet för chancroid är streptobacillen Haemophilis Dukrey, beskriven för första gången av Ferrary och samtidigt av O. V. Peterson år 1887, Ducrey år 1889, sedan N. Krefting år 1892, M. Unna år 1892. Streptobacillen är en kort (1,5-2 μm), tunn (0,5-0,6 μm) stav i diameter med flera rundade ändar och en förträngning i mitten. Den är placerad enskilt eller parallellt tvärs i form av kedjor (5-25 stavar), från vilka den fick namnet streptobacillus. Det orsakande medlet liknar till utseendet åttor, hantlar, mer sällan - en typ av kocker. I sjukdomens inledande stadier är staven placerad extracellulärt och i sena former - intracellulärt. Den innehåller inte endotoxiner och frisätter inte toxiner. Mikroben dör snabbt vid uppvärmning (vid en temperatur på 50° C - inom 5 minuter). I pus behåller bacillerna sin virulens i upp till 6-8 dagar vid rumstemperatur, upp till 10 dagar - vid låg temperatur.

Epidemiologi för chankroid. Infektion sker genom direktkontakt, uteslutande under samlag. Patogenen finns på könsorganen, mer sällan på insidan av låret, perianalt, sällan på livmoderhalsen och slidan. Chankroider har beskrivits på munslemhinnan och fingrarna. I sällsynta fall överförs infektionen genom föremål. Män drabbas oftare, och kvinnor kan vara bärare av bacillerna. Det finns ingen immunitet efter sjukdomen. Inkubationstiden för män är 2-3 dagar, ibland 2-3 veckor, för kvinnor - från 2-3 veckor till 3-5 månader.

Symtom på chankroid. Vid platsen för mikrobtillförsel utvecklas en liten ljusröd fläck. Nästa dag bildas en papel över fläcken, sedan utvecklas en blåsa med genomskinligt innehåll. Blåsans innehåll blir grumligt och en varig vätska bildas. Efter 3-4 dagar öppnas pustulen och ett sår bildas, något upphöjt över nivån av frisk hud, benäget för perifer tillväxt och når upp till 1,0-1,5 cm. Såret är runt, oregelbundet, dess kanter är bortfrätna, underminerade, mjukt, med en ojämn mjuk botten. Botten är täckt med en gulvrå beläggning. Sårets kanter är upphöjda och har en akut inflammatorisk kant. Palpation visar att sårets bas har en mjuk konsistens. Sår i huvudfåran är exceptionellt kompakta. Streptobaciller detekteras från den variga utsöndringen från chankroidsåret. Hos män är såret smärtsamt, medan hos kvinnor kan smärtan vara frånvarande eller obetydlig. Sår kan öka i antal på grund av autoinokulering. Det primära såret kan vara beläget i mitten, och "dotter"-mjuka sår bildas runt det. Progressionen avbryts efter 2-4 veckor, varig flytning, antalet sår och den inflammatoriska processen minskar gradvis, vilket resulterar i att såren granulerar och ärr bildas. Utan komplikationer läker chancroid inom 1-2 månader.

Förutom typiska former av chancroid utmärks andra atypiska sorter:

• förhöjd chancroid, där sårets bas höjs på grund av granulation, vilket resulterar i att såret höjs något över ytan av den omgivande huden;
• serpentinös chancroid, kännetecknad av långsam perifer tillväxt av en av sårets kanter;
• follikulär chancroid, som uppstår som ett resultat av patogenens penetration i utsöndringskanalerna i talgkörtlarna eller hårsäckarna, vilket leder till bildandet av enstaka och flera noduler, i vars mitt finns djupa sår med purulent urladdning;
• trattformad chancroid - förekommer sällan, på penisens kranskärl, är begränsad, i form av en kon med en kompaktering, det finns ett sår vid basen och toppen tränger in i den subkutana vävnaden;
• difteritisk chancroid, där såret är djupt, botten är täckt med en tät smutsig gul fibrinoidbeläggning. Den varar länge;
• impetiginös chancroid, kännetecknad av uppkomsten av blåsor som kvarstår under lång tid. Innehållet torkar ut och bildar en skorpa. Efter att skorpan avlägsnats blottas följande: ett djupt sår;
• herpetisk chankroid, kliniskt lik enkel vesikulär lav. Den är benägen att autoinokulera. Ljumsklymfadenit utvecklas. Streptobaciller finns i vesiklarnas innehåll;
• nodulär chancroid - en kompaktering palperas vid basen av lesionen;
• chancroid, kännetecknad av uppkomsten av smärtsamma sprickor med en uttalad reaktion. Lokaliserad i hudvecken;
• gangrenös chancroid, som bildas som ett resultat av penetration av anaeroba mikrober och fusospirillos. Sår växer i detta fall perifert, djupa vävnader sönderfaller, vilket resulterar i sår med underminerade kanter, och under dem - djupa passager, vilket hos män kan leda till förstörelse av de kavernösa kropparna och, som ett resultat, till amputation av penis med kraftig blödning;
• fagenisk chankroid, som skiljer sig från gangren genom avsaknaden av en avgränsningslinje och progressionen av gangren inåt och längs periferin. Frossa uppstår, kroppstemperaturen stiger och ibland utvecklas sepsis.
• blandad chankroid, som utvecklas till följd av penetration av streptobacillus och blekt trepopem samtidigt eller sekventiellt. I detta fall uppträder chankroid först och sedan syfilis. Bildning av ett chankroidsår sker inom 2-3 dagar och ett syfilitiskt sår - inom 3-4 veckor. Detektion av patogener är viktigt.

Komplikationer av chankroid. Lymfangit är en vanlig komplikation av chankroid, eftersom lymfkärlen på penisens baksida hos män och blygdläpparna hos kvinnor är involverade i processen. Kärlet blir en tät sträng, inte ansluten till huden, som löper från såret till lymfkörtlarna. Huden blir hyperemisk och svullen, men täta knölar bildas. De kan lösas upp eller bilda sår.

Bubo. Observeras hos 40-50% av patienterna. Förekommer 2-4 veckor efter att streptobacillus penetrerar regionala lymfkörtlar, oftast i ljumsklymfkörtlarna. Utvecklingen av bubo förstärks av fysisk ansträngning och användning av kauteriserande läkemedel. En eller flera lymfkörtlar är involverade i den patologiska processen. Med utvecklingen av periadenit kan lymfkörtlarna slås samman med varandra och bilda konglomerat. Huden ovanför lymfkörteln är hyperemisk, ödematös, smärtsam, kroppstemperaturen stiger och sjukdomskänsla uppstår. Senare avtar inflammationen, mitten mjuknar och fluktuationsfenomen uppstår. Huden blir tunnare och försämras, en stor mängd pus blandat med blod frigörs från den resulterande håligheten, ibland granulerar håligheten och ett ärr bildas. Ofta förvandlas bubo till ett stort sår, ofta omgivet av nya lesioner (chankrotisk bubo). Hos vissa offer är processen långsam, med bildandet av kalla abscesser, djupa, fistulära passager (struma bubo) bildas. Adenopati kan uppstå flera veckor eller månader efter behandling.

Phimosis. Utvecklas som ett resultat av bildandet av flera sår på förhudens inre lager eller längs dess kant, vilket ökar penisens storlek på grund av svullnad i förhuden. Huden blir hyperemisk, öppningen av preputialsäcken smalnar av och riklig varig flytning, ökad kroppstemperatur och smärta observeras.

Parafimos. Utvecklas sällan, det finns en påtvingad lindning av den ödematösa förhuden bakom huvudet, vilket komprimerar penis i huvudfåran och leder till en störning av blodcirkulationen. Penishuvudet svullnar, ökar i volym, färgen blir blåaktig, svår smärta utvecklas, nekros i huvudet och förhuden kan bildas.

Laboratoriediagnostik. För att upptäcka streptobaciller krävs sår och variga utsöndringar från öppna eller oöppnade lymfkörtlar (buboer). För detta rengörs de områden från vilka materialet ska tas, appliceras på glas och färgas med Romanovsky-Giemsa-metoden eller metylenblått; de är negativa vid färgning enligt Gram. Preparatet bör färgas efter en lätt uppvärmning. Om resultaten är negativa kan autoinokuleringsmetoden användas genom att applicera pus eller bitar som avstöts från ulcerösa foci av nekrotisk vävnad.

En definitiv diagnos av chankroid kräver isolering av renkultur av H. ducreyi på speciella medier som inte är kommersiellt tillgängliga; även med dessa medier är känsligheten mindre än 80 % och vanligtvis lägre. En sannolik diagnos (för både behandling och övervakning) kan ställas om en patient har ett eller flera smärtsamma genitala sår och (a) det inte finns några tecken på T. pallidum-infektion genom mörkfältsundersökning av sårexsudat eller genom serologisk testning för syfilis minst 7 dagar efter sårets debut och (b) sårens utseende och lokalisering och regional lymfadenopati, om förekommande, är typiska för chankroid och HSV-testet är negativt. Kombinationen av ett smärtsamt sår och ömma lymfkörtlar i ljumsken (som finns hos en tredjedel av patienterna) bekräftar förekomsten av chankroid, och om denna kombination åtföljs av varbildning i lymfkörtlarna är det nästan patognomoniskt. Det förväntas att PCR snart kommer att bli en allmänt tillgänglig metod för att diagnostisera chankroid.

Behandling av chankroid. Antibiotika och sulfonamider används. Azitromycin (azimed) förskrivs med 1,0 g oralt en gång eller ceftriaxon 250 mg intramuskulärt en gång, eller erytromycin 500 mg 4 gånger per dag i 7 dagar, eller ciprofloxacin 500 mg 2 gånger per dag i 3 dagar.

Framgångsrik behandling av chancroid resulterar i botning, lindring av kliniska symtom och förebyggande av överföring av infektionen till andra. Vid omfattande lesioner kan ärrbildning uppstå trots framgångsrik behandling.

Rekommenderade system

Azitromycin 1 g oralt en gång

Eller Ceftriaxon 250 mg intramuskulärt (IM) en gång

Eller Ciprofloxacin 500 mg oralt 2 gånger dagligen i 3 dagar

Eller erytromycinbas 500 mg oralt 4 gånger dagligen i 7 dagar

OBS: Ciprofloxacin är kontraindicerat för gravida eller ammande kvinnor och för personer under 18 år.

Alla fyra behandlingarna är effektiva för behandling av chankroid hos patienter med HIV-infektion. Azitromycin och ceftriaxon har fördelen att de administreras som en engångsdos. Flera isolat med resistens mot antingen ciprofloxacin eller erytromycin har rapporterats från hela världen.

Andra överväganden för patienthantering

Behandling av HIV-infekterade patienter och patienter som inte är omskurna kan vara mindre effektiv än hos patienter som inte är HIV-infekterade eller som har blivit omskurna. När chankroid diagnostiseras bör HIV-testning utföras samtidigt. Serologiska tester för syfilis och HIV bör upprepas efter 3 månader om de initiala resultaten av dessa tester var negativa.

Uppföljande observation

Patienter bör undersökas igen 3 till 7 dagar efter behandlingsstart. Vid framgångsrik behandling förbättras såren symtomatiskt inom 3 dagar och objektivt inom 7 dagar efter behandlingsstart. Om klinisk förbättring inte observeras bör läkaren överväga följande möjligheter: a) feldiagnos, b) samtidig infektion med en annan könssjukdom, c) patienten är infekterad med HIV, d) bristande följsamhet till behandling, eller e) den orsakande stammen av H. ducreyi är resistent mot det förskrivna läkemedlet. Tiden som krävs för fullständig läkning beror på sårets storlek; ett stort sår kan kräva mer än 2 veckors behandling. Dessutom är läkningen långsammare hos vissa oomskurna män vars sår är beläget under förhuden. Fluktuerande lymfkörtlar tar längre tid att läka kliniskt än såret att läka, och även med framgångsrik behandling kan dränering krävas. Incision och dränering av blödor kan vara att föredra framför aspiration av innehållet med en spruta eftersom dränering kräver färre efterföljande procedurer, även om aspiration är en enklare procedur.

Hantering av sexpartners

Personer som har haft sexuell kontakt med patienter med chancroid inom 10 dagar före debut av kliniska symtom hos dessa patienter bör undersökas och behandlas, även om de inte har symtom på sjukdomen.

Särskilda anmärkningar

Graviditet

Säkerheten för azitromycin hos gravida och ammande kvinnor har inte fastställts. Ciprofloxacin är kontraindicerat under graviditet. Det har inte rapporterats några negativa graviditetsresultat eller fosteravvikelser med chankroid.

HIV-infektion

Patienter som är samtidig infekterade med HIV bör övervakas noggrant. Dessa patienter kan behöva längre behandlingskurer än de som rekommenderas i denna riktlinje. Sårläkning kan fördröjas hos HIV-infekterade patienter, och vilken behandling som helst kan vara ineffektiv. Eftersom data om den terapeutiska effekten av de rekommenderade ceftriaxon- och azitromycinbehandlingarna hos HIV-infekterade patienter är begränsade, kan de användas hos dessa patienter om uppföljning finns tillgänglig. Vissa experter föreslår att man använder en 7-dagarskur med erytromycin hos HIV-infekterade patienter.

[ 1 ]